Перихолецистит

• МКБ-10
• K82.8 Другие уточненные болезни желчного пузыря

 Воспаление серозной оболочки, которая покрывает желчный пузырь или соединительную ткань, которая отделяет переднюю поверхность органа от печени. Он проявляется в виде постоянных интенсивных болей в правом подреберье, диспепсии, при наличии гнойного процесса: гипертермии, интоксикации. Поставлен диагноз: УЗИ желчного пузыря, холецистография, панорамная рентгенография, МСКТ брюшной полости, дуоденальный звук. Для лечения используются противовоспалительные препараты, антибиотики, миотропные спазмолитики, желчегонные средства, холецинетики. При наличии показаний проводится рассечение спаек, холецистэктомия.

 Перихолецистит является вторичной патологией, которая возникает при осложненном течении воспалительных, метаболических и опухолевых заболеваний. Чаще всего он развивается у пациентов с хроническим холециститом, поэтому некоторые гастроэнтерологи интерпретируют его как сложную форму воспаления желчного пузыря. Однако наличие воспалительных спаечных или гнойных поражений внешней оболочки органа у пациентов с другой нозологией оправдывает учет перихолецистита как отдельного патологического состояния, которое требует специальных подходов в диагностике и лечении. Актуальность быстрого выявления заболевания оправдывается риском инвалидизации и летальных осложнений.

 Обычно заболевание осложняет течение другой патологии брюшной полости. Распространению воспаления на субсерозное основание и брюшину желчного пузыря способствует поздняя диагностика и неэффективная терапия основного патологического процесса - общей слабости пациента из-за нарушения интоксикации, всасывания и пищеварения в пищеварительном тракте и применение иммунодепрессантов. Основными причинами перихолецистита являются:
 • Заболевания желчного пузыря. Как правило, заболевание возникает на фоне острого или хронического холецистита, желчнокаменной болезни. Воспаление может распространяться на брюшину, окружающую орган, постепенно, с постепенным вовлечением в процесс сначала слизистой оболочки, затем мышечного слоя или острым образом после прорыва в эмпиеме мочевого пузыря.
 Местные спаечные воспалительные процессы в брюшине и волокне желчного пузыря чаще наблюдаются при проникновении в орган язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Реже появление реактивного перихолецистита вызвано раздражением серозной оболочки желудочным или кишечным содержимым во время перфорации язвенного дефекта.
 • Воспаление брюшной полости. У некоторых пациентов патология развивается в результате контактного распространения воспалительного процесса при остром аппендиците, особенно если аппендикс расположен атипично высоко. Формирование перихолецистита возможно при послеоперационном перитоните, туберкулезе и карциноматозе брюшины.

 Механизм развития холецистита зависит от причин, вызвавших его. При хроническом, реже остром холецистите отправной точкой является распространение воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки. Нарушения в микроциркуляции, инфильтрация подслизистой и мышечной мембраны лейкоцитами, макрофагами и высвобождение медиаторов воспаления способствуют поражению брюшины, окружающих органов и соединительной ткани мочевого пузыря. В результате преимуществ пластических процессов между печенью, желудком, двенадцатиперстной кишкой, кишечными петлями и капсулами желчного пузыря образуются спайки, что приводит к появлению боли, нарушению прохождения желчи и химуса.
 Когда холецистит возникает на фоне острой хирургической патологии (перитонит, аппендицит), в брюшине начинается перитонит: мелкие сосуды расширяются, кровоток замедляется, компоненты жидкости и клетки крови попадают в ткани и образуются отеки. Присоединение инфекционного компонента часто способствует переходу воспалительной реакции в гнойную стадию.
 В наиболее тяжелых случаях другие слои стенки желчного пузыря тают. Спайки преобладают у пациентов с перихолециститом из-за туберкулезного перитонита или перитонеального карциноматоза. При перфорации стенки органа воспаление брюшины брюшной полости вначале гнойное.

 Систематизация клинических форм перихолецистита основана на патоморфологических особенностях воспалительного процесса. Этот подход является оптимальным для разработки правильной терапевтической тактики, прогнозирования вероятных осложнений и исхода. Специалисты в области гастроэнтерологии и общей хирургии выделяют два варианта заболевания:
 • Пластический перихолецистит. Отличается постепенным распространением воспаления с преобладанием пролиферативных процессов. Это сопровождается образованием патологических спаек, нарушающих функции желчного пузыря, прилегающих органов. На начальных этапах он хорошо подходит для консервативной терапии.
 • Гнойный перихолецистит. Это острая хирургическая патология, которая возникает, когда в серозную мембрану вводятся инфекционные агенты. Клинические симптомы быстро нарастают. Из-за вероятного генерализации гнойного воспаления необходима срочная хирургическая санация инфекционного очага.

 Основным признаком распространения воспаления в серозной оболочке желчного пузыря является возникновение постоянных интенсивных болей в правом подреберье, которые могут иррадиировать в поясничную область, плечо, лопатку и иметь поясной характер. Периколецистит характеризуется усилением боли при разгибании тела, подъеме рук, физических нагрузках и тряске. Хотя связь между болью и едой часто ослаблена, в некоторых случаях боль становится более интенсивной после приема внутрь из-за тесноты спайки желчного пузыря. В самых сложных случаях у пациента развивается ситофобия - боязнь питания из-за возможной боли.
 Характерны диспепсические расстройства: тошнота, отсутствие аппетита, горький привкус во рту, изжога, вздутие живота, хронический запор. При сильном воспалении отмечается стойкое субфебрильное состояние. Пациенты часто становятся подозрительными, ипохондрическими. В случае гнойного перихолецистита развивается выраженный синдром интоксикации - лихорадка, озноб, головные боли и боли в мышцах, слабость, снижение работоспособности. При прогрессировании состояния наблюдается резкая пальпация боли справа в подреберье и локальное напряжение мышц брюшного пресса.
 Ассоциированные симптомы: Боль в желчном пузыре. Боль в правом подреберье. Запор. Изжога. Лейкоцитоз. Озноб. Отсутствие аппетита. Покалывание в боку. Тошнота.

 Спайки, которые образуются с помощью опасных камней, иногда приводят к сужению просвета двенадцатиперстной кишки и желчных протоков. В результате возникает кишечная непроходимость, застой желчи, клинически проявляющийся в виде синдрома механической желтухи. Заболевание может осложняться образованием билиодигестивных свищей, при которых происходит изменение характера боли. Наиболее грозным осложнением опасных камней является распространение гнойного процесса по брюшной полости с развитием разлитого перитонита и риском смерти от полиорганной недостаточности, тяжелой интоксикации.

 Диагноз может быть сложным из-за полиморфной клинической картины, сходной с проявлениями других патологий гепатобилиарной системы. Перихолецистит следует заподозрить в случае резкого изменения характера или локализации боли, у больного в анамнезе холецистит. Диагностические исследования направлены на полное обследование пищеварительного тракта. Наиболее информативными являются:
 • УЗИ желчного пузыря. Патогномоничным признаком перихолецистита является наличие гипоэхогенной области вокруг органа, представленной периферической жидкостью. Кроме того, с помощью ультразвука оцениваются положение и размер пузырька, а также визуализируется утолщение и набухание его стенок.
 • Рентген брюшной полости. При перихолецистите на панорамном рентгеновском снимке можно обнаружить деформацию нисходящего отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки, вывих пилоруса, косое положение желудка. Эти изменения указывают на развитие пластического (адгезивного) процесса.
 • МСКТ органов брюшной полости. Компьютерная томография рекомендуется при недостаточном содержании других инструментальных исследований. Способ подтверждает наличие воспалительной периваскулярной инфильтрации, возможной патологии других органов пищеварения.
 Введение контрастного вещества в желчную систему выявляет контурную деформацию, характерную для трихомоноцистита, и изменение формы желчного пузыря. При изменении положения тела подвижность органа ограничена из-за выраженных спаек.
 • Звук двенадцатиперстной кишки. С помощью зондирования можно обнаружить задержку опорожнения мочевого пузыря из-за выраженного воспалительного процесса и рубцовых изменений стенок. При бактериологическом исследовании желчи определяется наличие вторичной инфекции.
 В сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия для подтверждения перихолецистита. При общем анализе крови наблюдаются неспецифические признаки воспаления: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со смещением формулы влево. Биохимический анализ крови показывает увеличение прямого билирубина, щелочной фосфатазы и холестерина. В случае добавления механической желтухи в клинический анализ мочи уровень билирубина значительно повышается, уробилиноген отсутствует.
 Дифференциальный диагноз перихолецистита - острый аппендицит, перфорация или проникновение язвы, кишечная непроходимость, панкреатит, гепатит, опухоли поджелудочной железы, почечная колика, паранефрит, правосторонняя плевропневмония. Помимо гастроэнтеролога пациент нуждается в консультациях с хирургом, гепатологом, урологом, нефрологом, онкологом, инфекционистом и пульмонологом.
 МРТ ОБП. Отек мягких тканей вокруг желчного пузыря.

 Тактика ведения больных с воспалением периваскулярной серозной оболочки сочетает терапию основного заболевания, вызвавшего развитие патологии, с коррекцией возникающих нарушений. Выбор режима лечения определяется вариантом перихолецистита. При пластическом воспалительном процессе предпочтителен консервативный подход, в большинстве случаев специальное медикаментозное лечение соответствует стандартам ухода за пациентами с хроническим безкаменным холециститом.
 Основными препаратами являются противовоспалительные препараты, дополненные антибиотиками для выявления инфекционной природы воспаления. Желчегонное и желчегонное средство назначают с осторожностью после окончания воспалительного процесса. Для облегчения сильной боли обычно используются селективные миотропные спазмолитики.
 Фармакотерапия перихолецистита эффективно дополняется диетой № 5, организацией регулярного дробного питания, лечебной физкультурой. Физиотерапевтические методы широко используются для подавления спаечных процессов и снижения тяжести воспаления: УВЧ, инфракрасная лазерная терапия, ультразвук, пелоидная терапия, низкочастотная магнитотерапия и электротерапия (амплипульс, диадинамические токи), гальванизация и электрофорез лекарств.
 Хирургические процедуры выполняются с ярко выраженным спаечным процессом, который нарушает отток желчи или прохождение пищи через пищеварительный тракт, гнойный перихолецистит. Учитывая клиническую ситуацию, можно порекомендовать:
 Вмешательство по сохранению органов направлено на устранение кишечной непроходимости или закупорки желчных протоков, вызванных спаек мочевого пузыря. Операция часто выполняется срочно с помощью лапароскопического доступа или брюшной лапаротомии. В плановом порядке, техника используется реже из-за высокого риска повторных спаек.
 • Удаление желчного пузыря. Холецистэктомия в сочетании с антибиотикотерапией - операция выбора при гнойной опасности. Поскольку заболевание часто осложняет разрыв желчного пузыря, операция обычно проводится открытым методом. Удаление органа во время процесса адгезии может быть выполнено с помощью менее травматического мини-доступа или эндоскопически (лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия SILS).

 1. Холецистит и другие болезни желчного пузыря/ Болотовский Г.В. 2003.
 2. Хирургия печени и желчевыводящих путей/ Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. 1993.
 3. Большая медицинская энциклопедия. Актуализированное и дополненное издание бестселлера/ Елисеев А.Г., Шилов В.Н. 2015.