Болезнь Рефсума

• МКБ-10
• G60.1 Болезнь Рефсума

 Болезнь Рефсума. Генетически детерминированное расстройство окисления фитановой кислоты с ее накоплением в тканях организма, приводящим к неврологическим нарушениям, ухудшению зрения, слуха, обоняния, ихтиозным изменениям кожи, нарушениям со стороны сердца. Диагностируется по уровню фитановой кислоты в крови и моче, значительно превышающему норму. Дополнительно проводится исследование нервной системы, зрительной функции, слуха и обоняния, сердечной деятельности. Основу лечения составляет диета с ограничением нутриентов, содержащих фитановую кислоту. При тяжелом состоянии пациентам показан плазмаферез.

 Болезнь Рефсума - редкое заболевание, обусловленное генетически детерминированным дисметаболизмом фитановой кислоты с ее накоплением в различных тканях: в головном и спинном мозге, периферических нервных стволах, сердце, печени и почках. Болезнь Рефсума названа в честь норвежского невролога, впервые давшего описание патологии в 1946 г. В неврологии известна также как наследственная полиневропатическая атаксия, сенсомоторная полиневропатия 4-го типа, синдром Рефсума. Поскольку в патогенезе заболевания основным субстратом выступает дисметаболизм липидов, болезнь Рефсума можно отнести к наследственным липидозам, куда также относится болезнь Нимана-Пика, болезнь Тея-Сакса, болезнь Гоше и пр.
 Возраст манифестации симптомов варьирует от 1 до 50 лет. В связи с таким широким диапазоном дебюта выделяют взрослую форму заболевания с началом после 10-летнего возраста и инфантильную - у детей 1-10 лет. Распространенность не установлена. Заболевают лица обоих полов.

 Болезнь Рефсума характеризуется аутосомно-рецессивным путем наследования. На сегодняшний день выделены 2 генные мутации, обуславливающие заболевание: дефект гена фитаноил-КоА-гидроксилазы (10-я хромосома, локус 10pter-p11. 2) и дефект гена пероксина 7 (6-я хромосома, локус 6q22-q24). Генетические нарушения детерминируют дефектное окисление фитановой кислоты и ее накопление в организме. В результате фитановая кислота замещает собой другие незаменимые жирные кислоты.
 В первую очередь поражается нервная система. Дегенеративные изменения затрагивают периферические нервные стволы, передние рога и корешки спинного мозга, мозжечковые тракты, зрительные, глазодвигательные, обонятельные и слуховые нервы. Поражается сетчатка глаз с развитием пигментной ретинопатии. Накопление фитановой кислоты в миокарде приводит к формированию кардиомиопатии. Дегенеративные изменения в нервах проводящей системы сердца обуславливают возникновение аритмии. Замещение линолевых и арахидоновых кислот дермы на фитановую кислоту приводит к ихтиозу.

 Множественные поражения периферических нервных стволов проявляются симптомами полиневропатии: онемением кистей и стоп, парестезиями, снижением болевого восприятия и глубокой (проприоцептивной, вибрационной) чувствительности. Полиневропатия носит сенсомоторный характер. Двигательные нарушения начинаются преимущественно с пареза мышц-разгибателей стоп, в дальнейшем вялые парезы распространяются на дистальные отделы ног и рук, сопровождаются гипотрофиями мышц стоп, голеней, кистей и предплечий. Характерна мозжечковая атаксия с шаткостью ходьбы, гиперметрией, изменением почерка. Со стороны зрения наблюдается снижение его остроты, гемералопия, сужение зрительных полей, в ряде случаев - катаракта. Иногда имеет место фотофобия.
 Ассоциированные симптомы: Нарушение обоняния. Онемение пальцев рук. Онемение стопы. Парапарез. Паретическая походка. Петушиная походка. Потеря обоняния. Слабость мышц (парез).

 Подтвердить диагноз позволяет анализ крови и мочи с исследованием концентрации фитановой кислоты. При болезни Рефсума этот показатель доходит до 800 мкмоль/л, в то время как в норме он не превышает 19 мкмоль/л. Всем пациентам проводится консультация офтальмолога. Проверка остроты зрения выявляет ее снижение, периметрия устанавливает концентрическое сужение зрительных полей, при офтальмоскопии обнаруживаются признаки атрофии зрительных нервов, полиморфные дегенеративные изменения сетчатки.
 Электронейромиография позволяет определить полиневропатический характер поражения периферической нервной системы, выявить патологию мотонейронов передних рогов. При исследовании цереброспинальной жидкости диагностируется повышенный уровень альбуминов. Расстройство обоняния выявляется путем ольфактометрии. Наличие костных деформаций является поводом для назначения рентгенографии позвоночника, КТ или рентгенографии стоп с последующей консультацией ортопеда. Для оценки состояния сердца выполняется ЭКГ, пациентов консультирует кардиолог. При нарушениях слуха показана консультация сурдолога и аудиометрия.
 С целью определения типа наследования патологии проводится генеалогическое исследование. Окончательный диагноз может быть подтвержден путем ДНК-анализа. В ходе диагностики болезнь Рефсума дифференцируют от амиотрофии Шарко-Мари-Тута, полиневропатий другого генеза (синдрома Дежерина-Сотта, диабетической нейропатии, синдрома Русси-Леви, невропатии при паранеопластическом синдроме и тд ), атаксии Фридрейха.

 Фитановая кислота не образуется в организме, поэтому ограничение ее экзогенного поступления является эффективным способом лечения. Диета заключается в ограничении поступления фитановой кислоты до 5 мг в сутки. Именно такое количество фитановой кислоты организм больного способен метаболизировать, благодаря имеющимся альтернативным механизмам ее окисления. Из рациона рекомендуется исключить употребление зеленых овощей, зелени и животных жиров. Во избежание быстрой потери веса диета должна включать большое количество углеводов. Строгое соблюдение диеты быстро приводит к улучшению клинического статуса пациентов. Уменьшается выраженность полиневропатии и парезов, нормализуется координация, улучшается состояние кожи. Постоянно придерживаться диеты больным необходимо пожизненно.
 В тяжелых случаях для очистки организма от избыточного количества фитановой кислоты применяется плазмаферез. С целью уменьшения неврологических симптомов назначаются антихолинэстеразные фармпрепараты (галантамин, неостигмин), витамины группы В, лечебная физкультура, массаж. При деформации стоп и/или парезе мышц-разгибателей рекомендовано ношение ортопедической обуви. Выраженная двусторонняя тугоухость является показанием к проведению кохлеарной имплантации.

 Прогноз при правильном лечении благоприятный. При отсутствии терапии заболевание продолжает медленно прогрессировать, приводя к выраженным парезам и атаксии, значительному падению зрения и слуха, нарушениям сердечной деятельности. Последнее может стать причиной внезапной смерти пациента.

• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при наследственной и идиопатической невропатии