Синдром Германски-Пудлака

• МКБ-10
• E70.3 Альбинизм

 Синдром Германского-Пудлака. Это наследственное заболевание, вызванное точечными мутациями в генах HPS1, HPS4, AP3B1 и Для патологии характерны врожденный клеточный иммунодефицит, нарушения агрегации тромбоцитов, депигментация. У пациентов с синдромом Германского-Пудлака также наблюдаются рецидивирующие инфекции, фиброз легких и гранулематозный колит. Диагностика заболевания включает иммунологические и генетические тесты, офтальмологические обследования и различные методы инструментальной визуализации. Симптоматическое лечение: антибактериальная, антифибротическая, иммунокорректирующая терапия.

 Заболевание у двух неродственных пациентов впервые было описано в 1959 г. в трудах чешских врачей Ф. Германски и П. Пудлака, в честь которых и было названо. Данные о распространенности заболевания противоречат сами себе: самый высокий показатель наблюдается в Пуэрто-Рико (1: 1800 с учетом перевозки 5% населения), а в среднем синдром встречается с частотой 1 случай на 500000 человек. по всему миру. Несмотря на свою редкость, патология не теряет актуальности, ее активно изучают генетики и молекулярные биологи.

 Заболевание протекает с генными мутациями, встречается преимущественно спорадически у всех этнических групп, но описаны случаи аутосомно-рецессивного наследования. Благодаря развитию современной генетики ученым удалось идентифицировать 9 различных молекулярных вариантов заболевания, вызванных мутациями определенных генов. Наиболее распространены тип 1 (HPS1), тип 2 (AP3B1), тип 4 (HPS4).

 Наиболее изученный синдром Германского-Пудлака типа 1 связан с повреждением гена HPS1. Он кодирует образование трансмембранного белка, который содержится во внутриклеточных органеллах (лизосомы, меланосомы, плотные гранулы тромбоцитов), способствует их правильному функционированию. Как и при генетическом дефекте, нарушается работа меланосом, у пациентов развивается альбинизм, сопровождающийся снижением зрения, светобоязнью и косоглазием.
 При германо-пудлакской болезни комплексы цероид-липофусцин накапливаются в иммунных клетках в результате фагоцитарного связывания, нарушая их активность. При гистологическом исследовании определяется специфическое зернистое вещество желтого цвета в паренхиме внутренних органов и костном мозге. Геморрагические проявления болезни связаны с патологией жизнедеятельности мегакариоцитов (предшественников тромбоцитов).
 Синдром Германского-Пудлака 2 типа характеризуется нарушением структуры трансмембранного белка адапина бета-3А, который присутствует в организме повсеместно. Важна работа большой субъединицы белкового комплекса, доставляющей белок в лизосомы, меланосомы и плотные гранулы. При дефиците этого белка снижается агрегация тромбоцитов и усиливается иммунодефицит.

 Типичный симптом заболевания - геморрагический диатез, причиной которого является дисфункция тромбоцитов. Проявляется мелким точечным кровотечением на коже и слизистых оболочках. В большинстве случаев геморрагический синдром протекает в легкой форме и не представляет опасности для здоровья пациента. В более тяжелом варианте открывается самопроизвольное кровотечение из носа, желудочно-кишечного тракта (рвота кровью, мелена), легких (кашель с примесью крови). У женщин возможно маточное кровотечение.
 Второй патогномоничный симптом синдрома Германского-Пудлака - глазокожный альбинизм. С рождения у ребенка излишне бледная кожа с розовым оттенком из-за полупрозрачных сосудов. Глаза светло-голубого цвета, но при определенных условиях освещения становятся красными. Волосы на голове и теле белые или бледно-желтые. Пациенты обычно жалуются на снижение зрения, косоглазие и дискомфорт при воздействии яркого солнца.
 При 1-м, 2-м, 4-м и, возможно, 9-м типах германо-пудлакского синдрома наблюдается первичный клеточный иммунодефицит, вызванный недостаточностью фагоцитарного звена иммунитета. Пациенты склонны к частым вирусным, бактериальным и грибковым инфекциям, которые часто имеют рецидивирующее течение, устойчивы к стандартному этиопатогенетическому лечению.
 Ассоциированные симптомы: Кашель. Кровохарканье. Мелена. Одышка. Рвота с кровью.

 Ввиду выраженного дефицита клеточного иммунитета основной проблемой пациентов с синдромом Германского-Пудлака является генерализация инфекций. Чаще всего процесс начинается с затяжной пневмонии, которая при неблагоприятном течении заканчивается сепсисом, септическим шоком. При отсутствии своевременной комплексной терапии высок риск летального исхода.
 Из-за отложения определенных молекул в лизосомах у 68% пациентов в конечном итоге развиваются симптомы легочного фиброза с рестриктивной дыхательной недостаточностью, тогда как у 45% пациентов аномалии выявляются на рентгенограмме грудной клетки. При синдроме Германского-Пудлака существует повышенный риск развития кардиомиопатии, хронической сердечной недостаточности. У 15% пациентов проявляется клинический гранулематозный колит.
 Кожа пациентов из-за недостаточной пигментации чрезвычайно чувствительна к ультрафиолету, даже непродолжительное пребывание на солнце чревато обширными ожогами и фотодерматитом. Из-за отсутствия защитного слоя меланоцитов в пигментном эпителии сетчатки вызывает беспокойство светобоязнь, иногда переходящая в дневную слепоту. Частые кровотечения могут вызвать хроническую железодефицитную анемию.

 Пациента обследует многопрофильная команда специалистов, в которую входят дерматолог, гематолог, иммунолог и генетик. По клиническим проявлениям диагноз установить крайне сложно, что связано с редкостью синдрома Германского-Пудлака, его сходством с болезнью Чедиака-Хигаши. В диагностический план входят следующие методы исследования:
 • Офтальмологический визит. Для уточнения наличия и степени тяжести поражения глаз назначают стандартную визометрию, периметрию. Офтальмоскопия также проводится для проверки состояния глазного дна, обследование с помощью щелевой лампы для выявления повреждений в хрусталике.
 • Инструментальные методы. Учитывая высокую частоту респираторных инфекций и фиброза, пациентам требуется рентгенография органов ГК в 2-х проекциях, КТ легких, спирография. Для исключения органических причин желудочно-кишечного кровотечения применяют ЭФГДС, колоноскопию.
 • Анализы крови. Для выяснения характера геморрагических явлений показана стандартная гемограмма, коагулограмма. Для исключения опухолевых патологий костного мозга может применяться биопсия. Для оценки характера иммунологических нарушений делается иммунограмма.
 • Генетическое тестирование. Поскольку генетические предпосылки для всех типов синдрома Германика-Пудлака точно известны, рекомендуется провести секвенирование генома для проверки диагноза. В рамках медико-генетического консультирования тест также рекомендуется ближайшим родственникам пациента.

 Схемы этиопатогенетической терапии синдрома Германского-Пудлака не предложены. Суть медицинской помощи сводится к исправлению имеющихся нарушений здоровья, предотвращению инфекционных и геморрагических осложнений. По клинической картине заболевания могут быть рекомендованы следующие варианты лечения:
 • Антибактериальная терапия. Учитывая тяжесть течения большинства инфекций, массовую этиотропную терапию назначают при их первых симптомах. Как правило, используются комбинации препаратов, антибиотики резерва. Соответствующие лекарства используются в случае вирусных или грибковых инфекций.
 • Иммунокоррекция. Для повышения иммунного статуса пациентов, предотвращения опасных для жизни системных инфекций вводятся колониестимулирующие факторы. Иммунотерапия (Т-клеточная терапия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток) считается перспективным вариантом лечения.
 • Лечение фиброза легких. Кислородная терапия обладает высоким терапевтическим потенциалом, уменьшая одышку и повышая толерантность к физическим нагрузкам. Из медикаментов показаны глюкокортикостероиды, антифибротические препараты, бронходилататоры.
 • Защита органа зрения. Чтобы предотвратить разрушительное воздействие ультрафиолетовых лучей на сетчатку, пациентам необходимо на всю жизнь носить качественные светозащитные очки или специальные контактные линзы. При наличии соответствующих симптомов проводится коррекция миопии и астигматизма.

 Многие пациенты при оказании комплексной и своевременной помощи доживают до зрелого возраста, но при тяжелом иммунодефиците летальность может наступить даже в младенчестве. Прогноз определяется генетическим вариантом германо-пудлакского синдрома, степенью соблюдения врачебных рекомендаций. Конкретных профилактических мер не разработано, членам семьи пациента необходимо проконсультироваться у генетика.

 1. Клинический случай синдрома Германского-Пудлака/ А.А. Базарбаева// Современная медицина: новые подходы и актуальные исследования. 2020.
 2. Синдром Германского-Пудлака: особенности дифференциальной диагностики редкой формы наследственной тромбоцитопатии/ И.А. Демина// Гематология и трансфузиология. 2015. №4.
 3. Hermansky-Pudlak syndrome: a disease of protein trafficking and organelle function/ Maria L. Wei// Pigment сell Research. 2006. №1.
 4. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей. Путеводитель по клинической генетике/ Ю.И. Барашнев, В.А. Бахарев, П.В. Новиков. 2004.

• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при нарушениях обмена аминокислот