Врожденная хлоридная диарея

 Врожденная хлоридная диарея. Это наследственное заболевание, возникающее при нарушении всасывания хлоридов в кишечнике. Болезнь связана с мутацией гена SLC26A3, которая наследуется по аутосомно-рецессивному механизму. В пренатальном периоде симптомы включают многоводие, расширение петель кишечника плода, преждевременные роды. После рождения ребенка наблюдается профузная диарея, признаки обезвоживания, задержка физического развития. Для диагностики используют биохимические исследования крови, кала и мочи, генетическое тестирование, УЗИ органов брюшной полости. Лечение проводится пожизненно с помощью солевых растворов, которые корректируют электролитные нарушения.

 Врожденная хлоридная диарея (ВХД) была впервые описана в 1945 г., генетические механизмы ее возникновения установлены в 1971 г. Заболевание встречается крайне редко, на сегодня в медицинской литературе есть сведения о нескольких сотнях случаев. Чаще всего ВХД диагностируется у детей в странах Персидского залива (1:5000), Финляндии (1:30 000), Польше (1:200 000). Мальчики и девочки болеют одинаково часто. Состояние сопровождается тяжелыми метаболическими нарушениями и не имеет специфической терапии, поэтому представляет сложную проблему для современной педиатрии.

 Заболевание возникает при мутации гена SLC26A3, расположенного на 7-й хромосоме в локусе 7q31. Он кодирует трансмембранный протеин-переносчик, который в норме присутствует в толстом и тонком кишечнике, где отвечает за абсорбцию хлоридов. С усовершенствованием генетической диагностики описаны разные типы мутаций в SLC26A3. При дефекте гена нарушается синтез белка, в результате чего снижается всасывающая функция кишечного эпителия.
 Врожденная хлоридная диарея передается по аутосомно-рецессивному типу. Для развития заболевания ребенок должен получить по одному мутантному гену от каждого из родителей. Если оба супруга - носители ВХД, вероятность развития патологии у детей составляет 25% при каждой беременности, независимо от пола. Основным фактором риска хлоридной диареи называют близкородственные браки.

 При правильной работе желудочно-кишечного тракта обратное всасывание ионов хлора происходит пассивно в 12-перстной и тощей кишке, активно - в дистальных отделах тонкого кишечника и толстой кишке. Этот механизм сохраняет электролитное равновесие между ионами натрия и хлора, поддерживает водный баланс в организме. При врожденной хлоридной диарее нарушается функция белка-переносчика ионов хлора, поэтому активная абсорбция электролита не происходит.
 Повышенные потери хлорида с калом вызывают закисление кишечного содержимого, гипохлоремию, метаболический алкалоз. Избыток хлора в каловых массах подавляет обратное всасывание натрия из кишечника, в результате чего в просвет кишки активно поступает вода. Так развивается осмотическая диарея. Усугубление электролитного дисбаланса в крови активизирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, провоцирует вторичный гиперальдостеронизм.
 Врожденная хлоридная диарея.

 Клиническая картина врожденной хлоридной диареи складывается из пренатальных и постнатальных симптомов. В периоде беременности при плановом ультразвуковом скрининге определяется многоводие, визуализируются расширенные и заполненные жидкостью петли кишечника у плода. Большинство детей с хлоридной диареей рождаются досрочно - раньше 37-й недели гестации. Во время родов повышается риск интранатальной асфиксии и других осложнений.
 Основной постнатальный признак ВХД - частый жидкий стул. Кал содержит большое количество жидкости, имеет светло-желтый цвет и внешне похож на мочу. Количество дефекаций достигает 7-15 раз в день. С первых суток после рождения определяется раздутый живот, ослабленная перистальтика. Новорожденные имеют слабый сосательный рефлекс, отказываются от груди или бутылочки. Они медленно набирают массу тела, в тяжелых случаях вес остается на одном уровне или даже уменьшается.
 В постнатальном периоде у многих детей с ВХД определяют стигмы эмбриогенеза. К наиболее распространенным аномалиям строения черепа относят низко посаженные ушные раковины, неправильную форму головы, высокий лоб и неровную линию роста волос. На теле признаки дизэмбриогенеза могут проявляться сращиванием пальцев (синдактилия), добавочными пальцами (полидактилия), крупными родимыми пятнами и гемангиомами.

 Без лечения состояние ребенка с хлоридной диареей быстро ухудшается. Возникают признаки дегидратации, кожа приобретает желтушное окрашивание, нарушаются функции почек и печени. Потеря веса в неонатальном периоде достигает 10-20%. Прогрессирующая дегидратация в сочетании с гипокалиемией и гипонатриемией может стать причиной летального исхода в первые недели жизни новорожденного.
 По мере роста ребенка становится заметным отставание в физическом развитии, которое характерно для 22% пациентов с хлоридной диареей. Во взрослом возрасте более 17% больных сталкиваются с внекишечными проявлениями ВХД, которые возникают несмотря на успешную коррекцию электролитного дисбаланса. Самым распространенным осложнением является хроническая болезнь почек, также встречаются паховые грыжи, мужское бесплодие, воспалительные заболевания кишечника.

 Клинические проявления врожденной хлоридной диареи требуют немедленной консультации неонатолога, по показаниям к осмотру привлекают детского хирурга и инфекциониста. Обследование начинают с детального сбора анамнеза беременности и родов, осмотра новорожденного, пальпации и аускультации живота. Для подтверждения ВХД потребуется расширенная программа диагностики, в которую входят следующие методы:
 • Инструментальная визуализация. Для обследования кишечника применяют УЗИ, во время которого обнаруживают угнетение перистальтики, расширение подвздошной и толстой кишки. По показаниям диагностику дополняют рентгенографией ЖКТ. При выраженных электролитных нарушениях может потребоваться УЗИ сердца, чтобы исключить кардиоваскулярные осложнения.
 • Биохимический анализ крови. С первых дней жизни определяют гипохлоремию менее 100 ммоль/л, гипонатриемию менее 130 ммоль/л. Со временем электролитные нарушения дополняются гипокалиемией, признаками метаболического алкалоза (уровень рН крови более 7,45).
 • Анализы мочи и кала. Для врожденной хлоридной диареи патогномонична щелочная реакция мочи и сниженная концентрация соединений хлора. Уровень хлоридов в кале составляет более 90 ммоль/л, что превышает суммарное выделение ионов калия и натрия с испражнениями.
 • Генетическая диагностика. Стандартного лабораторного комплекса достаточно для постановки диагноза, если у ребенка присутствует типичная клиническая картина. Для верификации ВХД со 100% точностью применяется анализ на ген SLC26A3, который показывает характерные точечные мутации.

 Заболевание дифференцируют с состояниями, которые проявляются осмотической диареей и синдромом мальабсорбции: врожденной натриевой диареей, синдромом Барттера, сольтеряющей формой адреногенитального синдрома. Необходимо исключить болезнь Гиршпрунга и другие причины кишечной непроходимости, имеющие сходные симптомы в неонатальном периоде. При отсутствии грубых электролитных нарушений дифференциальную диагностику проводят с кишечными инфекциями.
 Исследование уровня хлоридов в кале.

 В арсенале врачей отсутствуют препараты, которые нормализуют нарушенный процесс абсорбции хлора в кишечнике. Основу лечения составляет пожизненная заместительная терапия электролитами. Пациентам назначают растворы хлоридов натрия и калия, дозировка которых определяется по результатам биохимического скрининга крови и мочи. В неонатальном периоде такие лекарства вводятся внутривенно, после чего переходят на пероральный прием растворов и порошков с хлоридами.
 В прикорм, который вводится с 6-месячного возраста, рекомендуется добавлять небольшое количество соли. Наряду с электролитными растворами это помогает контролировать баланс натрия и хлоридов. Для уменьшения расхода ионов хлора на выработку соляной кислоты могут назначать ингибиторы протонной помпы, но такое лечение пока не имеет прочной доказательной базы. Чтобы активировать белок-транспортер в кишечнике, изредка применяют бутират.
 Особого внимания заслуживает введение пациентов с врожденной хлоридной диареей, у которых диагностированы кишечные инфекции и другие виды острых гастроэнтероколитов. В таких ситуациях необходим тщательный подбор объема и состава растворов для регидратации, отказ от использования бикарбонатов, которые будут усиливать метаболический алкалоз. Учитывая синдром мальабсорбции, рекомендовано парентеральное введение препаратов для коррекции обезвоживания.

 При успешном проведении солевой поддержки признаки врожденной хлоридной диареи уменьшаются у 91% больных, стул возникает не более 2-5 раз в сутки. Диспепсические расстройства ухудшают качество жизни, но отдаленный прогноз относительно благоприятный. Эффективные меры профилактики не разработаны. Если в семье одного из супругов были случаи ВХД, перед планированием беременности рекомендуется консультация генетика и тестирование на мутации SLC26A3.

 1. Врожденная хлоридная диарея/ Ю.С. Апенченко, Е.М. Кочегурова, А.Ю. Никифоров// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2022. №4.
 2. Клинический случай врожденной хлоридной диареи/ И.А. Козыров, А.Г. Белькевич, Ю.Л. Шинкоренко. Медицинский журнал. 2022. №4.
 3. Врожденная хлоридная диарея/ И.В. Артемова и соавт. Педиатрия. 2016. №1.
 4. Врожденная хлоридная диарея/ Е.В. Митина, Л.М. Карпина, С.В. Бельмер// Вопросы детской диетологии. 2014. №1.