Vulvar varicose veins

• ICD-10
• I86.3 Vulval varices

 Вульварный варикоз ‒ вариант варикозного расширения вен малого таза, при котором поражаются сосуды половых губ и промежности. Проявляется характерной деформацией вен, которые расширяются, переполняются кровью, становятся извитыми, узловатыми. Менее чем у половины пациенток наряду с косметическим дефектом отмечается отечность, тяжесть, тупая боль в наружных половых органах. Диагноз выставляется на основании данных наружного и гинекологического осмотра, результатов ультрасонографии и селективной варикографии. В ходе лечения назначают препараты с венотонизирующими, ангиопротекторными, антиагрегантными, флебосклерозирующими свойствами или выполняют кроссэктомию.

 Наружный (вульварный и промежностный) варикоз обычно выявляется в гестационном периоде. Он в той или иной мере выражен примерно у 18-22% беременных, в 4-8% случаев патологические признаки сохраняются после родов. Часто заболевание сочетается с другими проявлениями варикозной болезни - поражением сосудов нижних конечностей и тазовых органов, а также геморроем. Хотя в большинстве случаев прогноз наружного варикоза благоприятный, при его наличии повышается вероятность тромбоэмболии и кровотечения в родах. При значительной сосудистой деформации существенно ухудшается качество жизни пациентки - возникают эмоциональные расстройства, проблемы в семейных и сексуальных отношениях.

 Предпосылкой для расширения вен вульвы и промежности является функциональная несостоятельность сосудистой стенки и нарушение естественного тока венозной крови в сосудах малого таза. Как правило, недостаточность тонико-эластической функции вен имеет врожденный характер, а клинические проявления заболевания возникают под действием провоцирующих факторов. Вероятность развития вульварного варикоза существенно повышается при наличии в роду варикозной болезни нижних конечностей и/или тазовых органов. Пусковыми факторами для манифестации заболевания становятся специфические изменения, происходящие при беременности:
 • Гормональная перестройка. У беременных повышается уровень прогестерона и релаксина - гормонов, способствующих расслаблению гладких мышц сосудистой стенки. В результате клапаны не справляются с обратным кровотоком, возникает венозный застой.
 • Увеличение объема циркулирующей крови. При беременности объем жидкости в сосудистом русле увеличивается на треть, а повышение давления усиливает расширение вен.
 • Нарушение оттока крови из таза. Магистральные сосуды забрюшинного пространства сдавливаются увеличенной маткой. Это приводит к застою крови в нижней части тела и провоцирует расширение вен.
 Дополнительными факторами риска являются избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, сидячая работа или, наоборот, значительные физические нагрузки. У некоторых женщин дилатация сосудов промежности, возникшая при беременности, сохраняется после родов. Этому способствуют анатомические особенности и заболевания, препятствующие нормальному кровотоку в тазовых органах, - ретрофлексия матки, эндометриоз, хронические воспалительные процессы (сальпингит, оофорит, аднексит), доброкачественные и злокачественные злокачественные опухоли матки и яичников (субсерозные и субмукозные миомы, кистомы ). По наблюдениям специалистов в сфере акушерства и гинекологии, заболевание чаще диагностируют у пациенток, длительное время принимавших гормональные контрацептивы.

 У больных варикозом вульварной области за счёт уменьшенного содержания некоторых видов коллагеновых волокон отмечается недостаточная прочность соединительнотканной основы сосудистой стенки. При снижении тонуса гладких мышц, увеличении объема и давления крови вены растягиваются, а их просвет расширяется до такой степени, что уже не перекрывается клапанным аппаратом. Переполнение сосудистой сети малого таза провоцирует венозный рефлюкс. При этом кровь забрасывается в подкожные вены наружных половых органов, что приводит к их варикозному расширению.

 Обычно расширение вульварных вен возникает в период беременности. У первородящих начальные симптомы заболевания появляются к 18-24 неделе, у повторнородящих - к 12-18. У 60% пациенток единственным клиническим проявлением варикоза становится деформация сосудов в вульварной области. Сосуды расширяются, выглядят избыточно извитыми, переполненными, дряблыми, с мешковидными узловатыми выпячиваниями. Варикозная болезнь бывает как односторонней, так и двухсторонней. В 40% случаев женщины жалуются на отечность и тяжесть в области половых губ, промежности и влагалища.
 Ассоциированные симптомы: Боль в промежности у женщин. Запор. Опухание половых губ. Отеки при беременности.

 Вульварный варикоз может осложниться острым варикотромбофлебитом, при котором вены уплотняются, становятся болезненными, а температура тела повышается до 37,4-38,0° С. При травматических воздействиях в родах или при сексе возможен разрыв варикозно измененных вен с длительным массивным кровотечением. На фоне повышенного венозного давления в пораженных сосудах и истончения их стенки остановить такое кровотечение достаточно сложно. Грозным осложнением варикоза является тромбоз, в случае отрыва тромба возможна тромбоэмболия легочной артерии. При хроническом течении заболевания с поражением сосудов малого таза у части пациенток развивается бесплодие.

 Выявление у беременной специфически измененных вен позволяет с высокой долей вероятности заподозрить развитие вульварного варикоза. На диагностическом этапе важно подтвердить либо исключить диагноз, определить степень распространенности патологического процесса и выявить возможные причины вено-венозного сброса. В стандартный план обследования включают:
 • Осмотр на кресле. В области вульварного кольца и во влагалище выявляются расширенные, извитые, мягкие, узловатые сосуды. Стенки вагины могут выглядеть синюшными, пальпаторно определяется сглаженность сводов.
 • Селективная варикография. В ходе контрастной контрастной флебографии можно точно определить, на каком участке венозная кровь сбрасывается в вены вульварной области.
 Поскольку обычно варикозная болезнь промежности и вульвы сочетается с тазовым полнокровием, пациентке назначают диагностические процедуры, позволяющие оценить состояние тазовой венозной системы. Наиболее информативны:
 • Ультразвуковое ангиосканирование. Ультрасонография позволяет обнаружить анэхогенные извитые образования, которые обычно проходят по ребру матки. Магистральные вены расширены, их контуры нечеткие. Основные венозные коллекторы увеличены в диаметре.
 • УЗДГ сосудов. При вульварном варикозе пиковая систолическая скорость во внутренних подвздошных, яичниковых и маточных венах снижена.
 • Лапароскопия. При распространенном варикозном процессе в полости таза визуально выявляются тонкостенные синюшные образования с напряженной стенкой.
 • КТ тазовых органов. При проведении компьютерной томографии с усиленным сигналом становятся отчетливо заметными извитые расширенные сосуды с неравномерными участками.
 При классическом течении с характерными наружными проявлениями диагностика заболевания не вызывает затруднений. Поскольку варикозная болезнь часто сопровождается нарушениями свертывающей системы крови, рекомендована оценка гемостаза (определение АЧТВ, тромбинового времени, уровня фибриногена и тд ). К ведению пациентки кроме гинеколога привлекают флеболога.

 Терапевтическая тактика определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений, отличается у пациенток при беременности и во время родов. Беременным с неосложненным вульварным и промежностным варикозом назначают следующие группы медикаментозных средств:
 • Венотонические препараты. Усиливают сократительную активность гладкой мускулатуры венозной стенки, компенсируют клапанную недостаточность.
 • Ангиопротекторы. Защищают растянутую сосудистую стенку от повреждений, предотвращают агрегацию на ней компонентов крови.
 • Антиагреганты. Показаны для снижения риска тромботических и тромбоэмболических осложнений.
 Пациенткам рекомендуется носить колготки с высокой степенью компрессии, исключить продукты, вызывающие запоры, огранить физические нагрузки, выполнять специальный комплекс ЛФК. При неэффективности консервативного лечения и нарастании симптоматики возможно введение флебосклерозирующих препаратов, в наиболее сложных случаях при подтвержденном рефлюксе выполняется кроссэктомия.
 Поскольку при варикозе ухудшается свертываемость, на этапе дородовой подготовки рекомендуется создать запас аутодонорской крови. Для профилактики разрыва варикозно деформированных сосудов в родах пораженные мягкие ткани бережно сдавливают рукой через стерильную пеленку, выполняют перинеотомию. При разрыве варикозных узлов и возникновении кровотечения концы разорванных сосудов лигируют, конгломерат узлов многократно прошивают. Пациенткам с выраженным варикозом рекомендовано родоразрешение через кесарево сечение. При сохранении признаков заболевания после родов в зависимости от особенностей течения может назначаться как консервативное, так и хирургическое лечение.

 В 92-96% случаев признаки наружного варикоза вульварного кольца самостоятельно исчезают после родов. Назначение беременным пациенткам комплексного медикаментозного лечения позволяет уменьшить выраженность клинических симптомов и снизить вероятность осложненного течения родов. Эффективность склерооблитерации и оперативного удаления варикозно расширенных вен достигает 90-95%. С профилактической целью, особенно при наследственной отягощенности, рекомендуется своевременная постановка на учет у акушера-гинеколога, ограничение физических нагрузок, нормализация режима отдыха, коррекция диеты с увеличением количества продуктов, содержащих грубую клетчатку.