Выпадение пуповины

• МКБ-10
• O69.0 Роды, осложнившиеся выпадением пуповины

 Это осложнение во время родов, характеризующееся его расположением ниже текущей части плода с нарушением целостности плода мочевого пузыря. Патология не связана с субъективными клиническими симптомами и обнаруживается только во время вагинального обследования. Диагностические мероприятия включают внутреннее акушерское обследование и сонографию. Чтобы сохранить жизнь и здоровье новорожденного, обычно проводится экстренная хирургическая доставка. Консервативные методы, ручные акушерские меры и акушерский пинцет иногда используются, чтобы исправить положение петель пуповины.

 Выпадение пуповины (пролапс) - это акушерское осложнение, выражающееся в смещении петель пуповины (находясь перед плодом) во время или после выделения амниотической жидкости. Отложение отличается наличием пуповины, при которой патологическое расположение петель наблюдается еще до разрыва мочевого пузыря. Частота выпадения пуповины составляет 0,15-0,23%, а представление составляет около 0,6%. Патология может развиться у женщин любого возраста, чаще регистрируется во время родов у плода мужского пола, около 60% случаев отмечается с предлежанием головы, 25% с тазом, 15% с поперечным положением. Петли пуповины значительно увеличивают риск перинатальной смертности.

 С одной стороны, выпадение пуповины связано с его неправильной (более 60 см) длиной, с другой стороны, с отсутствием контактной полосы между нижними частями плода (конец таза или головка) и костью таза матери. Сочетание этих условий во время родов значительно увеличивает вероятность выпадения пуповины, и пролапс обычно является следующей стадией его предыдущего проявления. Ключевые факторы риска включают в себя:
 • Положение и представление. Вероятность патологии с тазовым предлежанием увеличивается в двадцать раз по сравнению с головой, на фоне предлежания стопы пролапс встречается чаще, чем ягодичная. Выпадение пуповины также способствует поперечному положению. Это связано с менее четкой контактной полосой.
 Пролапс при многоплодной беременности обусловлен провисанием брюшины и относительной атонией матки, в результате чего фиксация головы происходит позже, чем при первых родах. Это влечет за собой увеличение подвижности плода и может привести вначале к проявлению, а затем к выпадению пуповины.
 • Диспропорция плода и таза. Создает условия для препятствия вставке головы в тазовый вход, изменяет подвижность ребенка. Несоответствие размеров и, как следствие, выпадение происходит во время родов у большого плода, узкого или чрезмерно широкого таза и недоедания плода. В группе риска находятся женщины с преждевременными родами, когда у плода снижается вес.
 Открытие плода мочевого пузыря, в частности при быстром последующем расширении перфорации, провоцирует быстрый отток воды, при этом поток может захватывать пуповину. Чаще всего потеря в результате этой манипуляции происходит на фоне существующего предлежания пуповины или наличия других предрасполагающих состояний.
 Пролапс часто является результатом аномалий в области вставки головы (лобная, лицевая, передняя и задняя часть патологического асинклитизма), аномального развития и прикрепления (особенно презентации) плаценты, пороков развития матки (седло, бикорн), плода (гидроцефалия, анэнцефалия) , Вероятность выпадения пуповины увеличивается при многоплодной беременности (для второго и последующих плодов), многогранном, быстрых родах. В группу риска входят роженицы с миоматозным узлом полости матки, расположенным в низком или деформирующем положении.

 Изменение положения ребенка в утробе матери наблюдается до родов. Ближайшая к глотке часть (чаще всего голова, за исключением ягодиц или ног) опускается, вставляется в плоскость малого таза и прикрепляется небольшим сегментом к костным структурам. Затем во время родов, в процессе раскрытия шейки матки, нижняя часть мочевого пузыря плода, образуя соответствующий сегмент матки, образует отдельную камеру, заполненную «лобной» амниотической жидкостью. Граница между двумя камерами называется контактным ремнем в области, где головка соединяет кости таза.
 Ранняя фиксация головы и четкий контактный ремень предотвращают падение пуповины. У первородящих, давление в голове наблюдается за две недели до родов, и открытие внутреннего и наружного глотки происходит последовательно, что способствует низкой внутриутробной подвижности ребенка, формированию тесный контакт его нижней части с тазом. Во время последующих родов фиксация отмечается непосредственно перед процессом родов, одновременно открывается наружный и внутренний зев, что увеличивает подвижность головы, контактный пояс формируется медленнее.
 Таким образом, для нескольких пациентов на какое-то время между головой ребенка и костями таза существует своего рода щель, в которой может удлиняться пуповина. При ягодичной презентации и особенно на стопе контакт нижней части плода со стенками полового канала слабый. В случае поперечного положения нижний сегмент матки практически пуст, что приводит к падению пуповины в родовой канал до начала изгнания плода.
 Механизм развития патологии при родах с несоответствием размеров таза матери и голове и другим недугам аналогичен. Активный труд приводит к продвижению малыша после пуповины и сдавливанию его опавшего кольца. Если плод движется вдоль родового канала с головой вперед, сдавливание сосудов пуповины более выражено, чем при вставке ягодиц в таз, поэтому представление головы более опасно с точки зрения развития осложнений. перинатальной.

 Потеря не влияет на биомеханизм родов и его ход, поэтому обычно он протекает бессимптомно, что наиболее опасно при родах вне специализированного медицинского учреждения (однако даже в случае быстрой диагностики в этой ситуации часто нет времени спасти новорожденного). Иногда возникает дискомфорт, посторонний предмет во влагалище, который можно отнести к нормальным пренатальным и родовым изменениям. Очевидные симптомы обнаруживаются пациентом только тогда, когда петля висит снаружи влагалища.

 Потеря пуповины представляет серьезную угрозу здоровью и жизни нерожденного ребенка. Сжатие сосудов смещенного пуповины с движением головы или ягодиц вниз вызывает асфиксию, которая может привести к серьезному, часто необратимому повреждению головного мозга новорожденного, вызывая различные неврологические расстройства или смерти ребенка от острой гипоксии. Спазм сосудов пуповины вследствие его переохлаждения приводит к аналогичным нарушениям. Смертность детей при родах из-за выпадения пуповины достигает 16%.

 Диагноз ставится акушером-гинекологом и, как правило, не представляет особой сложности, поскольку удлиненный пуповина легко обнаруживается при пальпации. Для уточнения диагноза, ранней диагностики патологии проводится неинвазивное инструментальное исследование. Кроме того, при обследовании (внутреннее, внешнее акушерское исследование, УЗИ) определяется определенное количество параметров (представление, раскрытие глотки матки, высота стоячей части предшественника), которые определяют тактику управления работой.
 • Физическое обследование. При представлении пуповины пуповина, подвергающаяся внутреннему исследованию, определяется как подвижный эластичный пульсирующий шнур, извитый за стенкой оболочки. Пролапс диагностируется при наличии петель во влагалищной трубке или вне вульварного кольца. Отсутствие пульсации указывает на потерю пуповины и острую гипоксию плода, требующую срочной родоразрешения.
 • Ультразвуковое сканирование. По результатам акушерского УЗИ можно с высокой точностью идентифицировать аномальное положение пуповины в фазе открытия перед разрывом оболочек, что в некоторых случаях исключает представление пуповины перед активным родом и предотвращает его потерю. Ультразвук также уточняет характер представления плода.
 Для динамической оценки жизнеспособности младенца до родов мониторинг сердечного ритма проводится с помощью КТГ. Дифференциальная диагностика проводится с представлением сосудов пуповины - варианта прикрепления оболочки пуповины с локализацией пупочных сосудов в нижнем полюсе плода мочевого пузыря, над внутренним маточным зевом.

 Во время родов, осложненных выпадением пуповины, показана неотложная госпитализация с немедленным родоразрешением. Лечение должно проводиться в условиях стационара с возможностью хирургического вмешательства. Акушер выбирает тактику ведения родов, медицинские измерения проводятся с участием анестезиолога, потому что, как правило, необходимы манипуляции, требующие общей анестезии. Новорожденный должен консультироваться с неонатологом.
 При представлении пуповины используются консервативные методы. Лечение без хирургического вмешательства с падением пуповины разрешено только в случае полного раскрытия матки, хорошей работы и тазового предлежания. Пуповина может быть втянута в полость матки благодаря принятию определенных поз во время родов, что используется в акушерстве. Пациент находится на противоположной стороне от свободной петли, или ее приглашают занять колено-локтевое положение с наклоненной головой и поднятым тазом. Кроме того, роды проходят естественными путями.
 Если пролапс не может быть устранен, пациент готов к хирургическому родоразрешению. Общая активность останавливается введением бета-адренергических агонистов, приводящих колени к груди. Акушерка аккуратно поддерживает голову во время схваток, предотвращая сдавливание пуповины до тех пор, пока бригада не будет готова к операции. Петля, которая выпала из генитального промежутка, обернута нагретым стерильным подгузником, чтобы избежать охлаждения.
 Выпадение пуповины у живого плода успешно лечится хирургическими методами, хирургическое вмешательство является предпочтительным. Доставка срочная, так как фатальное сдавливание сосудов пуповины может произойти в любое время. Отсутствие пульсации в пуповине не обязательно означает смерть - с момента, когда пульсация прекращается, ребенок живет пять-семь минут, быстрое извлечение может спасти его.
 Если шейка матки достаточно открыта (8 см или более), имеется поперечное положение или представление таза, ножка поворачивается и удаляется через конец таза. Пособие показывается, когда необходимо обеспечить экстренную помощь (когда жизнь ребенка считается в минутах) и невозможность выполнить хирургическую операцию.
 Удаление ребенка с помощью акушерских щипцов осуществляется с полностью открытым горлом и сильным ударом по голове или после успешной консервативной регулировки пуповины. В современном акушерстве клещи для сложных родов встречаются крайне редко. Показания аналогичны показаниям для ручного обслуживания.
 • Хирургия. Кесарево сечение снижает перинатальную смертность на 6% из-за удушья из-за падения пуповины, а риск выживания неврологических расстройств у выживших детей уменьшается. Хирургическое родоразрешение является методом выбора для лечения этого тяжелого акушерского осложнения с неполным открытием матки, любым проявлением и расположением.
 Акушерские манипуляции, такие как колпейрис, метреза, которые ранее широко использовались во время родов для остановки потока воды плода и правильного пролапса, сегодня практически утратили свою актуальность из-за низкой эффективности, высокого риска восходящей инфекции, перинатальных осложнений. После диагностики смерти плода они прибегают к тактике ожидания и наблюдения (если труд сохраняется) или операции по уничтожению фруктов.

 Перинатальный исход зависит от комбинации многих факторов - предлежания плода, скорости открытия маточного зева, рабочей силы, но в основном от скорости диагностики и адекватного лечения патологии. Работающие женщины, которые относятся к группе риска, подвергаются ранней дородовой госпитализации со строгим постельным режимом с момента начала родов до тех пор, пока их головы не зажаты. Женщины, которым нужен разрыв плода за пределами больницы, также должны быть немедленно госпитализированы.

 Другие профилактические меры относятся в первую очередь к особенностям амниотомии (если указано). Кабельное представление ограничено операциями. Мочевой пузырь плода осторожно открывается в положении матери с поднятым тазом (в этом состоянии он должен быть до тех пор, пока голова не будет неподвижна) Расширение перфорационного отверстия производится после наливания достаточного количества воды. Не без значимости является лечение на стадии подготовки предраковых миом, а также заболеваний, повышающих риск преждевременных родов, задерживающих рост плода.

 1. Пролапс пуповины и перинатальные исходы/ Давыдова Ю.В., Мокрик А.Н. Женский врач - 2013 - №2.
 2. Патология пуповины и её роль в перинатальных осложнениях/ Коган Я.Э. Практическая медицина - 2016 - №1 (93).
 3. Акушерство: национальное руководство/ ред. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Е. 2015.

• 33% Сравни Ягодичное предлежание плода
• 28% Сравни Разрыв шейки матки
• 26% Сравни Предлежание плаценты
• 26% Сравни Родовая опухоль
• Показать все