Менструальная мигрень

 Менструальная мигрень. Это одна из форм простой мигрени, возникающая в связи с колебанием уровня эстрадиола в менструальном цикле. Клинически проявляется мигренозными атаками без ауры, возникающими в околоменструальный период. Диагностика включает сбор анамнеза, исследование неврологического статуса, гинекологическое обследование, оценку гормонального статуса, при необходимости выполняется реоэнцефалография, церебральная МРТ. Купирование пароксизмов проводится с применением триптанов, противовоспалительных, противорвотных препаратов. В профилактическом лечении используются триптаны, препараты эстрогенов.

 Под термином «менструальная мигрень» подразумевают мигренозные приступы, возникающие у женщин в предменструальном периоде и в ходе менструации. Патология является разновидностью мигрени без ауры. Известно, что 60% страдающих мигренью женщин сообщают о повышенной частоте головной боли во время менструации. Распространенность чисто менструальной мигрени, не сопровождающейся пароксизмами цефалгии в другие периоды, варьирует в пределах 7-14% от всех случаев у женщин. Она достигает пика среди женщин 40-летнего возраста и значительно снижается в менопаузе.

 Связь мигрени с гормональным фоном становится очевидной, если изучить статистику. Встречаемость мигренозных приступов у обоих полов одинакова в детском и пожилом возрасте, в репродуктивном периоде заболеваемость женщин в 3 раза выше, чем у мужчин. Проведенные исследования продемонстрировали зависимость течения мигрени от уровня половых гормонов, в первую очередь эстрадиола. Резкое снижение последнего в конце менструального цикла выступает основным триггером возникающей головной боли.
 Провоцировать болевой пароксизм могут стрессовые ситуации, физическое перенапряжение, употребление в предменструальные дни шоколада, алкоголя, цитрусовых. Предрасполагающими к возникновению менструальной мигрени факторами считают:
 • пониженный порог болевой чувствительности;
 • повышенный уровень эстрогенов и прогестерона;
 • прием гормональных препаратов, в том числе контрацептивов;
 • гинекологические заболевания;
 • положительный семейный анамнез.

 Механизмы возникновения менструальной мигрени продолжают изучаться. Ведущей патогенетической теорией в настоящее время признана теория дефицита эстрогенов. Эстрогеновые рецепторы представлены практически во всех церебральных структурах, большее число их сосредоточено в гипоталамусе. Воздействуя на рецепторы, эстрадиол регулирует работу нейромедиаторных систем, в том числе снижает активность ноцицептивных нейронов.
 Эстрогены способны модулировать проведение болевых импульсов на различных уровнях: на уровне тригеминального нерва и ядра, таламуса, проводящих трактов, корковых структур. Они также влияют на синтез серотонина, участвующего в нейронально-сосудистых механизмах развития мигренозного пароксизма. Возникающее перед менструацией резкое падение уровня эстрадиола негативно отражается на функционировании указанных выше систем, приводит к появлению цефалгии.
 Теория дефицита находит подтверждение в клинических исследованиях. Так, введение эстрадиола предупреждает возникновение пароксизма менструальной мигрени, а его отмена приводит к возобновлению симптоматики. Однако гормональные колебания происходят и у здоровых женщин. Вероятно, существует генетические особенности, предрасполагающие к развитию мигрени на фоне снижения уровня эстрогенов.
 Менструальная мигрень.

 Заболевание не нашло отражение в перечне нозологий в Международной классификации головных болей, однако его диагностические критерии были определены и изложены в приложении. По сравнению с головными болями, возникающими в другие фазы цикла, менструальные мигрени более тяжелы у большинства женщин и могут быть более продолжительными, а также более устойчивыми к лечению.
 Современная неврология выделяет 2 вида менструальной мигрени. Обе формы возникают не менее чем в двух из трех менструальных циклов, разнится лишь временной промежуток появления мигренозной атаки. В соответствии с этим критерием различают следующие виды мигрени:
 • Истинно менструальная. Цефалгии возникают только в последние 2 суток, предшествующих менструации, длятся до третьего дня цикла. Составляет около 10% случаев.
 • Менструально-ассоциированная. Наряду с предменструальным периодом цефалгия появляется и в другие дни менструального цикла.

 В типичных случаях заболевание стартует в период или в течение нескольких лет после пубертата. У половины заболевших оно сочетается с предменструальным синдромом. Симптоматика приступа менструальной мигрени идентична проявлениям других форм простой мигрени. Отличительной чертой является возникновение в определенный период менструального цикла.
 Пароксизм начинается без предшествующих проявлений с интенсивной тупой или пульсирующей цефалгией, затрагивающей половину головы. Характерна светобоязнь, гиперчувствительность к запахам, фонофобия. Наблюдается отсутствие аппетита, тошнота, рвота без облегчения, диарея. Пациентки отмечают слабость, головокружения, депрессивное настроение. Продолжительность приступа варьирует в пределах 1-3 суток.
 Считается, что менструальная форма отличается тяжестью пароксизмов. Пациентки, имеющие наряду с предменструальными атаками и другие, отмечают большую интенсивность цефалгии, выраженную слабость, анорексию, неоднократную рвоту во время предменструального приступа. Практически во всех случаях в период беременности наблюдается значительное улучшение или полное исчезновение цефалгических атак. Прием оральных контрацептивов негативно отражается на течении болезни, приводит к утяжелению приступов.

 Выраженная тяжесть и большая длительность атак менструальной мигрени негативно отражается на качестве жизни пациенток, их профессиональной деятельности. При отсутствии адекватного лечения, пациентки с тревогой ожидают каждую менструацию. Наиболее тяжелым осложнением является мигренозный статус, при котором вследствие многократной рвоты и невозможности принимать пищу наступает обезвоживание, развиваются электролитные нарушения, требующие неотложной медицинской помощи.

 Диагностические мероприятия осуществляются врачом-неврологом совместно с гинекологом-эндокринологом. Обязательным является сбор семейного анамнеза, опрос пациентки относительно частоты мигренозных атак, их связи с менструальным циклом. В перечень необходимых обследований входит:
 • Неврологический осмотр. Неврологический статус в межприступный период соответствует норме, что позволяет исключить органическую патологию нервной системы. При выявлении изменений рекомендовано проведение реоэнцефалографии, МРТ головного мозга.
 • Гинекологический осмотр. Необходим для выявления/исключения патологии репродуктивной системы, оценки состояния при наличии текущего гинекологического заболевания. Сопутствующие гинекологические заболевания диагностируются у 75% пациенток.
 • Исследование уровня половых гормонов. Позволяет оценить гормональный фон, выявить его нарушения для их последующей коррекции.

 Заболевание необходимо отличать от предменструального синдрома. Оба заболевания протекают с возникновением приступов перед началом менструальной фазы, сопровождаются цефалгией, слабостью. Однако для предменструального синдрома характерна эмоциональная лабильность, дисфория, чувство голода, мышечные боли, артралгии, что не наблюдается при менструальной мигрени.
 На основании клинических особенностей проводится также дифдиагностика с другими формами мигрени. Впервые возникшую менструальную мигрень дифференцируют от органической церебральной патологии, манифестирующей гемикранией. Исключение интракраниальных новообразований, сосудистых мальформаций, кист головного мозга осуществляется по результатам МРТ.
 Консультация невролога.

 Наиболее эффективна терапия, включающая купирование мигренозных атак и профилактику их возникновения. При наличии гинекологической патологии, гормонального дисбаланса больная параллельно проходит лечение у врача-гинеколога. К основным рекомендованным для лечения лекарственным препаратам относятся:
 • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Благодаря анальгетическому и противовоспалительному действию существенно уменьшают выраженность болевого синдрома в период атаки. Возможно назначение НПВС совместно с триптанами.
 • Триптаны. Являясь агонистами рецепторов серотонина, способны ингибировать основные патогенетические механизмы заболевания. Рекомендованы для профилактической терапии и в приступный период. При приеме в первые часы гемикрании полное купирование приступа достигается в 40% случаев.
 • Противорвотные препараты. Необходимы при многократно повторяющейся рвоте. Купирование последней позволяет избежать обезвоживания, потерю электролитов.
 • Препараты эстрадиола. Применяются в профилактическом лечении истинной менструальной мигрени. По данным исследований терапия эстрогенами в 3 раза снижает частоту пароксизмов. При регулярности цикла возможно назначение эстрадиола за 2 дня до начала менструации с длительностью приема 7 дней. Неэффективность применения эстрадиола, как правило, обусловлена ошибочной диагностикой формы мигрени, назначением неадекватной дозы препарата.

 Менструальная мигрень имеет благоприятный прогноз. Частота и интенсивность ее пароксизмов снижается, а затем полностью исчезает в постменопаузе. Не смотря на некоторую резистентность к терапии, адекватно подобранное комплексное лечение в большинстве случаев позволяет значительно улучшить качество жизни больной. Профилактика возникновения заболевания включает своевременное выявление и лечение гинекологических болезней, коррекцию гормональных нарушений, исключение воздействия провоцирующих триггеров: переутомления, стрессов, нарушений питания.

 1. Менструальная мигрень: современный взгляд на проблему/ Азимова Ю.Э. Русский медицинский журнал. 2017. 21.
 2. Менструальная мигрень: эпидемиология, патогенез, диагностика, клинические особенности/ Громова С.А., Табеева Г.Р. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010. №2.
 3. Международная классификация головной боли/ Пер. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской// 2-е изд. Международное общество головной боли. 2003.
 4. Defining the relationship between ovarian hormones and migraine headache/ Martin V.T., Wernke S., Mandell K. et al. Headache. 2005. Vol. 45.