Смешанное заикание

• МКБ-10
• F98.5 Заикание [запинание]

 Смешанное заикание. Расстройство плавности речи, обусловленное наличием тонических и клонических судорог артикуляционных мышц, развивающееся на фоне остаточных явлений поражения ЦНС и сопровождающееся невротическими наслоениями. Вначале протекает как органическое заикание, позже из-за присоединения невротических расстройств приобретает черты логоневроза. Смешанное заикание диагностируется по данным неврологического, логопедического и психологического обследований. Лечение включает седативную, нейротропную, сосудистую, дегидратационную терапию, логопедические занятия, психологическую коррекцию и психотерапию.

 Смешанное заикание представляет собой сочетание невротического (функционального) и неврозоподобного (органического) заикания. Такое заикание содержит и органический, и психологический аспект речевых расстройств. Смешанное заикание формируется, когда на фоне длительно текущей неврозоподобной формы заикания постепенно развиваются невротические нарушения. Последние чаще всего связаны именно с существующими нарушениями речи и их следствием - логофобией, страхом говорить. В связи с эти смешанное заикание некоторыми авторами обозначается как «неврозоподобное заикание с невротическими наслоениями». Полиморфность этиологии и патогенетических механизмов формирования смешанной формы заикания делают ее предметом совместного ведения специалистов в области педиатрии, неврологии, логопедии, психологии и психиатрии.

 В своей основе смешанное заикание имеет органический субстрат, структурные изменения ЦНС, как правило, представляющие собой резидуальные (остаточные) явления перинатально перенесенных неблагоприятных воздействий. К последним относят: внутриутробные инфекции (цитомегалию, герпес, сифилис и тд ) и интоксикации (при курении, наркомании или алкоголизме у беременной, воздействии на ее организм вредных факторов внешней среды), гипоксию плода (вследствие токсикоза беременной или фетоплацентарной недостаточности), родовые травмы новорожденных, асфиксию новорожденных, недоношенность.
 Второй группой причин, обуславливающих формирование смешанной формы заикания, являются психогенные факторы. Чаще это хронические стрессовые ситуации, связанные с неблагоприятным психологическим климатом в семье, повышенной требовательностью к ребенку, информационной перегруженностью. Возможно влияние острой психотравмы, в роли которой у детей чаще всего выступает испуг. Следует понимать, что существование органического заикания само по себе является для ребенка источником постоянного стресса. Однако на фоне благоприятного психологического климата его негативное влияние на психику ребенка будет выражено в наименьшей степени.
 Органические факторы индуцируют развитие неврозоподобного заикания, которое манифестирует в период становления речи ребенка. Психогенные триггеры приводят к появлению признаков невротического заикания (логоневроза) на фоне уже существующего нарушения речи. Обычно клинически это проявляется после 10-летнего возраста. Функционально-морфологической основой, обуславливающей смешанное заикание, являются тонические, клонические и клонико-тонические судороги артикуляционных мышц. В начале преобладает клонический вариант судорог, приводящий к повтору начальных звуков или слогов в слове (с-с-собака, мо-мо-молоко). Затем нарастает число тонических судорог, проявляющихся паузами в словах (с. . тул, кар. . тошка).

 Смешанное заикание, как и неврозоподобное, дебютирует после 3-х лет, в период формирования речевых навыков. Первоначально его проявления аналогичны симптомам органического заикания. Речь ускорена (тахилалия), но при этом монотонна и приглушена, сопровождается однообразной жестикуляцией. Звукопроизношение характеризуется дислалией, возможна дизартрия. Заиканию сопутствуют расстройства дыхания - оно более поверхностное и дискоординированное, происходит со слабым участием диафрагмы.
 Нарушен фонематический слух, позволяющий различать звуки родного языка. Речевая активность повышена, фиксация на речевом дефекте и логофобия не наблюдаются. В этот период заикание имеет постоянное течение с временными ухудшениями при переутомлении, соматических заболеваниях.
 Смешанное заикание протекает на фоне задержки психомоторного развития. Отмечается неуклюжесть, скованность и стереотипность движений, некоторая медлительность, неловкость, недостаточность мелкой моторики. Возможны астенический синдром, энурез, нарушения сна, непроизвольные мышечные сокращения (тики), выраженные преимущественно в лицевой мускулатуре. Если в норме становление речи заканчивается примерно к 7-летнему возрасту, то у ребенка, имеющего смешанное заикание, с возрастом происходит усугубление речевой дисфункции и нарастание дезорганизации речи. Со временем, когда ребенок начинает обучение в школе, обнаруживается дислексия (нарушение способности к чтению) и дисграфия (ошибки при написании слов).
 С возрастом к ребенку приходит осознание собственного речевого дефекта. Он начинает «маскировать» свое заикание, избегая произношения трудных слов и употребляя различные речевые приемы (например, растягивание речи). Снижается речевая активность. Формируется смешанное заикание. Ребенок стесняется говорить при посторонних людях, отказывается выступать перед аудиторией. Заикание приобретает черты невротического: усиливается при волнении, в незнакомой обстановке. Речевой дефект мешает ребенку донести свое мнение и ощущения до окружающих, является препятствием в общении. На этом фоне возникают невротические наслоения: тревожность, различные страхи (в первую очередь - логофобия), мнительность.
 Ассоциированные симптомы: Диспросодия. Судороги. Судороги в ногах. Эмболофразия.

 Диагностировать смешанное заикание позволяют: наличие соответствующего дефекта речи и невротических расстройств, анамнестические данные про перинатальную патологию и задержку психомоторного развития. Диагностика проводится коллегиально логопедом, неврологом и детским психологом. С целью исключения ЛОР-патологии назначается консультация отоларинголога. Исследование устной речи определяет тахилалию, отсутствие общей плавности речи и снижение ее интонационной выразительности, наличие запинок, растягивания звуков и повторов, сопутствующие речи движения (тики, жестикулирование). Диагностика слухоречевой памяти выявляет ее снижение и наличие ошибок фонематического восприятия. У школьников дополнительно проводится диагностика письменной речи.
 Объективный неврологический осмотр обязательно дополняется инструментальными исследованиями: ЭЭГ, РЭГ, Эхо-ЭГ. Нередко эхоэнцефалография диагностирует субкомпенсированную гидроцефалию, а ЭЭГ - повышенную судорожную готовность. По показаниям, для исключения внутримозговой опухоли, церебральной кисты, окклюзионной гидроцефалии, проводится МРТ головного мозга. Поскольку смешанное заикание имеет психологические аспекты, пациентам рекомендована консультация психолога с проведением комплексного обследования, включающего нейропсихологическое исследование, психологическое тестирование и диагностику личностных особенностей.

 Смешанное заикание требует проведения комплексной терапии на фоне охранительного режима в доброжелательной психологической обстановке с исключением стрессовых воздействий. Рекомендовано строгое соблюдение режима дня (детям - обязательно с дневным сном), спортивные игры, прогулки, закаливание, ЛФК. Лечение состоит из трех компонентов: устранения неврологических нарушений органического генеза и улучшения церебрального метаболизма, логопедической коррекции и психологической (психотерапевтической) помощи.
 Фармакотерапия может включать седативные средства (мебикар, магния лактат+В6, экстракт валерианы, экстракт мяты лимонной и мяты перечной, тиоридазин, фенибут, дикалия клоразепат), витамины гр. В и фолиевую к-ту, сосудистые препараты (винпоцетин), ноотропы (глицин, гопантеновая кислота, гинкго-билоба, пирацетам). При гидроцефалии показана дегидратационная терапия ацетазоламидом. Коррекция нарушений речи осуществляется путем регулярных занятий с логопедом. В комбинированное лечение могут включаться рефлексотерапевтические методы и физиотерапия (электросон, массаж воротниковой зоны, электрофорез).
 Важную роль играет психотерапевтическая помощь. Она направлена на предотвращение патологического формирования личности, решение уже существующих психологических проблем. Детям рекомендованы занятия с психологом, психотерапия, нейропсихологическая коррекция, арт-терапия. Обязательным моментом является психологическое консультирование родителей. У детей постарше применяются групповые психологические тренинги, обучение методам релаксации и самоконтролю речи. В сложных случаях возможно применение гипноза и суггестивной терапии.

• Тяжелые осложнения психофармакотерапии у взрослых