Параколостомическая грыжа

• МКБ-10
• K43.3 Грыжа около стомы с непроходимостью без гангрены
• K43.4 Грыжа около стомы с гангреной
• K43.5 Грыжа около стомы без непроходимости или гангрены

 Паракостомическая грыжа (PCH). Это выпячивание органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через патологически сформированные отверстия в кишечной стоме. Заболевание проявляется периодической или постоянной болью, эстетическим дефектом, трудностями при использовании колостомического мешка. Для диагностики PCG проводится физическое обследование пациента, для уточнения диагноза назначаются рентгенограмма прохождения бария и ультразвук. В большинстве случаев показана хирургическая коррекция грыжи с последующим закрытием колостомы или сетчатой аллопластикой. Небольшие бессимптомные грыжевые выпячивания подвергаются консервативному лечению.

 Параколостомические грыжи (парастомальные) являются наиболее частым осложнением после колостомической операции. Анатомическая особенность PKG состоит в том, что одна из стенок грыжевого мешка является стенкой удаленного кишечника. В зависимости от методики хирургического вмешательства патологические образования встречаются у 10-60% пациентов. Грыжи, связанные с применением колостомы, развиваются в 3 раза чаще, чем после илеостомы. Осложнение в основном встречается у людей старше 75 лет, а также у людей, страдающих от сопутствующего диабета или рака.

 Гнойно-воспалительные процессы в области параколостомии признаны основным этиологическим фактором формирования грыж. Воспаление мешает процессу заживления раны, способствует образованию спаек в области живота. Формирование грыжевого выпячивания невозможно без наличия факторов риска, которые делятся на 3 группы:
 • Предрасположенность. К конституциональным характеристикам человека относятся: недостаточность скелета передней брюшной мышцы, истощение или ожирение, синдром слабости соединительной ткани. Риск параколостомической грыжи повышен у женщин, которые рожали повторно и у которых чрезмерно растянуты мышцы живота.
 К ним относятся постоянные запоры, затрудненное мочеиспускание, приступы мучительного кашля. Эти факторы способствуют внезапному повышению внутрибрюшного давления с дальнейшим появлением органов через отверстие для параколостомы. Такая же ситуация возникает при поднятии тяжестей.
 • Особенности создания стомы. При удалении кишечника через косые мышцы живота частота осложнений превышает 20%, а при прохождении через ректальную мышцу - до 3%. Вероятность параколостомической грыжи увеличивается с образованием слишком большого отверстия в апоневрозе или с сильным прикреплением брюшины к брюшной стенке.

 Механизм развития параколостомической грыжи связан с особенностями операции по формированию кишечной стомы. Традиционные хирургические процедуры включают формирование замкнутого пространства между удаленным концом кишечника и стенками брюшной полости. Этот «карман» в форме напоминает воронку и имеет узкое отверстие, которое направлено в сторону.
 Таким образом, сальник и петли тонкой кишки не могут свободно перемещаться по левому боковому каналу живота, как это обычно. При повышении внутрибрюшного давления органы брюшной полости выходят в сформированный карман. Чаще всего грыжевые ворота образуются вблизи латерального полукруга колостомы. Грыжевой мешок постепенно увеличивается, его содержимым могут быть петли толстой кишки и тонкой кишки, большой сальник.

 По диаметру грыжевого образования они делятся на мелкие (до 10 см), крупные (до 10-20 см), гигантские (более 20 см). Относительно колостомы, выступы расположены на одной стороне выделенной кишки или имеют круглое расположение вокруг стомы. Исходя из анатомических особенностей строения грыжевого мешка, английский хирург Х.Б. Дельвин в 1983 году предложил выделить 4 типа параколостомических грыж:
 Грыжевой мешок расположен между мышцами передней брюшной стенки. Такие грыжи характеризуются асимметричным увеличением колостомы и цианозом окружающей кожи.
 Выступ проходит около стенки толстой кишки и располагается на уровне подкожной клетчатки. Мышечные слои брюшной стенки в процесс не вовлечены.
 При этом осложнении подвижные органы брюшной полости проникают через выход экскретированной кишки, но не высовываются наружу через колостому.
 Самый редкий тип параколостомической грыжи - это когда органы брюшной полости проходят непосредственно через колостому.

 По характеру течения грыжи они протекают бессимптомно или сопровождаются клиническими проявлениями. Бессимптомное течение или симптоматическое течение характерно для небольших образований, которые не нарушают прохождение фекалий через кишечник. Основным симптомом параколостомических выпячиваний большого диаметра является боль. Прежде всего, приступы боли вызывают беспокойство, когда вы меняете положение тела, наклоняетесь и, следовательно, приобретаете постоянный характер.
 Пациенты жалуются на выпячивание в области параколостомы, которое болит при надавливании или стирании с одежды. Сначала грыжа самостоятельно позиционируется в брюшной полости, исчезает в положении лежа. В будущем произвольное или ручное сокращение органа становится невозможным. Характерен постепенный рост образования. Кожа над грыжей имеет обычный цвет и температуру.
 Патогномоничное проявление параколостомической грыжи является нарушением ритма дефекации. У пациентов с колостомой регулярная периодическая дефекация устанавливается с течением времени 2-3 раза в день. По мере развития грыжевого выпячивания частота экскрементов увеличивается до 10-20 раз в сутки, выделение газа увеличивается. Частые испражнения сопровождаются длительными запорами.
 При нарушениях стула возникают трудности при использовании держателя сумки, а при больших выступах это становится практически невозможным. Такие проблемы оказывают серьезное психологическое давление на человека: пациент с параколостомической грыжей становится раздражительным, тревожным. Пациенты избегают контакта с друзьями и семьей, что еще больше усугубляет невротические реакции.
 Ассоциированные симптомы: Запор. Запор у взрослых. Раздражительность.

 При длительном существовании параколостомной грыжи наблюдается рубцовое сужение кишечного выхода, что сопровождается тяжелой обструкцией толстой кишки. Частая травма выпячивания вызывает воспаление в грыжевом мешке, которое заканчивается образованием спаек между кишечными петлями. Реже цикл кишечника падает через колостому из-за повышения внутрибрюшного давления.
 Опасным осложнением параколостомической грыжи является сокращение органов в дверце грыжи, что вызывает ишемию и некроз кишечного тракта. В результате образуется флегмона, которая постепенно распространяется по брюшной полости с развитием гнойного или фекального перитонита. Состояние классифицируется как прогностически неблагоприятное, часто заканчивающееся смертью у ослабленных пациентов.

 Для диагностики параколостомической грыжи опытный хирург должен выполнить физическое обследование пациента в горизонтальном и вертикальном положении. Врач обращает внимание на размеры и форму поводка и возможность саморегуляции. Проводится цифровое обследование ворот грыжи. Для уточнения диагноза назначаются инструментальные методы:
 • Рентгенологическое обследование. Динамическая рентгенограмма прохождения бария через кишечник выполняется для визуализации содержимого грыжевого мешка и установления анатомических взаимоотношений петель тонкой кишки. Признаки процесса склеивания могут быть обнаружены на рентгеновских снимках.
 Ультразвуковая параколостомная грыжа - это быстрый и неинвазивный метод визуализации органов в грыжевом мешке. Методика помогает выявить осложнения - наличие воспалительного процесса и экссудата, спаек между кишечными петлями.

 Можно избежать хирургического лечения с небольшими грыжами параколостомы, которые не являются клинически очевидными. Пациенты выбирают подходящую колостомную сумку и подробно объясняют особенности ее использования. Ограничение физических нагрузок, специальная диета рекомендуется для профилактики запоров. Хирург регулярно контролирует пациентов.
 Абсолютными показаниями к операции являются наличие большой или гигантской параколостомической грыжи, клинические проявления или осложнения. Хирурги определяют тактику хирургического вмешательства с учетом общего состояния пациента и тяжести основного заболевания, для которого была установлена стома:
 • Закрытие временной колостомы. Во время реконструктивных операций кишечная стома устраняется, а анатомическая целостность кишечника восстанавливается. Вмешательство обеспечивает хорошие отдаленные результаты, возвращает пациентов к полноценной жизни.
 • Реконструктивная хирургия. Часто при абдоминальной хирургии используется параколостомия грыжи с использованием сетчатого протеза, поскольку такая операция имеет минимальный риск рецидива. Реже грыжевой мешок иссекают и реконструкцию колостомы проводят без пластической операции.

 1. Хирургия: учебник для студентов высших медицинских учебных заведений/ под ред. М.П. Захараша. 2014.
 2. Результаты лечения поздних параколостомических грыж/ Т. Шакеев// Вестник хирургии Казахстана. 2010.
 3. Профилактика параколостомической грыжи/ А.Л. Гончаров, В.Н. Разбирин, Т.И. Шалаева, В.А. Чернер // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016.