Active ingredients
Pharmacological Group
ATX code
B02BD02 Фактор свертывания крови VIII.
Storage conditions
В защищенном от света месте, при температуре 2-8 °C (не замораживать).
Допускается хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °C не более 6 мес. Повторное хранение в холодильнике не допускается.
Хранить в недоступном для детей месте.
Допускается хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °C не более 6 мес. Повторное хранение в холодильнике не допускается.
Хранить в недоступном для детей месте.
Expiration date
4 года.
5 лет - растворитель.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
5 лет - растворитель.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
References
Обобщенные материалы www.grls.rosminzdrav.ru, 2020.
Characteristics of the substance
Рекомбинантный фактор свертывания крови VIII с удаленным В-доменом, ковалентно связанный с Fc-доменом человеческого IgG1.
Pharmacodynamics
Фармакодинамика.
Эфмороктоког альфа посредством Fc домена IgGl связывается с неонатальным Fc-рецептором. Данный рецептор экспрессируется в течение всей жизни и представляет собой часть естественного пути защиты Ig от лизосомной деградации путем повторного включения данных белков в циркуляцию, что приводит к удлинению их периода полувыведения в плазме крови. Эфмороктоког альфа связывается с неонатальным Fc-рецептором, таким образом увеличивается его 1/2T1/2 в плазме по сравнению с эндогенным фактором VIII.
Рекомбинантный фактор свертывания крови VIII, так же как и эндогенный, участвует во внутреннем механизме свертывания крови. После введения больным гемофилией фактор свертывания крови VIII связывается с фактором Виллебранда, имеющимся в крови пациентов. Активированный фактор свертывания крови VIII выступает в качестве ко-фактора, активирующего фактор свертывания крови IX, который, в свою очередь, ускоряет превращение фактора свертывания крови X в активированный фактор свертывания крови X. Активированный фактор свертывания крови X обеспечивает превращение протромбина в тромбин, который, в свою очередь, превращает фибриноген в фибрин, что приводит к образованию кровяного сгустка.
Эфмороктоког альфа применяется с целью заместительной терапии для повышения активности плазменного фактора свертывания крови VIII, чтобы обеспечить временную коррекцию его дефицита и геморрагического синдрома.
Фармакокинетика.
Оценку фармакокинетических параметров эфмороктокога альфа проводили у 28 пациентов (≥15 лет), получавших это ЛС. После отмывочного периода продолжительностью не менее 96 ч (4 дня) пациенты получали единичную дозу эфмороктокога альфа 50 МЕ/кг. Забор материала для оценки фармакокинетических параметров проводили до введения эфмороктокога альфа и затем в 7 временных точках до 120 ч (5 дней) после введения.
Фармакокинетические параметры, рассчитанные после введения 50 МЕ/кг эфмороктокога альфа, представлены в приведенных ниже табл. 1 и 2.
Таблица 1.
Фармакокинетические параметры эфмороктокога альфа при использовании одностадийного метода анализа коагуляционной активности.
Таблица 2.
Фармакокинетические параметры эфмороктокога альфа при использовании хроматогенного метода анализа коагуляционной активности.
Фармакокинетические данные демонстрируют, что эфмороктоког альфа имеет пролонгированный 1/2T1/2.
Применение в педиатрии.
Определение фармакокинетических параметров эфмороктокога альфа у подростков проводилось в рамках исследования 1 (забор материала для определения фармакокинетических параметров проводили до введения и в нескольких временных точках до 120 ч (5 дней) после введения) и у детей в исследовании 2 (забор материала для определения фармакокинетических параметров проводили до введения и в нескольких временных точках до 72 ч (3 дня). В табл. 3 и 4 представлены фармакокинетические параметры, рассчитанные на основании данных исследований в педиатрической популяции (младше 18 лет).
Таблица 3.
Фармакокинетические параметры препарата эфмороктокога альфа при использовании одностадийного метода анализа коагуляционной активности.
Таблица 4.
Фармакокинетические параметры эфмороктокога альфа с использованием хроматогенного анализа коагуляционной активности.
По сравнению с подростками и взрослыми у детей в возрасте до 12 лет может быть более высокий клиренс и более короткий 1/2T1/2, что согласуется с данными по другим факторам свертывания. Следует принимать во внимание эти различия при дозировании эфмороктокога альфа.
Эфмороктоког альфа посредством Fc домена IgGl связывается с неонатальным Fc-рецептором. Данный рецептор экспрессируется в течение всей жизни и представляет собой часть естественного пути защиты Ig от лизосомной деградации путем повторного включения данных белков в циркуляцию, что приводит к удлинению их периода полувыведения в плазме крови. Эфмороктоког альфа связывается с неонатальным Fc-рецептором, таким образом увеличивается его 1/2T1/2 в плазме по сравнению с эндогенным фактором VIII.
Рекомбинантный фактор свертывания крови VIII, так же как и эндогенный, участвует во внутреннем механизме свертывания крови. После введения больным гемофилией фактор свертывания крови VIII связывается с фактором Виллебранда, имеющимся в крови пациентов. Активированный фактор свертывания крови VIII выступает в качестве ко-фактора, активирующего фактор свертывания крови IX, который, в свою очередь, ускоряет превращение фактора свертывания крови X в активированный фактор свертывания крови X. Активированный фактор свертывания крови X обеспечивает превращение протромбина в тромбин, который, в свою очередь, превращает фибриноген в фибрин, что приводит к образованию кровяного сгустка.
Эфмороктоког альфа применяется с целью заместительной терапии для повышения активности плазменного фактора свертывания крови VIII, чтобы обеспечить временную коррекцию его дефицита и геморрагического синдрома.
Фармакокинетика.
Оценку фармакокинетических параметров эфмороктокога альфа проводили у 28 пациентов (≥15 лет), получавших это ЛС. После отмывочного периода продолжительностью не менее 96 ч (4 дня) пациенты получали единичную дозу эфмороктокога альфа 50 МЕ/кг. Забор материала для оценки фармакокинетических параметров проводили до введения эфмороктокога альфа и затем в 7 временных точках до 120 ч (5 дней) после введения.
Фармакокинетические параметры, рассчитанные после введения 50 МЕ/кг эфмороктокога альфа, представлены в приведенных ниже табл. 1 и 2.
Таблица 1.
Фармакокинетические параметры эфмороктокога альфа при использовании одностадийного метода анализа коагуляционной активности.
| Фармакокинетический параметр | Среднее геометрическое значение (95% ДИ), n=28 |
| Восстановление показателей, МЕ/дл на МЕ/кг | 2,24 (2,11-2,38) |
| AUC/доза, МЕ·ч/дл на МЕ/кг | 51,2 (45-58,4) |
| Сmах, МЕ/дл | 108 (101-115) |
| Клиренс, мл·ч/кг | 1,95 (1,71-2,22) |
| T1/2, ч | 19 (17-21,1) |
| Среднее время пребывания в крови, ч | 25,2 (22,7-27,9) |
| Vss, мл/кг | 49,1 (46,6-51,7) |
Таблица 2.
Фармакокинетические параметры эфмороктокога альфа при использовании хроматогенного метода анализа коагуляционной активности.
| 2,49 (2,28-2,73) | |
| 47,5 (41,6-54,2) | |
| 131 (104-165) | |
| 2,11 (1,85-2,41) | |
| 20,9 (18,2-23,9) | |
| 25 (22,4-27,8) | |
| 52,6 (47,4-58,3) |
Фармакокинетические данные демонстрируют, что эфмороктоког альфа имеет пролонгированный 1/2T1/2.
Применение в педиатрии.
Определение фармакокинетических параметров эфмороктокога альфа у подростков проводилось в рамках исследования 1 (забор материала для определения фармакокинетических параметров проводили до введения и в нескольких временных точках до 120 ч (5 дней) после введения) и у детей в исследовании 2 (забор материала для определения фармакокинетических параметров проводили до введения и в нескольких временных точках до 72 ч (3 дня). В табл. 3 и 4 представлены фармакокинетические параметры, рассчитанные на основании данных исследований в педиатрической популяции (младше 18 лет).
Таблица 3.
Фармакокинетические параметры препарата эфмороктокога альфа при использовании одностадийного метода анализа коагуляционной активности.
| Среднее геометрическое значение (95% ДИ) | |||
| Исследование 1 | Исследование 2 | ||
| От 12 до <18 лет, n=11 | <6 лет, n=23 | От 6 до <12 лет, n=31 | |
| 1,81 (1,56-2,09) | 1,9 (1,79-2,02) | 2,3 (2,04-2,59) | |
| 38,2 (34-42,9) | 28,9 (25,6-32,7) | 38,4 (33,2-44,4) | |
| 16 (13,9-18,5) | 12,3 (11-13,7) | 13,5 (11,4-15,8) | |
| 22,7 (19,7-26,1) | 16,8 (15,1-18,6) | 19 (16,2-22,3) | |
| 2,62 (2,33-2,95) | 3,46 (3,06-3,91) | 2,61 (2,26-3,01) | |
| 59,4 (52,7-67) | 57,9 (54,1-62) | 49,5 (44,1-55,6) | |
Таблица 4.
Фармакокинетические параметры эфмороктокога альфа с использованием хроматогенного анализа коагуляционной активности.
| <6 лет, n=24 | От 6 до <12 лет, n=27 | ||
| 1,91 (1,61-2,27) | 1,88 (1,73-2,05) | 2,08 (1,91-2,25) | |
| 40,8 (29,3-56,79) | 25,9 (23,4-28,7) | 32,8 (28,2-38,2) | |
| 17,5 (12,7-24) | 14,3 (12,6-16,2) | 15,9 (13,8-18,2) | |
| 23,5 (17-32,4) | 17,2 (15,4-19,3) | 20,7 (18-23,8) | |
| 2,45 (1,763-3,41) | 3,86 (3,48-4,28) | 3,05 (2,62-3,55) | |
| 57,6 (50,2-65,9) | 66,5 (59,8-73,9) | 63,1 (56,3-70,9) | |
По сравнению с подростками и взрослыми у детей в возрасте до 12 лет может быть более высокий клиренс и более короткий 1/2T1/2, что согласуется с данными по другим факторам свертывания. Следует принимать во внимание эти различия при дозировании эфмороктокога альфа.
Indications for use
Лечение и профилактика кровотечений при гемофилии А (врожденная недостаточность фактора свертывания крови VIII) у пациентов всех возрастных групп.
Contraindications
Повышенная чувствительность к эфмороктокогу альфа.
Use during pregnancy and lactation
Исследования влияния эфмороктокога альфа на репродуктивную систему на животных не проводились. Учитывая редкость возникновения гемофилии А у женщин, данные о применении факторов свертывания крови VIII при беременности и в период кормления грудью отсутствуют. В связи с этим факторы свертывания крови VIII следует использовать при беременности или в период грудного вскармливания только при наличии строгих показаний.
Side effects
Повышенная чувствительность или аллергические реакции (отечность лица, сыпь, крапивница, чувство стеснения в груди и затрудненное дыхание, жжение и покалывание в месте инфузии, озноб, генерализованное покраснение кожи, генерализованная крапивница, головная боль, артериальная гипотензия, вялость, тошнота, беспокойство, тахикардия) наблюдаются редко и в некоторых случаях могут прогрессировать до тяжелой анафилактической реакции (включая шок).
У пациентов с гемофилией А, получающих лечение фактором VIII, в тч эфмороктокогом альфа, возможно образование нейтрализующих антител (ингибиторов) к фактору VIII. При появлении ингибиторов на фоне лечения отмечается развитие недостаточного клинического ответа. В таких случаях рекомендуется обратиться в специализированный стационар по лечению гемофилии.
В клинических исследованиях эфмороктокога альфа у пациентов с тяжелой формой гемофилии А были выявлены перечисленные ниже нежелательные реакции, классифицированные по классам систем и органов согласно MedDRA. Частота этих реакций определялась как очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным). В пределах каждой категории по частоте встречаемости нежелательные реакции представлены в порядке снижения степени их серьезности.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто (пациенты, ранее получавшие терапию фактором VIII)1 - появление ингибиторов к фактору VIII.
Со стороны нервной системы. Нечасто - головная боль, головокружение, изменение вкусового восприятия.
Со стороны сердца. Нечасто - брадикардия.
Со стороны сосудов: нечасто - повышение АД, приливы, ангиопатия2.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения. Нечасто - кашель.
Со стороны ЖКТ. Нечасто - боль в нижней части живота.
Со стороны кожи и подкожных тканей. Нечасто - кожная сыпь.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани. Нечасто - артралгия, миалгия, боль в спине, отек сустава.
Общие расстройства и нарушения в месте введения. Нечасто - слабость, боль в груди, озноб, ощущение жара.
Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций. Нечасто - артериальная гипотензия, как осложнение медицинской процедуры.
1 Частота встречаемости реакции представлена на основе результатов всех исследований фактора VIII, которые включили в себя пациентов с тяжелой формой гемофилии А. ППТ - пациенты, ранее получавшие терапию фактором VIII.
2 Терминология исследователя: боль по ходу сосуда после инъекции эфмороктокога альфа.
Связанных с возрастом различий в проявлении нежелательных реакций между взрослыми и детьми не наблюдалось.
У пациентов с гемофилией А, получающих лечение фактором VIII, в тч эфмороктокогом альфа, возможно образование нейтрализующих антител (ингибиторов) к фактору VIII. При появлении ингибиторов на фоне лечения отмечается развитие недостаточного клинического ответа. В таких случаях рекомендуется обратиться в специализированный стационар по лечению гемофилии.
В клинических исследованиях эфмороктокога альфа у пациентов с тяжелой формой гемофилии А были выявлены перечисленные ниже нежелательные реакции, классифицированные по классам систем и органов согласно MedDRA. Частота этих реакций определялась как очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным). В пределах каждой категории по частоте встречаемости нежелательные реакции представлены в порядке снижения степени их серьезности.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто (пациенты, ранее получавшие терапию фактором VIII)1 - появление ингибиторов к фактору VIII.
Со стороны нервной системы. Нечасто - головная боль, головокружение, изменение вкусового восприятия.
Со стороны сердца. Нечасто - брадикардия.
Со стороны сосудов: нечасто - повышение АД, приливы, ангиопатия2.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения. Нечасто - кашель.
Со стороны ЖКТ. Нечасто - боль в нижней части живота.
Со стороны кожи и подкожных тканей. Нечасто - кожная сыпь.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани. Нечасто - артралгия, миалгия, боль в спине, отек сустава.
Общие расстройства и нарушения в месте введения. Нечасто - слабость, боль в груди, озноб, ощущение жара.
Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций. Нечасто - артериальная гипотензия, как осложнение медицинской процедуры.
1 Частота встречаемости реакции представлена на основе результатов всех исследований фактора VIII, которые включили в себя пациентов с тяжелой формой гемофилии А. ППТ - пациенты, ранее получавшие терапию фактором VIII.
2 Терминология исследователя: боль по ходу сосуда после инъекции эфмороктокога альфа.
Связанных с возрастом различий в проявлении нежелательных реакций между взрослыми и детьми не наблюдалось.
Interaction
Сообщений о взаимодействии рекомбинантных факторов свертывания VIII с другими ЛС не поступало. Исследования по изучению взаимодействия эфмороктокога альфа с другими ЛС не проводились.
Overdose
Случаи передозировки не описаны.
Method of drug use and dosage
В/в, в течение нескольких минут, скорость введения не должна превышать 10 мл/мин. Дозировка и продолжительность заместительной терапии зависят от степени выраженности дефицита фактора VIII, выраженности и локализации кровотечения и клинического состояния пациента.
Application precautions
У пациентов, получающих факторы свертывания VIII, возможно развитие такого осложнения, как образование активных нейтрализующих антител (ингибиторов) к фактору VIII, относящихся к классу IgG. Клинически это может проявляться в виде недостаточного ответа на терапию. Титр ингибиторов измеряется в единицах Бетеcда (БЕ) на 1 мл плазмы крови. Риск образования ингибиторов коррелирует со степенью тяжести заболевания, а также продолжительностью введения фактора VIII, этот риск выше в течение первых 20 дней введения. Реже ингибиторы могут появляться после первых 100 дней введения фактора VIII.
Случаи повторного появления ингибиторов (в низком титре) наблюдались при переходе с одного препарата фактора VIII на другой у пациентов, получавших предшествующее лечение продолжительностью более 100 дней, у которых в анамнезе было такое осложнение. Рекомендуется проводить мониторинг у всех пациентов на предмет образования ингибиторов после перевода на другой препарат.
Клинические проявления действия ингибитора будут напрямую зависеть от его количества. Чем выше уровень ингибитора в крови, тем выраженнее проявление снижения клинического эффекта проводимой заместительной терапии. Невысокий титр ингибитора, кратковременно появляющийся или неизменно низкий, в меньшей степени приводит к снижению клинического ответа, чем высокий.
В целом у всех пациентов, получающих терапию факторами свертывания крови VIII, необходимо проводить тщательный мониторинг, направленный на выявление ингибиторов, путем соответствующих клинических наблюдений и проведения лабораторных анализов. Если требуемый уровень активности фактора VIII в плазме не достигнут или кровотечение невозможно контролировать при введении соответствующей дозы эфмороктокога альфа, следует провести анализ на наличие ингибиторов фактора VIII. У пациентов с высоким уровнем ингибиторов терапия препаратами фактора VIII может быть неэффективной, в таком случае лучше рассмотреть возможность проведения других вариантов лечения.
Лечение таких пациентов должны проводить врачи, имеющие опыт ведения гемофилии, в тч ингибиторной формы гемофилии А.
У пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний заместительная терапия фактором VIII может увеличить этот риск.
У пациентов с установленными устройствами центрального венозного доступа нужно учитывать риск развития осложнений, связанных с наличием этих устройств, включая местные инфекции, бактериемию и тромбоз на участке установки катетера.
В/в введение эфмороктокога альфа может сопровождаться развитием реакции гиперчувствительпости. При развитии любых аллергических и анафилактических реакций необходимо немедленно прекратить введение эфмороктокога альфа и начать соответствующее лечение. Пациенты должны быть проинформированы о возможных симптомах реакции гиперчувствительности, таких как крапивница, генерализованная крапивница, ощущение сдавления в груди, свистящие хрипы, снижение АД и анафилаксия.
Опыт применения эфмороктокога альфа у пожилых пациентов недостаточен, дозу у пациентов старше 65 лет следует подбирать индивидуально.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Эфмороктоког альфа не влияет на способность управлять транспортными средствами и механизмами.
Случаи повторного появления ингибиторов (в низком титре) наблюдались при переходе с одного препарата фактора VIII на другой у пациентов, получавших предшествующее лечение продолжительностью более 100 дней, у которых в анамнезе было такое осложнение. Рекомендуется проводить мониторинг у всех пациентов на предмет образования ингибиторов после перевода на другой препарат.
Клинические проявления действия ингибитора будут напрямую зависеть от его количества. Чем выше уровень ингибитора в крови, тем выраженнее проявление снижения клинического эффекта проводимой заместительной терапии. Невысокий титр ингибитора, кратковременно появляющийся или неизменно низкий, в меньшей степени приводит к снижению клинического ответа, чем высокий.
В целом у всех пациентов, получающих терапию факторами свертывания крови VIII, необходимо проводить тщательный мониторинг, направленный на выявление ингибиторов, путем соответствующих клинических наблюдений и проведения лабораторных анализов. Если требуемый уровень активности фактора VIII в плазме не достигнут или кровотечение невозможно контролировать при введении соответствующей дозы эфмороктокога альфа, следует провести анализ на наличие ингибиторов фактора VIII. У пациентов с высоким уровнем ингибиторов терапия препаратами фактора VIII может быть неэффективной, в таком случае лучше рассмотреть возможность проведения других вариантов лечения.
Лечение таких пациентов должны проводить врачи, имеющие опыт ведения гемофилии, в тч ингибиторной формы гемофилии А.
У пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний заместительная терапия фактором VIII может увеличить этот риск.
У пациентов с установленными устройствами центрального венозного доступа нужно учитывать риск развития осложнений, связанных с наличием этих устройств, включая местные инфекции, бактериемию и тромбоз на участке установки катетера.
В/в введение эфмороктокога альфа может сопровождаться развитием реакции гиперчувствительпости. При развитии любых аллергических и анафилактических реакций необходимо немедленно прекратить введение эфмороктокога альфа и начать соответствующее лечение. Пациенты должны быть проинформированы о возможных симптомах реакции гиперчувствительности, таких как крапивница, генерализованная крапивница, ощущение сдавления в груди, свистящие хрипы, снижение АД и анафилаксия.
Опыт применения эфмороктокога альфа у пожилых пациентов недостаточен, дозу у пациентов старше 65 лет следует подбирать индивидуально.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Эфмороктоког альфа не влияет на способность управлять транспортными средствами и механизмами.
Used in the treatment
Contraindications of the components
Противопоказания Efmoroctocog alfa.
Повышенная чувствительность к эфмороктокогу альфа.Side effects of the components
Побочные эффекты Efmoroctocog alfa.
Повышенная чувствительность или аллергические реакции (отечность лица. сыпь. крапивница. чувство стеснения в груди и затрудненное дыхание. жжение и покалывание в месте инфузии. озноб. генерализованное покраснение кожи. генерализованная крапивница. головная боль. артериальная гипотензия. вялость. тошнота. беспокойство. тахикардия) наблюдаются редко и в некоторых случаях могут прогрессировать до тяжелой анафилактической реакции (включая шок).У пациентов с гемофилией А, получающих лечение фактором VIII, в тч эфмороктокогом альфа, возможно образование нейтрализующих антител (ингибиторов) к фактору VIII. При появлении ингибиторов на фоне лечения отмечается развитие недостаточного клинического ответа. В таких случаях рекомендуется обратиться в специализированный стационар по лечению гемофилии.
В клинических исследованиях эфмороктокога альфа у пациентов с тяжелой формой гемофилии А были выявлены перечисленные ниже нежелательные реакции, классифицированные по классам систем и органов согласно MedDRA. Частота этих реакций определялась как очень часто (≥1/10). часто (≥1/100. <1/10). нечасто (≥1/1000. <1/100). редко (≥1/10000. <1/1000). очень редко (<1/10000). частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным). В пределах каждой категории по частоте встречаемости нежелательные реакции представлены в порядке снижения степени их серьезности.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто (пациенты, ранее получавшие терапию фактором VIII)1 - появление ингибиторов к фактору VIII.
Со стороны нервной системы. Нечасто - головная боль, головокружение, изменение вкусового восприятия.
Со стороны сердца. Нечасто - брадикардия.
Со стороны сосудов: нечасто - повышение АД, приливы, ангиопатия2.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения. Нечасто - кашель.
Со стороны ЖКТ. Нечасто - боль в нижней части живота.
Со стороны кожи и подкожных тканей. Нечасто - кожная сыпь.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани. Нечасто - артралгия, миалгия, боль в спине, отек сустава.
Общие расстройства и нарушения в месте введения. Нечасто - слабость, боль в груди, озноб, ощущение жара.
Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций. Нечасто - артериальная гипотензия, как осложнение медицинской процедуры.
1 Частота встречаемости реакции представлена на основе результатов всех исследований фактора VIII, которые включили в себя пациентов с тяжелой формой гемофилии А. ППТ - пациенты, ранее получавшие терапию фактором VIII.
2 Терминология исследователя: боль по ходу сосуда после инъекции эфмороктокога альфа.
Связанных с возрастом различий в проявлении нежелательных реакций между взрослыми и детьми не наблюдалось.