Drowning

• ICD-10
• T75.1 Drowning and nonfatal submersion

 Это комплекс патологических изменений в работе важных систем, которые происходят, когда полностью погружены в воду и при отсутствии быстрой поддержки приводит к смерти пациента. Основными симптомами являются тахикардия, гипертония, метеоризм и выделение пены из дыхательных путей. Кожа синюшная, холодная, зрачковые рефлексы слабые. Во время клинической смерти дыхание, осознание или пульсация в центральных артериях отсутствуют. Патология диагностируется на основании истории болезни и внешнего вида пациента. Специфическое лечение: удаление H2O, искусственная вентиляция легких, нагревание, инфузионные растворы, бензодиазепины, диуретики и гормоны с развитием отека легких.

 Утопление (аспирация, удушение водорода) - смерть в результате полного погружения в воду. Смерть в других средах (масла, бензин, бочки с алкогольными напитками), как только нос и рот покрыты водой, не считается утоплением. Ежегодно в мировых резервуарах для воды умирает около 450 000 человек. 54% жертв - люди в возрасте 20-30 лет, 40% - подростки. В России за последние 5 лет на воде погибло 63 тысячи человек, в том числе 14 тысяч детей в возрасте до 15 лет. Большая часть погибших могла плавать или просто оставаться на плаву. Подавляющее большинство случаев зарегистрировано весной и летом, когда население активно купается в открытых прудах и озерах. Наличие зоны отдыха практически не имеет значения. Трудно заметить тонущего человека, потому что его поведение обычно не соответствует представлениям большинства отдыхающих.

 Смерть в воде может произойти по разным причинам. Около половины случаев у взрослых и подростков в возрасте от 14 до 18 лет связаны с тяжелой алкогольной интоксикацией. Человек, находящийся под воздействием алкоголя, плохо контролирует окружающую среду, не регулирует моторику, не может быстро оценить события и принять меры, необходимые для его собственного спасения. Другие обстоятельства, при которых происходит утопление, включают в себя:
 Ведущий фактор гибели при крушении кораблей и катеров, крушение самолета в море. Возникающая паника делает движения людей несогласованными. Он не может понять, что нужно сделать, чтобы выжить (найти лодку, отойти как можно дальше от корабля, терпящего бедствие). Поспешные и частые движения приводят к быстрому истощению физических ресурсов, жертва устает, не может продолжать сопротивление, погружается в воду и делает непроизвольное дыхание, которое сопровождается аспирацией.
 Чем быстрее, тем ниже температура воды. Время выдержки в пруду при температуре 24 ° С составляет 8 часов, 20 ° С - 2,5 часа, 15 ° С - 1 час, 4 ° С - 10-20 минут. Затем происходит депрессия сознания, ослабление способности двигаться и гемодинамические нарушения, которые вызваны судорогами периферических и центральных сосудов. В таких условиях выживает не более половины выживших. Человек, который находится в море и не имеет лекарств, почти всегда умирает.
 Обычно возникает из-за сильных колебаний температуры при погружении в холодную воду. Случаи внезапной сердечной смерти обнаруживаются в проруби во время Богоявленского купания, когда зона отдыха посещается осенью или весной, когда разница между температурой воздуха и воды в открытых водоемах велика. Иногда асистолия возникает по причинам, не связанным с погружением: ишемическая болезнь сердца, внезапный тромбоз, ОИМ. Рефлекс гортани может вызвать остановку кровообращения, когда жидкость попадает в VDP.
 Утопление вследствие спазма скелетных мышц происходит у неопытных пловцов. Исключение даже одной конечности из работы не позволяет им продолжать плавать и безопасно возвращаться на землю. Ситуация усугубляется паникой и беспорядочными движениями. Люди, которые остаются в безопасности на воде и обладают необходимыми навыками, могут самостоятельно бежать в таких ситуациях.
 Они обычно возникают при плавании в неизвестных местах. Механизм: удар по нижней части головы, сопровождающийся потерей сознания или переломом шейных позвонков, что приводит к параличу. В таких ситуациях человек невольно вздыхает или лишается способности двигаться, что не позволяет ему появиться. Гидрогенная асфиксия этого типа является распространенным явлением среди детей и подростков, которые не знают об опасности, которой они подвергаются, когда они прыгают в озере с ног на голову.

 Патогенез напрямую зависит от типа утопления. При различных условиях всасывания легкие наполняются водой. Взрослый может вдохнуть до 4 литров. Жидкость образует серо-белую пенистую массу, которая заполняет просвет бронхов и альвеол. Развивается эмфизема, разрываются стенки дыхательных пузырьков, вода попадает в кровоток, вызывая гемолиз эритроцитов, нарушение солевого баланса, фибрилляцию сердца и острую сердечную недостаточность. Продолжительность процесса 5-6 минут. С удушающим разнообразием пациент страдает от острой нехватки кислорода. Это становится возможным благодаря постоянному спазму голосовых связок, подверженных раздражению. Жидкая аспирация не происходит. Отмечается острая гиперактивность легочной ткани, повреждение альвеол, дыхательная недостаточность, гипоксия. Возможна газовая эмболия сердца.
 Синкопальное утопление происходит с быстрым рефлекторным прекращением дыхательной и сердечной деятельности. Определяются спазм легочных и поверхностных сосудов, длительное сокращение дыхательных мышц, обмороки, анемия и ишемия тканей центральной нервной системы. При смешанном типе все описанные функции объединяются. Процесс начинается с ларингоспазма, который впоследствии исчезает, открывая путь для воды. Жидкость проникает в легкие мешки, пенится. Патологическим признаком любой из разновидностей считается серозный отек стенок желчного пузыря, печени и гепатодуоденальной связки. Это связано с острым отложением крови в структуре печеночных капилляров.

 Утопление классифицируется по стадиям развития и патогенетическим механизмам. В первом случае проводится различие между начальной и агональной стадиями, за которыми следует клиническая смерть. Первый этап характеризуется поддержанием сознания, нестабильностью кровообращения, снижением уровня оксигенации крови, последствиями психического стресса и озноба. В агональном периоде наблюдается острое угнетение дыхания, нарушение функции сердца и изменение гомеостаза, выраженная дыхательная недостаточность. Клиническая смерть проявляется в виде остановки дыхания и кровообращения, потери сознания и рефлексов. Смерть может иметь следующие механизмы развития:
 • Верно (мокрый). Это составляет 80% всех случаев. Сопровождается проникновением воды в бронхи и легкие, пенообразование. Основной особенностью является выраженный кожный цианоз. Он развивается, когда вы пытаетесь вдохнуть во время погружения. Наиболее распространенным фактором является смерть жертвы. Он подразделяется на тонущий в пресноводных и соленых водоемах. Попадание жидкости с высоким содержанием NaCl в альвеолы вызывает отек легких, который возникает через несколько часов после успешной реанимации. Пресная вода не вызывает такого эффекта.
 Этот вариант представляет 10-15% ситуаций, связанных с удушением водородом. В этом случае жидкость не попадает в легкие, но вызывает рефлекторный ларингоспазм, раздражает рецепторы голосовых связок. Большое количество воды проглатывается в желудке. Диффузный цианоз выражен в той же степени, что и у влажного сорта.
 Это становится результатом рефлекторной остановки сердца из-за значительной разницы в температуре (ледяной шок, иммерсионный синдром). Аналогичная реакция может возникнуть, когда вода попадает в среднее ухо от поврежденной барабанной перепонки. Иногда потеря сознания с последующей смертью обнаруживается при пароксизме аритмии, эпилепсии и критических состояниях другой этиологии. Основным отличием является бледность кожи из-за выраженного спазма периферической сосудистой сети. Диффузный цианоз не наблюдается. Пенистые выделения, рот и нос жертвы свободны.

 Клиническая картина зависит от периода травмы. Первоначально жертва поддерживает совесть и произвольные движения, выявляет психологическое возбуждение или вялость, возможно, неподобающее поведение. Кожа и слизистые оболочки голубоватые, дыхание громкое, учащенное, прерывается кашлем. Тахикардия и гипертония наблюдаются, но вскоре изображение может измениться на противоположное (снижение артериального давления, частоты сердечных сокращений). Эпигастриум опухает из-за попадания воды в желудок, и наблюдается рвота. Острые симптомы исчезают относительно быстро. Головная боль, кашель и слабость могут сохраняться в течение нескольких дней.
 Агональная стадия сопровождается развитием бессознательного состояния, но деятельность сердца и дыхательной системы не прекращается полностью. Кожа резко синюшная, холодная, пенистая, розоватые выделения из носа (в случае рефлекса этот симптом не был обнаружен). Пульс нерегулярный, редкий, он определяется только по бедренной и сонной артериям. Из-за вазоконстрикции тремор на лучевой артерии не ощутим. Подкожные вены шеи расширены, опухшие. Рефлексы роговицы и зрачка исчезают, развивается жевательный мышечный тризм. Внешний вид больного с клинической смертью не меняется. Вы не можете чувствовать пульс на центральных сосудах. Зрачки расширены, нет реакции на свет и чувствительности к боли. Дыхание останавливается, сознание отсутствует.
 Ассоциированные симптомы: Кашель. Озноб. Пониженное АД. Рвота.

 Распространенным осложнением является отек легких и головного мозга. Это происходит в 95-100% случаев морских катастроф и в 30-35% случаев утопления в пресной воде. При воздействии солевого раствора это явление обусловлено разницей в осмотическом давлении внутренних сред и постороннего агента. Проникновение в легкие воды с низким содержанием хлорида натрия вызывает чрезмерную гидратацию тканей со значительным увеличением ССС и изменениями от гомеостаза.
 При длительной остановке дыхания возможна постпоксическая энцефалопатия. Он развивается из-за гибели клеток головного мозга при тяжелой гипоксии в течение более 4-5 минут. Это проявляется в нарушениях регуляции внутренних органов и скелетных мышц, ослаблении умственных способностей и неправильном поведении. Более длительный период апноэ запускает механизм необратимых изменений вплоть до декортикации (смерти мозга). Утопление в холодной воде увеличивает период, в течение которого не происходит необратимых изменений в центральной нервной системе.

 Диагноз утопления ставят прямо на берегу люди, которые оказывают первую помощь. Чаще всего они являются членами команды скорой помощи или медицинскими работниками, присутствующими на месте происшествия. Причины - клиническая картина и история болезни. Рассказы очевидцев и родственников погибшего имеют некоторое значение. Другие типы экзаменов используются в больнице для определения последствий травмы. Могут потребоваться следующие виды исследований:
 В крови наблюдаются электролитные нарушения, повышение концентрации солей. Это особенно заметно с хлористым натрием, когда морская вода попадает в организм. PH крови обычно перемещается в сторону кислоты при длительном апноэ, при реанимации может возникнуть алкалоз при введении большого объема бикарбоната натрия. Отмечено увеличение pCO2 выше 50 мм.
 При подозрении на тяжелое гипоксическое повреждение головного мозга показана электроэнцефалография. Если предположения врача верны, исследование показывает снижение активности бета-ритма, увеличение амплитуды дельты. Рентгенография используется в прямой и боковой проекции для определения отека легких. Патология проявляется в снижении прозрачности полей, в результате чего размытые фокусные тени сливаются друг с другом.

 После извлечения пострадавшего из воды необходима оценка его состояния, определение типа патологии. Удаление воды из легких указывается только ее предположительно большим объемом. В 90% случаев количество жидкости не превышает 200-300 мл, которые быстро всасываются в кровоток и практически не представляют опасности. Начальный период является показателем кратковременной инсуффляции кислорода через носовые канюли или маску для лица. При отсутствии необходимого оборудования выполняется дыхание из уст в уста. Требуется сода, гидроксиэтилкрахмал, инфузии глюкозы. При психомоторном возбуждении используются бензодиазепины. Возможно введение аскорбиновой кислоты, витамина Е, антиоксидантов.
 При агонии рекомендуется интубация трахеи, кратковременная искусственная вентиляция легких со 100% кислородом. Через 3-5 минут концентрация O2 в смеси должна быть снижена до 30-35%. Фармакологическое обеспечение не отличается от вышеперечисленного. При гипотонии вводятся стимуляторы (кофеин, кордиамин) и кардиотоники (дофамин, добутамин). Клиническая смерть является показанием к началу реанимации с использованием тройного сафара и непрямого массажа сердца. Препараты для лечения СЛР за пределами больницы включают адреналин, в то время как в отделениях реанимации интенсивная терапия включает адреналин, атропин, хлорид кальция и бикарбонат натрия. Коррекция изменений электролита на любой стадии осуществляется путем объемной инфузии кристаллоидных жидкостей.

 В целом утопление имеет благоприятный прогноз, но следует иметь в виду, что тяжелые осложнения, которые влекут за собой смерть пациента, могут развиться до 24 часов после того, как человек был удален из воды. Основной причиной отсроченной смерти является сильный отек легких, респираторный дистресс-синдром. Разговор об успешном исходе допустим не ранее, чем через день после госпитализации. Риск увеличивается, когда под водой более 25 минут, развитие комы, «влажный» тип патологии, история сердечно-легочной реанимации (независимо от ее времени).

 Чтобы предотвратить утопление, необходимо тщательно следить за родственниками и друзьями на пляжах и в зонах отдыха. Особое внимание требуется детям, пожилым людям и людям, находящимся в состоянии алкогольного опьянения. После питья пребывание в воде строго запрещено. Отдыхающие, которые не умеют плавать, должны быть в озерах и реках только в спасательных жилетах, имеющих лодки в форме кругов, матрасы и надувные лодки. Не плавайте вне специально отведенного места для купания. Перед тем, как погрузиться в яму, вы должны несколько минут стоять голыми на холодном воздухе, чтобы организм успел приспособиться к низким температурам. Шрифт должен вводиться постепенно.

 1. Оказание первой помощи пострадавшим на водных объектах. Методические рекомендации/ Утверждены министерством здравоохранения Архангельской области - 2012.
 2. Руководство по скорой медицинской помощи/ Верткин А.Л., Хубутия М.Ш., Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г. 2007.
 3. Механическая асфиксия, судебно-медицинская диагностика и оценка. Учебное пособие/ Витер В.И., Вавилов А.Ю., Кунгурова В.В., Бабушкина А. 2016.

• Стандарт скорой медицинской помощи при асфиксии