Другие названия и синонимы
Peitz-Jaegers syndrome, Гамартомный полипоз.
МКБ-10 коды
Описание
Синдром Пейтца-Эгерса. Это редкий гематомный желудочно-кишечный полипоз генетического происхождения. Она проявляется в виде боли в животе различной интенсивности и локализации, вздутие живота, запоры, чечеподобная пигментация, бледность кожи и слизистых оболочек, частое головокружение и головная боль. Ультразвуковое исследование брюшной полости, желудочно-кишечная контрастная рентгенография, эндоскопия, колоноскопия и гистологический анализ образцов биопсии были диагностированы. Ингибиторы циклооксигеназы-2, производные рапамицина, могут быть использованы в терапии, но ведущими методами лечения являются лапаротомия или эндоскопическая полипэктомия, резекция клиновидной кишки.
Дополнительные факты
Полипозная болезнь Пейтца-Ягера является редким (осиротевшим) заболеванием: синдром регистрируется ежегодно у 1 пациента на 25 000-300 000 жителей. Выявляется одинаково часто у мужчин и женщин, независимо от этнических или расовых различий. Описание характерных признаков синдрома впервые было представлено в 1921 г. в работах голландского доктора Я. Пейца, а затем дополнено в трудах американского доктора Г. Ягера. Заболевание чаще всего диагностируется в возрасте от 30 до 40 лет и часто связано с опухолями желудочно-кишечного тракта, яичника, молочной железы и шейки матки. Полипы могут развиваться в любой части желудочно-кишечного тракта. Около 48% пациентов с полипозом гамартомы умирают до 57 лет.
Причины
Синдром Пейтца-Ягерса относится к категории врожденных заболеваний, связанных с хромосомными нарушениями. Развитие гематомного желудочно-кишечного полипоза вызывается делецией, сплайсингом, вставкой или другим вариантом мутации гена STK11, расположенной в коротком плече 19-й хромосомы в локусе 13.3. Поскольку очевидные изменения в области 19p13.3 определяются только у 70-80% пациентов с клиническим синдромом, специалисты в области клинической гастроэнтерологии и медицинской генетики допускают существование другого регуляторного гена, расположенного в положении 19q13.4.
Болезнь Пейтца-Ягерса передается по аутосомно-доминантному типу, однако наследственная нагрузка наблюдается у половины пациентов. В других случаях предполагается, что критическая мутация происходит в половых клетках родителей под воздействием нескольких вредных факторов (радиация, токсичные химические вещества, вирусы, эндогенные свободные радикалы). Различия в клинической картине синдрома, проявляющегося у разных пациентов, по-видимому, связаны с характеристиками экспрессии генов.
Болезнь Пейтца-Ягерса передается по аутосомно-доминантному типу, однако наследственная нагрузка наблюдается у половины пациентов. В других случаях предполагается, что критическая мутация происходит в половых клетках родителей под воздействием нескольких вредных факторов (радиация, токсичные химические вещества, вирусы, эндогенные свободные радикалы). Различия в клинической картине синдрома, проявляющегося у разных пациентов, по-видимому, связаны с характеристиками экспрессии генов.
Патогенез
Механизм развития синдрома Пейтца-Эгерса основан на недостаточности серин-треонин-протеинкиназы 11, синтез которой кодируется мутированным геном STK11. При снижении функциональной активности фермента пролиферация и рост клеток ускоряются, нарушаются межклеточные взаимодействия, ингибируется апоптоз, что приводит к образованию полипов в желудочно-кишечном тракте. Ситуация усугубляется высоким риском злокачественности, если у пациента два мутантных аллеля или потеря гетерозиготности из-за дополнительной соматической мутации.
В отличие от классических аденоматозных полипов, гамартомы у пациентов с болезнью Пейтца-Эгерса характеризуются нарушением нормального соотношения основных тканевых элементов желудочной или кишечной стенки. Гладкие мышечные волокна собственной пластинки выпадут в строму полипа и ветви, создавая ложный эффект эпителиальной инвазии. Более того, эпителиальные клетки имеют нормальную цитологическую структуру, нет признаков их активной пролиферации. В кишечных полипах, помимо энтероцитов, обнаруживаются бокаловидные клетки и клетки Панета.
В отличие от классических аденоматозных полипов, гамартомы у пациентов с болезнью Пейтца-Эгерса характеризуются нарушением нормального соотношения основных тканевых элементов желудочной или кишечной стенки. Гладкие мышечные волокна собственной пластинки выпадут в строму полипа и ветви, создавая ложный эффект эпителиальной инвазии. Более того, эпителиальные клетки имеют нормальную цитологическую структуру, нет признаков их активной пролиферации. В кишечных полипах, помимо энтероцитов, обнаруживаются бокаловидные клетки и клетки Панета.
Клиническая картина
Заболевание проявляется с рождения, у ребенка наблюдается несколько лентиго - темно-коричневых пигментных пятен размером от нескольких миллиметров до 1 При болезни Пейца-Ягерса они в основном находятся на губах и слизистой оболочке полости рта, вторым наиболее распространенным местом является промежность (на наружных половых органах и вокруг заднего прохода). Пятна на нижних конечностях иногда встречаются. У некоторых пациентов пигментация исчезает сама по себе после полового созревания.
Другим характерным признаком синдрома является боль в животе различных локаций и интенсивностей. Боль может сочетаться с хроническим запором и метеоризмом. О сложном течении синдрома Пейтца-Ягерса свидетельствуют контаминация крови в кале с иногда сильным кровотечением из желудочно-кишечного тракта. Имеются нарушения общего состояния: бледность кожи и слизистых оболочек, частые головные боли и головокружение, непереносимость физических нагрузок.
Ассоциированные симптомы: Запор. Метеоризм. Одышка.
Другим характерным признаком синдрома является боль в животе различных локаций и интенсивностей. Боль может сочетаться с хроническим запором и метеоризмом. О сложном течении синдрома Пейтца-Ягерса свидетельствуют контаминация крови в кале с иногда сильным кровотечением из желудочно-кишечного тракта. Имеются нарушения общего состояния: бледность кожи и слизистых оболочек, частые головные боли и головокружение, непереносимость физических нагрузок.
Ассоциированные симптомы: Запор. Метеоризм. Одышка.
Возможные осложнения
Из-за постоянной мацерации поверхности полипов с калом наблюдается хроническое кровотечение различной интенсивности. При небольшой кровопотере формируется анемический синдром, о чем свидетельствуют одышка, бледность, проявления сидеропении (изменение вкусовых предпочтений, ломкость волос и ногтей). В редких случаях при патологии Пейтца-Ягерса возникает обильное кровотечение, которое опасно для жизни пациента из-за быстрого развития коллоидного состояния.
Почти у 50% пациентов наблюдается инвагинация кишечного тракта, проявляющаяся очень сильной болью, которая может привести к кишечной ишемии и некрозу. Изменения в нормальной структуре тонкой кишки способствуют появлению мальабсорбционных и плохих пищеварительных синдромов, сопровождающихся значительной потерей веса. Наиболее опасным осложнением является малигнизация полипов. Распространенность злокачественных новообразований, по разным данным, колеблется от 10% до 24% от всех случаев болезни Пейтца-Эгерса.
Почти у 50% пациентов наблюдается инвагинация кишечного тракта, проявляющаяся очень сильной болью, которая может привести к кишечной ишемии и некрозу. Изменения в нормальной структуре тонкой кишки способствуют появлению мальабсорбционных и плохих пищеварительных синдромов, сопровождающихся значительной потерей веса. Наиболее опасным осложнением является малигнизация полипов. Распространенность злокачественных новообразований, по разным данным, колеблется от 10% до 24% от всех случаев болезни Пейтца-Эгерса.
Диагностика
Диагностика часто затруднена из-за низкой распространенности синдрома Пейтца-Ягерса и неспецифичности диспепсических симптомов. Заболевание можно заподозрить, если у пациента наблюдается выраженная пигментация, которая появляется уже в раннем возрасте, наличие данных о наследственном бремени. Диагностический поиск предполагает комплексное обследование пищеварительной системы. Наиболее информативными являются:
• Сонография брюшной полости. Неинвазивное ультразвуковое сканирование используется для быстрой диагностики синдрома. УЗИ органов брюшной полости позволяет обнаружить объемные образования в просвете кишечника и патологию других органов желудочно-кишечного тракта. Сонография может быть недостаточно информативной с небольшими полипами (до 5 мм).
• Контрастная рентгенография. Рентгеновские снимки после перорального введения густой бариевой суспензии необходимы для выявления полипоидных новообразований Дефекты круглого заполнения видны в аномалии Пейтца-Эгерса. Обнаружение нечетких контуров или локальных нарушений перистальтики является прогностически неблагоприятным.
• Эндоскопическое обследование. Для визуализации слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта проводят эндоскопию и колоноскопию для изучения состояния толстой кишки. Полипы Пейтца-Эгерса по внешнему виду напоминают аденомы, могут достигать нескольких сантиметров и иметь одну ногу. Иногда наблюдается гиперемия и эрозия эпителия.
• Гистологический анализ. Цитоморфологическое исследование биопсии необходимо, чтобы отличить ее от других новообразований. Заболевание характеризуется сохранением всех слоев слизистой оболочки, отсутствием клеточной атипии и патологических митозов, а также разрастанием стромы и гладкомышечных волокон. В зависимости от структуры ткани полипы являются гамартомами.
Общий анализ крови покажет признаки анемического синдрома - уменьшение количества гемоглобина и количества эритроцитов. Снижение общего уровня белка обнаруживается в биохимическом анализе крови. Копрограмма выполняется для всех пациентов, а реакция Грегерсена на скрытую кровь выполняется для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения. Согласно сертификату, проведен цитологический анализ биоптатов кожи из пигментированных участков.
Дифференциальный диагноз симптомокомплекса Пейтца-Эгерса в основном проводится для других форм полипоза (диффузный семейный, подростковый). Основными диагностическими различиями являются наличие гиперпигментации отдельных участков кожи и специфическая гистологическая структура полипов. Также нужно различать заболевание с множественным лентиго. Гастроэнтеролог, проктолог и дерматолог участвуют в обследовании пациента с признаками синдрома полипоза.
• Сонография брюшной полости. Неинвазивное ультразвуковое сканирование используется для быстрой диагностики синдрома. УЗИ органов брюшной полости позволяет обнаружить объемные образования в просвете кишечника и патологию других органов желудочно-кишечного тракта. Сонография может быть недостаточно информативной с небольшими полипами (до 5 мм).
• Контрастная рентгенография. Рентгеновские снимки после перорального введения густой бариевой суспензии необходимы для выявления полипоидных новообразований Дефекты круглого заполнения видны в аномалии Пейтца-Эгерса. Обнаружение нечетких контуров или локальных нарушений перистальтики является прогностически неблагоприятным.
• Эндоскопическое обследование. Для визуализации слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта проводят эндоскопию и колоноскопию для изучения состояния толстой кишки. Полипы Пейтца-Эгерса по внешнему виду напоминают аденомы, могут достигать нескольких сантиметров и иметь одну ногу. Иногда наблюдается гиперемия и эрозия эпителия.
• Гистологический анализ. Цитоморфологическое исследование биопсии необходимо, чтобы отличить ее от других новообразований. Заболевание характеризуется сохранением всех слоев слизистой оболочки, отсутствием клеточной атипии и патологических митозов, а также разрастанием стромы и гладкомышечных волокон. В зависимости от структуры ткани полипы являются гамартомами.
Общий анализ крови покажет признаки анемического синдрома - уменьшение количества гемоглобина и количества эритроцитов. Снижение общего уровня белка обнаруживается в биохимическом анализе крови. Копрограмма выполняется для всех пациентов, а реакция Грегерсена на скрытую кровь выполняется для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения. Согласно сертификату, проведен цитологический анализ биоптатов кожи из пигментированных участков.
Дифференциальный диагноз симптомокомплекса Пейтца-Эгерса в основном проводится для других форм полипоза (диффузный семейный, подростковый). Основными диагностическими различиями являются наличие гиперпигментации отдельных участков кожи и специфическая гистологическая структура полипов. Также нужно различать заболевание с множественным лентиго. Гастроэнтеролог, проктолог и дерматолог участвуют в обследовании пациента с признаками синдрома полипоза.
Лечение
Этиопатогенетическая терапия не предлагается. Среди препаратов используются нестероидные противовоспалительные препараты из группы коксиба, которые ингибируют циклооксигеназу типа 2 и замедляют развитие полипоза. Назначение производных рапамицина, которые дали хорошие результаты при ассоциировании рака поджелудочной железы с патологией Пейтца-Эгерса, считается потенциально эффективной терапией. Наиболее распространенным методом лечения является удаление полипов, которые образовались:
• С размерами новообразований до 15 мм. Эндоскопическая полипэктомия рекомендуется. Полипы желудка и двенадцатиперстной кишки удаляются во время эндоскопии, для удаления полипов тонкой кишки с учетом их расположения проводится интраоперационная или двойная баллонная энтероскопия.
• Для полипов размером более 15 мм. Лапаротомная хирургия с интраоперационной эндоскопической полипэктомией показана. Пациентам с множественным полипозом кишечника выполняют классическую или лапароскопическую резекцию клина тонкой или толстой кишки.
• С размерами новообразований до 15 мм. Эндоскопическая полипэктомия рекомендуется. Полипы желудка и двенадцатиперстной кишки удаляются во время эндоскопии, для удаления полипов тонкой кишки с учетом их расположения проводится интраоперационная или двойная баллонная энтероскопия.
• Для полипов размером более 15 мм. Лапаротомная хирургия с интраоперационной эндоскопической полипэктомией показана. Пациентам с множественным полипозом кишечника выполняют классическую или лапароскопическую резекцию клина тонкой или толстой кишки.
Список литературы
1. Синдром Пейтца-Егерса: обзор литературы и описание собственного клинического наблюдения/ Кайбышева В.О., Ивашкин В.Т., Баранская Е. РЖГГК - 2011 - №2.
2. Болезни поджелудочной железы, кишечника, системные заболевания с нарушением функций пищеварительного тракта/ Комаров Ф.И., Гребенев А.Л., Бурков С.Г. 1996.
3. Наследственные синдромы, ассоциированные с полипами и развитием злокачественных опухолей у детей/ Казубская , Белев Н.Ф., Козлова В.М. Онкопедиатрия - 2015 - Т.2, №4.
2. Болезни поджелудочной железы, кишечника, системные заболевания с нарушением функций пищеварительного тракта/ Комаров Ф.И., Гребенев А.Л., Бурков С.Г. 1996.
3. Наследственные синдромы, ассоциированные с полипами и развитием злокачественных опухолей у детей/ Казубская , Белев Н.Ф., Козлова В.М. Онкопедиатрия - 2015 - Т.2, №4.