Сфинктеротомия

 Сфинктеротомия. Хирургическое рассечение внутреннего сфинктера заднего прохода. Он может быть открытым (с рассечением слизистой оболочки анального канала) или закрытым (с доступом через борозду сфинктера без повреждения слизистой оболочки). Целью сфинктеротомии является устранение порочного круга, возникающего при патологиях анальной области и вследствие постоянного повышения тонуса внутреннего сфинктера. Как правило, сфинктеротомия не является самостоятельным хирургическим вмешательством, а используется в качестве дополнения к другим операциям, выполняемым при заболеваниях этого места. Чаще всего сфинктеротомия выполняется на заключительном этапе операций по поводу анальной трещины. Это может также использоваться в вмешательствах парапроктита. Основным осложнением является недержание кала и газов.

 Сфинктеротомия - это хирургическая методика, используемая для устранения спазма внутреннего сфинктера, который возникает при хронических заболеваниях анальной области, усугубляет имеющиеся нарушения и способствует сохранению патологии. История этого хирургического вмешательства насчитывает более 150 лет. Первоначально сфинктеротомия выполнялась в экстренном порядке при повреждениях прямой кишки или злокачественных процессах этой анатомической зоны (при необходимости, для расширения ануса с целью удаления опухоли). В 50-х годах 20-го века были проведены исследования, доказывающие, что дозированная частичная сфинктеротомия может значительно улучшить показатели излечения при операциях по поводу хронических анальных трещин.
 Впоследствии вопрос об актуальности и необходимости использования плановой сфинктеротомии при хронических патологиях анальной области долгое время оставался спорным. Сторонники методики указали на возможность создания оптимальных условий для лечения анальных трещин и свищей при парапроктите. Противники сфинктеротомии отказались от этого вмешательства из-за риска развития долгосрочного анального недержания. Между тем, неудовлетворительные результаты хирургического лечения этих патологий требовали поиска методов, которые устраняли бы спазм внутреннего сфинктера.
 В то же время результаты расхождения (вынужденного удлинения) заднего прохода, как альтернативы сфинктеротомии, оказались неподходящими даже для специалистов в области проктологии из-за короткой длительности эффекта, частых рецидивов, высокого риска недержания мочи (около 30% пациентов) и возможность случайного повреждения наружного сфинктера. Результатом этой неудовлетворенности стали новые варианты вмешательства, которые позволили сократить количество осложнений до минимума. В настоящее время сфинктеротомия в Москве и в регионах является рутинной операцией, широко используемой при анальных трещинах и парапроцитах.

После сфинктеротомии.

 В зависимости от характера и тяжести заболевания послеоперационное лечение проводится амбулаторно или в стационаре. Продолжительность госпитализации после сфинктеротомии также определяется характеристиками заболевания, но в большинстве случаев она не превышает 4-5 дней. Выписать антибактериальные и обезболивающие препараты. Пациентам, перенесшим сфинктеротомию, рекомендуется принимать лекарства, чтобы смягчить их кал и использовать продукты с большим количеством клетчатки. Используйте сидячие ванны с антисептиками. Регулярно проводите клинические обследования для профилактики, выявления и лечения осложнений сфинктеротомии.
 Возможными интраоперационными осложнениями сфинктеротомии являются повреждение наружного сфинктера, слизистой оболочки прямой кишки и геморроидального сплетения. При тщательном изучении индивидуальных характеристик внутреннего сфинктера в предоперационном периоде, выборе идеального метода сфинктеротомии и соблюдении методики вмешательства риск интраоперационных осложнений является низким. В ближайшем послеоперационном периоде возможны кровотечение, развитие инфекции, задержка мочи (чаще у пожилых пациентов) и заживление вялых ран. Временное недержание кала и газа может быть отмечено. В отдаленный период после сфинктеротомии в некоторых случаях наблюдается рецидив трещин, постоянное недержание стула и газов. Общая частота всех перечисленных осложнений сфинктеротомии колеблется от 5 до 15%.

 Анальный сфинктер, обеспечивающий задержку стула и газа, состоит из двух частей - внешней и внутренней. Полосатые волокна наружной сфинктерной мышцы сознательно контролируются. Гладкомышечные волокна внутреннего сфинктера не подлежат такому контролю, его состояние определяется рефлекторными реакциями. Боль и воспаление при хронической анальной трещине или парапроктите вызывают повышение тонуса внутреннего сфинктера. Постоянное сокращение спазма, в свою очередь, усиливает боль, ухудшает кровоснабжение и препятствует прохождению каловой массы с течением времени. Это создает порочный круг, который не прерывается из-за боли и воспаления в послеоперационном периоде даже после удаления фистулы или анальной трещины, что способствует рецидиву патологии. Решением этой проблемы является одноразовое рассечение внутреннего сфинктера при сохранении внешней целостности.
 Первым вариантом плановой дозированной сфинктеротомии анальных трещин был метод Эйзенхаммера, который в 1951 году доказал, что мышечные волокна в нижней части перелома являются частью внутреннего сфинктера, а не внешнего сфинктера, и продемонстрировал, что пересечение этих волокон приводит к устранение патологии даже без удаления перелома. Однако наблюдение пациентов, подвергшихся такой сфинктеротомии, показало неудовлетворительный результат отдаленных результатов лечения. При рассечении мышечных волокон в нижней части трещины, обычно расположенной в задней зоне спаек, отмечались частые деформации заднего прохода замочной скважины, которые вызывали инфильтрацию каловых масс через дефект, образовавшийся в месте разреза мышечных волокон. Попытки сфинктеротомии в области передней спайки также не принесли желаемых результатов.
 В 1959 году Эйзенхаммер изменил свою технику, предложив пересечь внутренний сфинктер не на дне перелома, а сбоку от него. Методика оказалась более эффективной и получила название открытой боковой сфинктеротомии. Поскольку глубину диссекции сфинктера через слизистую оболочку было трудно дозировать из-за разной толщины этой мышцы у разных пациентов, через несколько лет появилась другая модификация метода - закрытая (подкожная) боковая сфинктеротомия, разработанная Notaras. Впоследствии, в частности, была улучшена методика - разрез был сделан в направлении слизистой оболочки заднего прохода, а не от нее, как предполагает Нотарас (некоторые проктологи называют эту технику «операцией парков»). В настоящее время латеральная закрытая сфинктеротомия широко распространена и считается наиболее эффективным способом устранения спазма анального сфинктера, обеспечивая минимальное количество осложнений. В некоторых случаях допускается использование открытой боковой сфинктеротомии. Передняя и задняя диссекция внутреннего сфинктера сегодня не используется.

 Основным показанием для сфинктеротомии является хроническая анальная трещина, которая не подвержена консервативной терапии и сопровождается выраженным спазмом внутреннего сфинктера, подтвержденным функциональными методами. Сфинктеротомия обычно выполняется в сочетании с вмешательствами, направленными на удаление анальной трещины (формальное иссечение, удаление бугорка и / или увеличенного анального сосочка, расположенного по краям трещины). Кроме того, в некоторых случаях сфинктеротомия используется при хроническом парапроците (иссечение или рассечение свища). При других патологиях заднего прохода сфинктеротомия традиционно не проводится.

 План обследования прямой кишки перед сфинктеротомией устанавливается с учетом существующей патологии и включает в себя обследование заднего прохода, исследование пальца, аноскопию и другие методики. Оценка внутреннего сфинктера проводится на основании данных теста пальца и анальной манометрии. Чтобы уточнить индивидуальные особенности внутреннего сфинктера, рекомендуется выполнить трансанальное ультразвуковое исследование. Общее обследование перед сфинктеротомией проводится в соответствии со стандартами подготовки плановых вмешательств и включает биохимические анализы крови, анализы крови и мочи в целом, коагулограмму, анализы на инфекции, передаваемые через кровь (ВИЧ, гепатит, сифилис), ЭКГ и рентген. При наличии соматической патологии в плане подготовки сфинктеротомии, проконсультируйтесь с терапевтом, прежде чем приступить к операции под общим наркозом пациента, и осмотрите анестезиолога.
 За несколько дней до сфинктеротомии пациентам назначают специальную диету, способствующую нормализации работы желудочно-кишечного тракта. Перед сфинктеротомией дважды проводят очистительную клизму (в качестве альтернативы можно использовать специальные водорастворимые слабительные). Один внутривенный антибиотик вводится в профилактических целях. Выполняют бритье области промежности. В зависимости от характера патологии сфинктеротомия выполняется под пудендо / перианальной блокадой, спинальной анестезией или общей анестезией. При использовании общей анестезии пациентам рекомендуется воздерживаться от приема жидкости и пищи в течение 8 часов.

 Положение пациента находится сзади, ноги согнуты и разведены, или в животе, ягодицы разведены липкой лентой. Перед сфинктеротомией в анус вводится двойное крыло, размещающее его лоскуты на передней и задней поверхностях для визуализации и изучения существующей патологии. Затем имплантируют зеркало так, чтобы клапаны находились в зоне боковых поверхностей анального канала и создавались до образования отверстия диаметром 4 d; Это позволяет прощупать нижнюю границу внутреннего сфинктера и четко определить местоположение сфинктеротомии. В межфинктериальной канавке скальпель просверливается через 3 или 9 часов и вводится приблизительно на глубину 2 dd;
 Затем скальпель поворачивается режущей поверхностью к анальному каналу, и мышечные волокна разрезаются, контролируя процесс с помощью пальца, вставленного в задний проход. Целью закрытой сфинктеротомии является рассечение сфинктера без нарушения целостности слизистой оболочки прямой кишки. После рассечения мышцы врач ощущает пальцем исчезновение напряжения, которое ранее создавалось из-за нижней границы внутреннего сфинктера. Проктолог удаляет скальпель, избегая повреждения слизистой оболочки, а затем одним пальцем разрывает оставшиеся мышечные волокна, одновременно обеспечивая гемостаз, оказывая давление на область разреза. На заключительной стадии сфинктеротомии в прямую кишку вводят тонкий катетер и тампон, встроенный в водорастворимую мазь.
 Положение больного на спине. Зеркала створки размещены на передней и задней поверхностях анального канала. На начальной стадии сфинктеротомии на боковой поверхности заднего прохода в течение 3 или 9 часов делают 3-см радиальный разрез через дистальную часть слизистой оболочки прямой кишки и кожу заднего прохода. Щипцы захватывают нижнюю часть внутреннего сфинктера, вводят ножницы в разрез и отделяют его мышечные волокна сначала от слизистой оболочки, затем от наружных волокон сфинктера. После отделения выполняют сфинктеротомию путем рассечения нижнего края между двумя зажимами и зубчатой линии ножницами. Не нужно сшивать кожные и слизистые раны. На заключительной стадии сфинктеротомии, как и в предыдущем случае, вводят катетер и турунду мазь.