Эликвис

• Апиксабан (2.5 мг)

Антикоагулянты

 B01AF02 Апиксабан.

• I82 Эмболия и тромбоз других вен
• I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
• I48 Фибрилляция и трепетание предсердий
• T84 Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой	1 табл.
активное вещество:
апиксабан	2,5 мг
вспомогательные вещества: лактоза - 50,25 мг; МКЦ - 41 мг; кроскармеллоза натрия - 4 мг; натрия лаурилсульфат - 1 мг; магния стеарат - 1,25 мг
оболочка пленочная: Opadry II желтый (гипромеллоза 15cps - 1,48 мг, лактозы моногидрат - 1,24 мг, титана диоксид - 0,8 мг, триацетин - 0,32 мг, краситель железа оксид желтый - 0,16 мг) - 4 мг

 Таблетки, 2,5 мг. Круглые, двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой желтого цвета, с гравировкой «893» на одной стороне и «2½» на другой стороне.
 Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 2,5 мг. По 10 табл. в блистере из ПВХ/ПВДХ-пленки и алюминиевой фольги.
 При упаковке на Каталент Ананьи С.р.Л., Италия. по 1, 2 или 6 бл. вместе с инструкцией по применению в картонной пачке.
 При упаковке на Пфайзер Мэнюфэкчуринг Дойчленд ГмбХ, Германия. По 1, 2 или 6 бл. вместе с инструкцией по применению в картонной пачке с контролем первого вскрытия. По 10 табл. в перфорированном блистере из ПВХ/ПВДХ-пленки и алюминиевой фольги.
 При упаковке на Каталент Ананьи С.р.Л., Италия. По 6 или 10 перфорированных бл. вместе с инструкцией по применению в картонной пачке.
 При упаковке на Пфайзер Мэнюфэкчуринг Дойчленд ГмбХ, Германия. По 2, 6 или 10 перфорированных бл. вместе с инструкцией по применению в картонной пачке с контролем первого вскрытия.

 Фармакологическое действие -.
 Антитромботическое, антикоагулянтное прямое.

 Апиксабан представляет собой мощный прямой ингибитор FXa, обратимо и селективно блокирующий активный центр фермента. Препарат предназначен для перорального применения. Для реализации антитромботической активности апиксабана не требуется наличия антитромбина III. Апиксабан ингибирует свободный и связанный FXa, а также активность протромбиназы. Апиксабан не оказывает непосредственного прямого влияния на агрегацию тромбоцитов, но опосредованно ингибирует агрегацию тромбоцитов, индуцированную тромбином. За счет ингибирования активности FXa апиксабан предотвращает образование тромбина и тромбов. В результате подавления FXa изменяются значения показателей системы свертывания крови: удлиняется ПВ, АЧТВ и происходит увеличение МНО.
 Изменения этих показателей при применении препарата в терапевтической дозе незначительны и в большой степени вариабельны. Поэтому использование их с целью оценки фармакодинамической активности апиксабана не рекомендуется. В тесте генерации тромбина апиксабан снижал эндогенный тромбиновый потенциал - показатель образования тромбина в плазме крови человека.
 Ингибирование апиксабаном активности FXa доказано с помощью хромогенного теста с использованием гепарина Rotachrom. Изменение анти-FXa-активности прямо пропорционально повышению концентрации апиксабана в плазме крови, при этом максимальные значения активности наблюдаются при достижении maxC_max апиксабана в плазме крови. Линейная зависимость между концентрацией и анти-FXa активностью апиксабана регистрируется в широком диапазоне терапевтических доз препарата. Изменения анти-FXa-активности при изменении дозы и концентрации апиксабана более выражены и менее вариабельны, чем показатели свертывания крови.
 В таблице 1 показаны предполагаемые ssC_ss и анти-FXa активность при применении апиксабана по каждому из показаний. У пациентов, получающих апиксабан после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, отношение максимального и минимального уровня анти-FXa-активности в интервале между приемом доз препарата не превышает 1,6. У пациентов, получающих апиксабан для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии при неклапанной фибрилляции предсердий, данное отношение составляет менее 1,7, а у пациентов, получающих апиксабан для лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и профилактики рецидивов ТГВ - менее 2,2.
 Таблица 1.
 Предполагаемые равновесные концентрации (нг/мл) и анти-FXa активность (IU/мл).

Дозировка	Апиксабан сmax	Апиксабан сmin	Aнти-Xa-активность апиксабана Max	Aнти-Xa-активность апиксабана Min
Медиана [5th, 95th персентиль]
Профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава
2,5 мг 2 раза в день	77 (41; 146)	51 (23; 109)	1,3 (0,67; 2,4)	0,84 (0,37; 1,8)
Профилактика инсультов и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий
2,5 мг 2 раза в день*	123 (69; 221)	79 (34; 162)	1,8 (1; 3,3)	1,2 (0,51; 2,4)
5 мг 2 раза в день	171 (91; 321)	103 (41; 230)	2,6 (1,4; 4,8)	1,5 (0,61; 3,4)
Лечение тромбоэмболии
	67 (30; 153)	32 (11; 90)	1,1 (0,47; 2,4)	0,51 (0,17; 1,4)
	132 (59; 302)	63 (22; 177)	2,1 (0,93; 4,8)	1 (0,35; 2,8)
10 мг 2 раза в день	251 (111; 572)	120 (41; 335)	4 (1,8; 9,1)	1,9 (0,65; 5,3)

 * Корректировка дозы согласно критериям снижения дозы в исследовании ARISTOTLE.
 На фоне терапии апиксабаном не требуется проведения рутинного мониторинга его антикоагуляционного эффекта, однако выполнение калиброванного количественного теста анти-FXa-активности может быть полезным в ситуациях, когда есть потребность в информации о наличии апиксабана в крови для принятия решения о продолжении терапии. В сравнении с варфарином на фоне применения апиксабана отмечается меньшее число кровотечений, включая внутричерепное кровоизлияние.

 Всасывание. Абсолютная биодоступность апиксабана достигает 50% при его применении в дозах до 10 мг.
 Апиксабан быстро всасывается из ЖКТ, maxC_max достигается в течение 3-4 ч после перорального приема. Прием пищи не оказывает влияния на значения показателей AUC или maxC_max апиксабана.
 Фармакокинетика апиксабана для доз до 10 мг имеет линейный характер. При приеме апиксабана в дозах выше 25 мг отмечается ограничение всасывания препарата, что сопровождается снижением его биодоступности.
 Показатели метаболизма апиксабана характеризуются низкой или умеренной меж- и внутрииндивидуальной вариабельностью (соответствующие значения коэффициента вариации составляют »20 и »30% соответственно).
 После перорального приема апиксабана в дозе 10 мг в виде 2 измельченных таблеток по 5 мг, разведенных в 30 мл воды, экспозиция препарата была сопоставима с таковой после перорального приема 2 целых таблеток апиксабана по 5 мг. После перорального приема апиксабана в дозе 10 мг в виде 2 измельченных таблеток по 5 мг с 30 г яблочного пюре значения maxC_max и AUC были на 21 и 16% соответственно ниже, чем после приема 2 целых таблеток по 5 мг.
 После введения через назогастральный зонд измельченной таблетки апиксабана в дозе 5 мг, разведенной в 60 мл 5% водного раствора декстрозы (5ДВ), экспозиция апиксабана была сопоставима с таковой, наблюдавшейся в других клинических исследованиях с участием здоровых добровольцев, получивших однократную дозу апиксабана 5 мг внутрь в виде таблетки.
 Распределение. Связь апиксабана с белками плазмы крови человека составляет приблизительно 87%, V_ss - приблизительно 21 л.
 Метаболизм и выведение. Приблизительно 25% принятой дозы выводится в виде метаболитов. Основной путь выведения - через кишечник. Почечная экскреция апиксабана составляет приблизительно 27% от его общего клиренса.
 Общий клиренс апиксабана составляет приблизительно 3,3 л/ T₁/2 - около 12 O-деметилирование и гидроксилирование по 3-оксопиперидиниловому остатку являются основными путями биотрансформации апиксабана. Апиксабан преимущественно метаболизируется с участием изоферментов сYP3A4/5, в меньшей степени - изоферментов сYP1A2, 2C8, 2C9, 2C19 и 2J2. Неизмененный апиксабан является основным веществом, циркулирующим в плазме крови человека, активные циркулирующие в кровотоке метаболиты отсутствуют. Кроме того, апиксабан является субстратом транспортных белков, P-gp и вCRP.
 Нарушение функции почек. Нарушение функции почек не оказывает влияние на maxC_max апиксабана. Однако отмечалось повышение концентрации апиксабана, коррелировавшее со степенью снижения функции почек, оценивавшейся по значениям сl креатинина. У лиц с нарушением функции почек легкой (Cl креатинина - от 51 до 80 мл/мин), средней (Cl креатинина - от 30 до 50 мл/мин) и тяжелой степени (Cl креатинина - от 15 до 29 мл/мин) значения AUC апиксабана в плазме крови возрастали на 16, 29 и 44% соответственно, по сравнению с лицами, имевшими нормальные значения клиренса креатинина. При этом нарушение функции почек не оказывало очевидного влияния на взаимосвязь между концентрацией апиксабана в плазме крови и его анти-FXa-активностью.
 Исследования апиксабана у пациентов с сl креатинина менее 15 мл/мин или находящихся на диализе не проводились.
 Нарушение функции печени. Исследования апиксабана при тяжелой печеночной недостаточности и активной патологии гепатобилиарной системы не проводились.
 Не было выявлено значимых изменений параметров фармакокинетики и фармакодинамики при однократном приеме апиксабана в дозе 5 мг у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени выраженности (классы A и в по классификации Чайлд-Пью соответственно) по сравнению со здоровыми добровольцами.
 Изменения анти-FXa-активности и МНО у больных с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести и здоровых добровольцев были сопоставимы.
 Применение у пациентов пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) отмечались более высокие значения концентрации препарата в плазме крови, чем у более молодых пациентов: среднее значение AUC было приблизительно на 32% выше.
 Пол. Экспозиция апиксабана у женщин была на 18% выше, чем у мужчин.
 Раса и этническое происхождение. Результаты, полученные в рамках исследований I фазы, свидетельствуют об отсутствии значимых различий фармакокинетики апиксабана между представителями европеоидной, монголоидной и негроидной рас. Результаты анализов фармакокинетики в различных популяциях, выполненных в рамках программы клинических исследований апиксабана, включавших пациентов, получавших апиксабан после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, в целом соответствуют результатам исследований I фазы.
 Масса тела. У пациентов с массой тела более 120 кг концентрация апиксабана в плазме крови была приблизительно на 30% ниже, чем у пациентов с массой тела от 65 до 85 кг; у пациентов с массой тела менее 50 кг данный показатель был приблизительно на 30% выше.
 Зависимость параметров фармакокинетики и фармакодинамики. Зависимость между параметрами фармакокинетики и фармакодинамики (в тч анти-FXa-активности, МНО, ПВ, АЧТВ) апиксабана и его концентрацией в плазме крови была изучена для широкого диапазона доз препарата (от 0,5 до 50 мг). Было показано, что зависимость между концентрацией апиксабана и активностью FXa наилучшим образом описывается с использованием линейной модели. Зависимость параметров фармакокинетики и фармакодинамики апиксабана, оценивавшаяся у пациентов, получавших апиксабан в клинических исследованиях II и III фазы, соответствовала таковой у здоровых добровольцев.

 Профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава;
 Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Имеющих один или несколько факторов риска (таких как инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе. Возраст 75 лет и старше. Артериальная гипертензия. Сахарный диабет. Сопровождающаяся симптомами хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс II и выше по классификации NYHA). Исключение составляют пациенты с тяжелым и умеренно выраженным митральным стенозом или искусственными клапанами сердца;
 Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА.

 Внутрь, независимо от приема пищи.
 В случае пропуска приема препарат следует принять как можно скорее, а в дальнейшем продолжить прием 2 раза в сутки в соответствии с исходной схемой.
 Для пациентов, которые не могут проглотить таблетку целиком, таблетку препарата Эликвис можно измельчить и развести в воде или 5% водной декстрозе (5ДВ), или яблочном соке, или смешать с яблочным пюре и дать пациенту для незамедлительного приема внутрь ( см «Фармакокинетика»). В качестве альтернативы таблетку препарата Эликвис можно измельчить и развести в 60 мл воды или 5ДВ и незамедлительно ввести полученную суспензию через назогастральный зонд ( см «Фармакокинетика»). Лекарственное вещество в измельченных таблетках препарата Эликвис сохраняет стабильность в воде, 5ДВ, яблочном соке и яблочном пюре до 4.
 Пациенты после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава: по 1 табл. 2,5 мг 2 раза в сутки (первый прием через 12-24 ч после оперативного вмешательства).
 При принятии решения о времени начала терапии врачам следует принять во внимание потенциальный положительный эффект от ранней антикоагулянтной терапии в профилактике ВТЭ наравне с риском развития постоперационного кровотечения.
 У пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, рекомендуемая длительность терапии составляет 32-38 дней, коленного сустава - 10-14 дней.
 Пациенты с фибрилляцией предсердий. По 5 мг два раза в сутки.
 У пациентов с фибрилляцией предсердий дозу препарата снижают до 2,5 мг (таблетка 2,5 мг) два раза в сутки: при наличии сочетания двух или более из следующих характеристик - возраст 80 лет и старше, масса тела 60 кг и менее или концентрация креатинина в плазме крови ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л).
 Терапию следует продолжать длительное время.
 Лечение ТГВ, ТЭЛА. По 10 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем - 5 мг 2 раза в сутки.
 Продолжительность лечения определяется индивидуально с учетом соотношения ожидаемой пользы и риска возникновения клинически значимых кровотечений. Решение о длительности терапии должно основываться на оценке наличия и обратимости факторов, предрасполагающих к рецидивированию ( предшествующее хирургическое вмешательство, травма, период иммобилизации ), а также проявлений ТГВ и/или ТЭЛА, составляя как минимум 3 мес.
 Профилактика рецидивов ТГВ, ТЭЛА. По 2,5 мг 2 раза в сутки после как минимум 6 мес лечения ТГВ или ТЭЛА апиксабаном в дозе 5 мг 2 раза в сутки или другим антикоагулянтом, как указано в таблице 2.
 Таблица 2.

	Дозировки	Максимальная суточная доза
Лечение ТГВ, ТЭЛА	10 мг два раза в сутки в течение первых 7 дней	20 мг
	Далее - 5 мг 2 раза в сутки	10 мг
Профилактика рецидивов ТГВ, ТЭЛА после 6 мес лечения ТГВ или ТЭЛА	2,5 мг два раза в сутки	5 мг

 Общую длительность терапии следует подбирать индивидуально после тщательной оценки соотношения пользы от приема препарата и риска развития кровотечения ( см «Особые указания»).
 Пациенты с нарушением функции почек. Для пациентов с нарушением функции почек легкой или средней степени применимы следующие рекомендации:
 - не требуется коррекция дозы при применении апиксабана для профилактики ТГВ у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, для лечения ТГВ, ТЭЛА и профилактики рецидивов ТГВ, ТЭЛА ( см «Фармакокинетика»);
 - при применении апиксабана у пациентов с фибрилляцией предсердий и концентрацией креатинина ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) в плазме крови, в сочетании с возрастом ≥80 лет или массой тела ≤60 кг требуется снижение дозы препарата, как описано выше. При отсутствии соответствия другим критериям для снижения дозы (возраст, масса тела) коррекция терапии не требуется ( см «Фармакокинетика»).
 Для пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (с сl креатинина 15-29 мл/мин) применимы следующие рекомендации ( см «Особые указания» и «Фармакокинетика»):
 - апиксабан следует применять с осторожностью для профилактики ТГВ у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, для лечения ТГВ, ТЭЛА и профилактики рецидивов ТГВ, ТЭЛА;
 - у пациентов с фибрилляцией предсердий следует применять дозу апиксабана 2,5 мг 2 раза в сутки. Нет данных о применении апиксабана у пациентов с сl креатинина <15 мл/мин, а также у пациентов, находящихся на диализе. В связи с этим применение препарата Эликвис у таких пациентов противопоказано ( см «Особые указания» и «Фармакокинетика»).
 Пациенты с нарушением функции печени. Препарат Эликвис противопоказан у пациентов с заболеваниями печени, сопровождающимися нарушениями в системе свертывания крови и клинически значимым риском развития кровотечений ( см «Противопоказания»). Применение препарата у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью противопоказано ( см «Противопоказания»). Следует соблюдать осторожность при применении препарата Эликвис у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (класс А или В по классификации Чайлд-Пью), при этом коррекция дозы не требуется ( см «Особые указания» и «Фармакокинетика»).
 Из клинических исследований были исключены пациенты, у которых отмечали повышение активности печеночных ферментов АЛТ/ACT в 2 раза выше ВГН или общего билирубина в полтора и более раз выше ВГН. В связи с этим следует с осторожностью применять апиксабан у пациентов этой группы ( см «Особые указания» и «Фармакокинетика»). Следует оценить функцию печени до начала терапии препаратом Эликвис.
 Пожилые пациенты. Коррекция дозы препарата у пациентов пожилого возраста не требуется (исключение составляют пациенты, указанные в п. 2 - Пациенты с фибрилляцией предсердий).
 Масса тела. Коррекция дозы в зависимости от массы тела пациента не требуется (исключение составляют пациенты, указанные в п. 2 - Пациенты с фибрилляцией предсердий).
 Пол. Коррекция дозы препарата в зависимости от пола пациента не требуется.
 Раса и этническое происхождение. Коррекция дозы препарата в зависимости от расы или этнического происхождения пациента не требуется.
 Переход с или на терапию парентеральными антикоагулянтами.
 Перевод с парентеральных антикоагулянтов на препарат Эликвис и наоборот можно проводить в момент следующего запланированного приема отменяемого препарата (при этом очередная доза отменяемого препарата не принимается).
 Переход с или на варфарин или другие антагонисты витамина К (АВК). Перевод пациентов с терапии варфарином или другими АВК на терапию препаратом Эликвис следует проводить при значении МНО у пациента ниже 2.
 При переводе пациентов с терапии препаратом Эликвис на варфарин или другие АВК следует продолжать терапию препаратом Эликвис в течение 48 ч после приема первой дозы варфарина или других АВК. Через 48 ч следует проконтролировать МНО перед приемом следующей дозы препарата Эликвис. Совместный прием варфарина (или другого АВК) и препарата Эликвис следует продолжать до достижения МНО ≥2. При достижении МНО ≥2 прием препарата Эликвис следует прекратить.
 Кардиоверсия. Пациенты с фибрилляцией предсердий, которым требуется проведение кардиоверсии, могут начать или продолжить применение препарата Эликвис. Пациентам, не проходившим лечение антикоагулянтами, перед проведением кардиоверсии необходимо назначить по крайней мере 5 доз препарата Эликвис по 5 мг 2 раза в сутки (по 2,5 мг 2 раза в сутки для пациентов, которым требуется уменьшение дозы ( см п. 2 раздела «Способ применения и дозы») для достижения адекватной антикоагуляции.
 В случае если проведение кардиоверсии требуется до назначения 5 доз препарата Эликвис, необходимо принять нагрузочную дозу в 10 мг с последующим приемом 5 мг 2 раза в сутки. Следует уменьшить нагрузочную дозу до 5 мг с последующим приемом 2,5 мг 2 раза в сутки, если пациент подходит под категорию для снижения дозы ( см п. 2 раздела «Способ применения и дозы»). Необходимо принять нагрузочную дозу по крайней мере за 2 ч до проведения кардиоверсии.
 Перед проведением кардиоверсии необходимо получить подтверждение о надлежащем приеме препарата Эликвис. При принятии решения о назначении и продолжительности лечения необходимо опираться на установленные рекомендации по применению антикоагулянтов у пациентов, которым требуется проведение кардиоверсии. При временном перерыве в лечении препаратом (случайном или преднамеренном) возрастает риск развития тромбоза. Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости избегать перерывов в лечении препаратом. При временном прекращении антикоагулянтной терапии по любым причинам она должна быть возобновлена как можно скорее.

 Влияние других препаратов на фармакокинетику апиксабана.
 Ингибиторы сYP3A4 и P-gp. Комбинация апиксабана с кетоконазолом (в дозе 400 мг, 1 раз в сутки), являющимся мощным ингибитором как изофермента сYP3A4, так и P-gp, приводила к повышению среднего значения AUC апиксабана в 2 раза и среднего значения maxC_max в 1,6 раза. Не рекомендуется применение препарата Эликвис у пациентов, получающих одновременно системное лечение мощными ингибиторами изофермента сYP3A4 и P-gp, такими как антимикотики группы азолов (например, кетоконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол) и ингибиторы протеазы ВИЧ (например, ритонавир) ( см «Особые указания»).
 Препараты, не относящиеся к мощным ингибиторам изофермента сYP3A4 и P-gp (например, дилтиазем, напроксен, кларитромицин, амиодарон, верапамил, хинидин), по-видимому, приведут к повышению концентрации апиксабана в плазме крови в меньшей степени.
 Коррекция дозы апиксабана при его комбинации с другими препаратами, не являющимися мощными ингибиторами изофермента сYP3A4 и P-gp, не требуется. Например, применение дилтиазема (умеренный ингибитор изофермента сYP3A4 и слабый ингибитор P-gp) в дозе 360 мг 1 раз в сутки, приводило к повышению средних значений AUC апиксабана в 1,4 раза и средних значений maxC_max в 1,3 раза. Напроксен (ингибитор Р-gp, но не изофермента сYP3A4) при применении в дозе 500 мг вызывал повышение средних значений AUC и с_{maxапиксабана} в 1,5 и 1,6 раза соответственно. Кларитромицин (ингибитор P-gp и мощный ингибитор изофермента сYP3A4) в дозе 500 мг 2 раза в сутки приводил к повышению средних значений AUC и maxC_max апиксабана в 1,6 и 1,3 раза, соответственно.
 Индукторы изофермента сYP3A4 и P-gp. Сочетание апиксабана с рифампицином (мощный индуктор изофермента сYP3A4 и P-gp) приводило к снижению средних значений AUC и maxC_max апиксабана приблизительно на 54 и 42% соответственно. По-видимому, сочетание апиксабана с другими мощными индукторами изофермента сYP3A4 и P-gp (в частности, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал или препараты зверобоя продырявленного) может также приводить к снижению концентрации апиксабана в плазме крови (примерно на 50%). Коррекция дозы апиксабана при его комбинировании со средствами данной группы не требуется при назначении по показаниям: профилактика тромбоэмболии после эндопротезирования суставов, профилактика инсультов и системной тромбоэмболии при неклапанной фибрилляции предсердий и профилактика рецидивов ТГВ, ТЭЛА, однако комбинировать данные средства следует с осторожностью. Во время применения для лечения ТГВ и ТЭЛА совместное применение апиксабана и мощных индукторов изофермента сYP3A4 и P-gp не рекомендуется, при этом эффективность может быть снижена ( см «Особые указания»).
 Антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов и НПВП. В связи с высоким риском возникновения кровотечения одновременное применение с любыми другими антикоагулянтами противопоказано ( см «Противопоказания»). После совместного введения эноксапарина (однократно, в дозе 40 мг) и апиксабана (однократно, в дозе 5 мг) отмечался аддитивный эффект данных ЛС на активность FXa. Признаков ФКВ или ФДВ апиксабана с АСК (в дозе 325 мг, 1 раз в сутки) у здоровых людей отмечено не было.
 Комбинирование апиксабана с клопидогрелом (в дозе 75 мг 1 раз в сутки) или сочетанием клопидогрела (75 мг) и АСК (162 мг 1 раз в сутки) или прасугреля (60 мг с последующей дозой 10 мг 1 раз в день) в I фазе клинического исследования не приводило к увеличению времени кровотечения или более выраженному угнетению агрегации тромбоцитов по сравнению с применением этих антиагрегантов в монотерапии. Повышение показателей системы свертывания крови (ПВ, MHO и АЧТВ) соответствовало эффектам апиксабана при применении в монотерапии.
 При приеме апиксабана наблюдалось соответствующее повышение показателей свертываемости крови. Не наблюдалось никаких изменений влияния напроксена на агрегацию тромбоцитов, индуцированную арахидоновой кислотой, а также не отмечено клинически значимого увеличения длительности кровотечения после совместного применения апиксабана и напроксена. Несмотря на эти данные, у отдельных пациентов может наблюдаться более выраженный фармакодинамический ответ после совместного применения апиксабана с другими антиагрегантами. Препарат Эликвис следует с осторожностью применять одновременно с НПВП (включая АСК) или ингибиторами P2Y12, эти лекарственные препараты обычно повышают риск развития кровотечения.
 Не рекомендуется одновременно применять препараты, действие которых может быть связано с развитием серьезных кровотечений, такие как тромболитические ЛС, антагонисты рецепторов к гликопротеинам IIb/IIIа, тиенопиридины (например, клопидогрел), дипиридамол, декстран и сульфинпиразон.
 Комбинирование с другими ЛС. Не было выявлено клинически значимого ФКВ или ФДВ апиксабана с атенололом или фамотидином. Комбинирование апиксабана (10 мг) с атенололом (100 мг) не приводило к развитию клинически значимых изменений параметров фармакокинетики апиксабана, однако оно сопровождалось снижением средних значений AUC и maxC_max апиксабана на 15 и 18% соответственно, по сравнению с режимом монотерапии. Назначение апиксабана (10 мг) с фамотидином (40 мг) не оказывало влияния на значения AUC или maxC_max апиксабана.
 Влияние апиксабана на фармакокинетику других ЛС.
 В исследованиях in vitro >in vitro апиксабан не ингибировал активность изоферментов сYP1A2, сYP2A6, сYP2B6, сYP2C8, сYP2C9, сYP2D6 или сYP3A4 (IC₅₀₄₅ мкмоль/л) и в то же время слабо подавлял активность изофермента сYP2C19 (IC₅₀₂₀ мкмоль/л) в концентрации, значительно превышающей maxC_max препарата в плазме крови при его клиническом применении. Апиксабан не является индуктором изоферментов сYP1A2, сYP2B6, сYP3A4/5 в концентрациях до 20 мкмоль/л. В связи с этим ожидается, что при совместном применении он не будет оказывать влияния на клиренс препаратов, метаболизирующихся этими изоферментами. Кроме того, апиксабан не ингибирует в значимой степени активность Р-gp.
 В исследованиях у здоровых добровольцев апиксабан не изменял в значимой степени фармакокинетику дигоксина, напроксена или атенолола.
 Дигоксин. При одновременном приеме апиксабана (20 мг 1 раз в сутки) и дигоксина (0,25 мг 1 раз в сутки), являющегося субстратом P-gp, показатели AUC или maxC_max дигоксина не изменялись. Таким образом, апиксабан не ингибирует транспорт субстратов Р-gp.
 Напроксен. Одновременное применение однократных доз апиксабана (10 мг) и напроксена (500 мг) не влияло на показатели AUC и maxC_max напроксена.
 Атенолол. Одновременное применение однократной дозы апиксабана (10 мг) и атенолола (100 мг) не изменяло фармакокинетику атенолола.
 Активированный уголь. Прием активированного угля уменьшает действие апиксабана ( см «Передозировка»).

 Симптомы. При передозировке возрастает риск развития кровотечений. В рамках контролируемых клинических исследований апиксабан принимался перорально здоровыми добровольцами в дозах до 50 мг/сут в течение от 3 до 7 дней (25 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней или 50 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Клинически значимые нежелательные эффекты при этом не отмечались.
 Лечение: следует рассмотреть вопрос о применении активированного угля. При введении здоровым добровольцам активированного угля через 2 и 6 ч после приема апиксабана в дозе 20 мг AUC апиксабана уменьшалась на 50 и 27% соответственно (C_max не изменялась). 1/2T₁/2 апиксабана уменьшался с 13,4 до 5,3 и 4,9 ч соответственно. Антидот неизвестен. Не ожидается, что применение гемодиализа при передозировке апиксабана будет эффективной мерой.

 Риск кровотечений. Как и при применении других антикоагулянтов, пациентов, получающих препарат Эликвис, необходимо тщательно наблюдать на предмет признаков кровотечения. При состояниях с высоким риском развития кровотечений препарат рекомендуется применять с осторожностью. Применение препарата Эликвис следует прекратить при развитии тяжелого кровотечения ( см «Побочные действия» и «Передозировка»). Хотя терапия апиксабаном не требует постоянного мониторинга его концентрации в крови, иногда может быть целесообразным проведение калиброванного количественного анализа анти-Ха-факторной активности в тех исключительных случаях, когда данные о воздействии апиксабана могут способствовать принятию клинических решений, например при передозировке и экстренном оперативном вмешательстве ( см «Фармакокинетика»).
 Взаимодействие с другими лекарственными препаратами, влияющими на гемостаз. В связи с высоким риском возникновения кровотечения одновременное применение с любыми другими антикоагулянтами противопоказано ( см «Противопоказания»). Одновременное применение препарата Эликвис с антиагрегантами повышает риск развития кровотечения ( см «Взаимодействие»). Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении препарата Эликвис с СИОЗС и СИОЗН или НПВП, включая АСК.
 После хирургического вмешательства не рекомендуется применять одновременно с препаратом Эликвис другие ингибиторы агрегации тромбоцитов ( см «Взаимодействие»).
 В клиническом исследовании у пациентов с фибрилляцией предсердий с острым коронарным синдромом (ОКС) и/или перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с запланированным периодом лечения ингибитором P2Y12 с АСК или без нее, было изучено применение пероральных антикоагулянтов (апиксабана или антагониста витамина К - АВК) в течение 6 мес. Риск больших кровотечений по критериям международного общества по тромбозу и гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis - ISTH) или клинически значимых небольших (КЗНБ) кровотечений был статистически значимо ниже при применении препарата Эликвис (24,7% в год) по сравнению с применением АВК (35,8% в год). Сопутствующее применение АСК повышало риск развития больших кровотечений по критериям ISTH или КЗНБ кровотечений с 21,0 до 40,5% в год при добавлении антикоагулянта (апиксабана или АВК) к терапии ингибитором P2Y12. В частности, добавление АСК повышало риск развития больших или КЗНБ кровотечений у пациентов, получавших апиксабан и АВК, соответственно с 16,4 до 33,1% в год и с 26,1 до 48,4% в год.
 Отмечалось статистически значимое повышение риска кровотечений при применении тройной терапии апиксабаном, АСК и клопидогрелом в клиническом исследовании у пациентов с ОКС без фибрилляции предсердий с высоким риском тромбоза и несколькими сопутствующими сердечными и несердечными заболеваниями.
 В другом клиническом исследовании с участием пациентов с фибрилляцией предсердий одновременное применение АСК приводило к повышению риска развития больших кровотечений и на фоне приема апиксабана, и на фоне приема варфарина. В этом клиническом исследовании сочетанная терапия двумя антиагрегантами применялась редко.
 Применение тромболитических средств для лечения острого ишемического инсульта. Опыт применения тромболитических средств для лечения острого ишемического инсульта у пациентов, получающих апиксабан, весьма ограничен.
 Пациенты с искусственными клапанами сердца. Безопасность и эффективность препарата у пациентов с искусственными клапанами сердца с фибрилляцией предсердий и без нее не изучалась. Применение препарата Эликвис у этой группы пациентов не рекомендуется.
 Хирургические и инвазивные процедуры. Применение препарата Эликвис следует прекратить не менее чем за 48 ч до плановой операции или инвазивной процедуры со средним или высоким риском развития кровотечения. Сюда относятся вмешательства, при которых вероятность клинически значимого кровотечения не исключена или для которых риск развития кровотечения неприемлем.
 Применение препарата Эликвис следует прекратить не менее чем за 24 ч до плановой операции или инвазивной процедуры с низким риском кровотечения. Сюда относятся вмешательства, при которых ожидается минимальное, некритическое по локализации или легко контролируемое кровотечение.
 Если операцию или инвазивную процедуру нельзя откладывать, их нужно проводить с надлежащей осторожностью, учитывая повышенный риск развития кровотечения. Следует соотнести риск развития кровотечения и необходимость экстренного вмешательства. При неклапанной фибрилляции предсердий обычно не требуется применение «терапии моста» в течение 24-48 ч после отмены апиксабана перед хирургическими вмешательствами.
 После инвазивной процедуры или хирургического вмешательства применение препарата Эликвис следует возобновить как можно скорее при условии, что это допускает клиническая ситуация и установился достаточный гемостаз (информация о кардиоверсии приведена в разделе «Способ применения и дозы»).
 У пациентов с фибрилляцией предсердий нет необходимости прекращать терапию препаратом Эликвис перед катетерной аблацией.
 Временное прекращение терапии. Прекращение применения антикоагулянтов, включая препарат Эликвис, по причине активного кровотечения, плановой операции или инвазивной процедуры увеличивает для пациента риск развития тромбоза. Перерывов в лечении следует избегать, и если по какой-либо причине требуется временное прекращение антикоагулянтной терапии препаратом Эликвис, ее следует возобновить как можно скорее.
 Лечение ТГВ и ТЭЛА. Не рекомендуется заменять терапию нефракционированным гепарином на препарат Эликвис в период инициации терапии пациентов с ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой, возможным проведением тромболизиса или тромбэктомии легочной артерии, безопасность и эффективность апиксабана в данных клинических ситуациях не установлены.
 Пациенты с онкологическими заболеваниями. Эффективность и безопасность апиксабана при лечении ТГВ, лечении ТЭЛА и профилактике рецидивирующих ТГВ и ТЭЛА у пациентов с активно прогрессирующим злокачественным новообразованием не установлены.
 Пациенты с почечной недостаточностью. Ограниченные клинические данные показывают, что у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (Cl креатинина 15-29 мл/мин) увеличиваются концентрации апиксабана в плазме, что может повышать риск развития кровотечения. Для лечения ТГВ, ТЭЛА и профилактики рецидивирующих ТГВ и ТЭЛА апиксабан у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (Cl креатинина 15-29 мл/мин) ( см «Способ применения и дозы» и «Фармакокинетика») следует применять с осторожностью. Для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с нарушением функции почек, пациентов с тяжелым нарушением функции почек (Cl креатинина 15-29 мл/мин) и пациентов с уровнем сывороточного креатинина ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) в сочетании с возрастом ≥80 лет или массой тела ≤60 кг доза апиксабана должна быть снижена до 2,5 мг 2 раза в сутки ( см «Способ применения и дозы»). В связи с отсутствием опыта клинического применения апиксабана у пациентов с сl креатинина <15 мл/мин или находящихся на диализе прием апиксабана в этой группе пациентов не рекомендуется ( см «Способ применения и дозы» и «Фармакокинетика»).
 Пожилые пациенты. С возрастом риск кровотечения может повышаться ( см «Фармакокинетика»). Также одновременное применение препарата Эликвис и АСК у пожилых пациентов требует осторожности ввиду потенциально более высокого риска развития кровотечения.
 Масса тела. При малой массе тела (<60 кг) риск развития кровотечения может повышаться ( см «Фармакокинетика»).
 Пациенты с печеночной недостаточностью. Препарат Эликвис противопоказан пациентам с заболеванием печени, связанным с коагулопатией и клинически значимым риском развития кровотечения ( см «Противопоказания»). Препарат не рекомендуется принимать пациентам с тяжелым нарушением функции печени ( см «Фармакокинетика»).
 Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции печени легкой и средней степени тяжести (класс А или В по классификации Чайлд-Пью) ( см «Способ применения и дозы» и «Фармакокинетика»).
 Пациенты с повышенными уровнями печеночных ферментов АЛТ/АСТ >2×ВГН или общего билирубина ≥1,5×ВГН были исключены из клинических исследований. Поэтому в данной популяции препарат Эликвис следует применять с осторожностью ( см «Фармакокинетика»).
 Перед началом применения препарата Эликвис необходимо проверить биохимические показатели функции печени.
 Взаимодействие с ингибиторами цитохрома Р450 и P-gp. Не рекомендуется применение препарата Эликвис у пациентов, получающих одновременно системное лечение мощными ингибиторами изофермента сYP3A4 и Р-gp, такими как антимикотики группы азолов (например, кетоконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол) и ингибиторы протеазы ВИЧ (например, ритонавир). Эти препараты могут повысить экспозицию апиксабана в 2 раза или выше ( см «Взаимодействие») в присутствии дополнительных факторов, которые также увеличивают экспозицию апиксабана (например, тяжелое нарушение функции почек).
 Взаимодействие с индукторами изофермента сYP3A4 и P-gp. Одновременное применение препарата Эликвис с мощными индукторами изофермента сYP3A4 и P-gp (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и препараты зверобоя продырявленного) может также приводить к снижению концентрации апиксабана в плазме крови (примерно на 50%). В клиническом исследовании с участием пациентов с фибрилляцией предсердий отмечали снижение эффективности и повышенный риск развития кровотечений при одновременном применении апиксабана и мощных индукторов изофермента сYP3A4 и P-gp по сравнению с применением апиксабана в монотерапии.
 Следующие рекомендации применимы к пациентам, получающим системную терапию мощными ингибиторами изофермента сYP3A4 и P-gp ( см «Взаимодействие»):
 - с целью профилактики ВТЭ у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, профилактики инсульта и системной тромбоэмболии при неклапанной фибрилляции предсердий, а также для профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА апиксабан следует применять с осторожностью;
 - для лечения ТГВ и ТЭЛА апиксабан не следует применять, эффективность может быть снижена.
 Оперативные вмешательства, связанные с переломом шейки бедра. Эффективность и безопасность апиксабана в клинических исследованиях у пациентов после оперативного вмешательства по поводу перелома шейки бедра не оценивались. Поэтому он не рекомендуется для данных пациентов.
 Лабораторные параметры. Влияние механизма действия апиксабана на показатели свертываемости крови (например, ПВ, MHO и АЧТВ) соответствовало ожидаемому. Наблюдавшиеся изменения этих показателей свертываемости крови при предполагаемой терапевтической дозе были невелики и имели существенную вариабельность ( см «Фармакокинетика»).
 Информация о вспомогательных веществах. Препарат Эликвис содержит лактозу. Пациенты с редкими наследственными нарушениями, такими как непереносимость галактозы, лактазная недостаточность Лаппа или глюкозо-галактозная мальабсорбция, не должны принимать препарат Эликвис.
 Выполнение спинальной, эпидуральной анестезии или пункций у пациентов, получающих препарат Эликвис. При выполнении спинальной или эпидуральной анестезии либо диагностической пункции данных областей у пациентов, получающих антитромботические средства с целью профилактики тромбоэмболии, имеется риск развития эпидуральных или спинальных гематом, которые, в свою очередь, могут являться причиной стойких или необратимых параличей. Данный риск может еще более возрастать при использовании установленного эпидурального катетера в послеоперационном периоде или параллельном применении других ЛС, влияющих на гемостаз. Установленные эпидуральные или субарахноидальные катетеры должны быть удалены как минимум за 5 ч до введения первой дозы препарата Эликвис. Риск также может возрастать при травматичных или повторных эпидуральных или спинальных пункциях. Пациентов необходимо часто проверять на предмет проявлений и симптомов неврологического дефицита (например, онемение или слабость в ногах, дисфункция кишечника или мочевого пузыря). При обнаружении неврологического отклонения от нормы необходимо проведение срочной диагностики и лечения.
 До нейроаксиального вмешательства врачу следует проанализировать соотношение потенциальной пользы и риска для пациентов, которые получают антикоагулянтную терапию или будут получать ее для профилактики тромбоза. Клинический опыт применения апиксабана у пациентов с установленным интратекальным или эпидуральным катетером отсутствует. В случае необходимости данной ситуации, основываясь на фармакокинетических особенностях апиксабана, следует соблюдать интервал в 20-30 ч ( 2T₁/2) между последней принятой дозой апиксабана и удалением катетера, таким образом, как минимум 1 доза апиксабана должна быть пропущена до удаления катетера. Следующую дозу апиксабана можно применять не ранее чем через 5 ч после извлечения катетера. Как и в случае со всеми новыми антикоагулянтными лекарственными препаратами, опыт применения апиксабана при нейроаксиальной блокаде ограничен, и поэтому в такой ситуации следует соблюдать исключительную осторожность.
 Пациенты с антифосфолипидным синдромом (АФС). Прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК), включая препарат Эликвис, не рекомендуются для применения у пациентов с диагностированным АФС и тромбозами в анамнезе, особенно при наличии всех трех положительных тестов (на выявление волчаночного антикоагулянта, антител против кардиолипина и антител против бета-2-гликопротеина I). У этих пациентов применение ППОАК может приводить к повышению частоты рецидивов тромботических явлений по сравнению с АВК. Эффективность и безопасность препарата Эликвис у пациентов с АФС не установлены.
 Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами. Препарат Эликвис не влияет или влияет несущественно на способность к управлению транспортными средствами и работе с механизмами.

 По рецепту.

 При температуре не выше 30 °C.
 Хранить в недоступном для детей месте.

 3 года.
 Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.