Methylmalonic aciduria

 Метилмалоновая ацидурия. Это генетическое заболевание, возникающее при нарушении метаболизма аминокислот с разветвленной цепью. Патология имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Клинические симптомы включают недоедание, задержку психомоторного развития и неврологические осложнения. При неблагоприятном течении появляются метилмалоновые кризы. Для диагностики проводятся биохимические анализы крови и мочи, генетические тесты, методы инструментальной визуализации структур головного мозга. В курс лечения входит пожизненная диетическая терапия, препараты, регулирующие обмен веществ.

 О симптомах метилмалоновой ацидурии (ацидемии) впервые сообщил в 1967 году врач В.Г. Оберхольцера и генетические мутации, лежащие в основе заболеваний, были выявлены в 1975 году. Распространенность патологии в мире, по разным оценкам, составляет от 1: 48000 до 1: 61000. Существенных гендерных или этнических различий в структуре обращений не обнаружено. В современной генетике проводится различие между двумя формами метилмалоновой ацидурии: в12-зависимой и в12-устойчивой, которые встречаются одинаково часто.

 В классической форме наблюдается частичная или полная мутация гена метималонил-КоА-мутазы (MUT) в локусе 6p21 на коротком плече хромосомы 6. Кроме того, типичные нарушения метаболизма аминокислот возникают при дефекте генов аденозилкобаламина. (MMAA, MMAB), метилмалонил-КоА-эпимераза (MCEE) и дефект рецептора транскобаламина. В таких случаях соответственно повреждаются локусы 4q31.1-q31.2, 12q24, 2p13.3, 19p13.2.
 Метилмалоновая ацидурия передается по аутосомно-рецессивному типу: если оба клинически здоровых родителя имеют генетический дефект, риск рождения больного ребенка составляет 25%. Если у отца или матери есть симптомы заболевания, вероятность его проявления у ребенка увеличивается до 50%.

 В механизме развития метилмалоновой ацидурии основную роль играет нарушение деградации аминокислот валина, треонина, изолейцина и метионина, а также патология обмена холестерина, жирных кислот с нечетным количеством углерода. атомы в молекуле. Эти вещества являются предшественниками примерно 50% пропионатов, образующихся в организме.
 Накопление токсичных соединений происходит при дефиците ферментов пропионил-КоА-карбоксилазы и метилмалонил-КоА-мутазы, которые обычно превращают пропионил-КоА в сукцинил-КоА, субстрат для цикла Кребса. Повышенная почечная экскреция пропионилкарнитина связана с вторичным дефицитом карнитина. В результате у пациента развивается метаболический кетоацидоз, гипераммониемия, гипергликемия и гипогликемия.

 При неонатальной форме клиническая картина наследственного варианта ацидемии формируется в первые 2-4 недели жизни ребенка, а при младенческой - в возрасте 1-3 месяцев. Основные симптомы включают повторяющиеся эпизоды рвоты, медленного сосания и полного отказа от еды, патологическую вялость и сонливость ребенка. Через несколько недель родители обнаруживают, что ребенок не набирает вес и даже не худеет.
 Неврологические нарушения проявляются гипотонией, гиперрефлексией и появлением патологических рефлексов. Иногда возникают судороги, в тяжелых случаях возможна кома. Метилмалоновая ацидурия характеризуется частыми респираторными и желудочно-кишечными инфекциями; в более старшем возрасте наблюдается задержка психомоторного развития. Половина пациентов сталкивается с атрофией зрительных нервов, 30% пациентов страдают кардиомиопатией.
 Ассоциированные симптомы: Общая слабость. Рвота. Судороги. Судороги в ногах. Тетрапарез.

 Метилмалоновая ацидурия - серьезное заболевание. При поздней диагностике и позднем начале лечения летальность до 40% в первый год жизни пациентов. Из-за длительного токсического поражения центральной нервной системы часто выявляются умственная отсталость, спастический тетрапарез, симптоматическая резистентная эпилепсия, а также сообщается о случаях внутричерепных кровоизлияний. Часто возникают тубулоинтерстициальный нефрит и эритематозный дерматит.
 Наиболее опасным последствием заболевания является метилмалоновый криз, развивающийся при несоблюдении диеты, на фоне интеркуррентных инфекций, физических или психоэмоциональных перегрузок. Сопровождается тяжелым ацидозом, энцефалопатией, массивной интоксикацией организма производными пропионовой кислоты. При отсутствии своевременной медицинской помощи велика вероятность летального исхода.

 Клинические признаки метилмалоновой ацидурии неспецифичны, как и другие тяжелые состояния детского периода. Тщательное изучение семейного анамнеза помогает поставить правильный диагноз. Для проверки нарушений обмена аминокислот ребенку назначается лабораторно-инструментальное обследование, которое включает:
 • Тандемная масс-спектрометрия. Высокоточный тест используется для выявления повышенных уровней пропионилкарнитина в крови и для выявления чрезмерного выведения с мочой метилмалоновой кислоты, 3-гидроксипропионовой кислоты и пропионилглицина.
 • Генетические тесты. Для подтверждения метилмалоновой ацидурии проводится молекулярно-генетическое исследование, с помощью которого выявляются патогномоничные мутации MUT, MMAA, MCEE. По показаниям анализы дополняются исследованием культуры фибробластов кожи.
 • Нейровизуализация. КТ или МРТ головного мозга необходимы для установления причины психоневрологических расстройств. По результатам исследования диагностируется атрофия коры головного мозга, дилатация желудочков головного мозга и задержка процессов миелинизации.
 • Дополнительная диагностика. При симптомах соматических осложнений метилмалоновой ацидемии рекомендуется рентгенография грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография. Также проводится УЗИ органов брюшной полости, УЗИ почек и мочевого пузыря.

 Этиотропное лечение метилмалоновой ацидурии еще не разработано. Лечение начинается с диетотерапии: ограничения в рационе белковой пищи или введения специальных смесей (в раннем детстве), снижающих массовую долю жира. Для коррекции белкового обмена рекомендуется использовать готовые аминокислотные составы, не содержащие изолейцин, валин, треонин. Также назначают лекарства:
 • Витамин в12. При в12-зависимой форме ацидурии дает хороший результат, способствует снижению количества токсичных метаболитов в крови. Используются активные формы вещества: гидроксикобаламин, метилкобаламин, кобамамид.
 • Карнитин. Левокарнитин в больших дозах связывается с токсичным пропионовым радикалом, улучшает его выведение из организма с мочой и нормализует энергетический баланс.
 • Антибактериальная терапия. Учитывая, что 25% пропионатов синтезируется в кишечнике при участии болезнетворных бактерий, кишечные антисептики, антибиотики в возрастных дозах применяют по особым показаниям.
 В случае метилмалонического криза требуется немедленная медицинская помощь. В период ухудшения состояния продолжают диетотерапию, дополняя ее повышенными дозами левокарнитина и глицина. Коррекция калорийности рациона осуществляется с помощью углеводных растворов. С целью устранения метаболического ацидоза вводятся подщелачивающие растворы с бикарбонатом натрия.

 При пожизненном соблюдении диеты, регулярном аптечном контроле и своевременном антикризисном управлении прогноз благоприятный. Однако из-за сложности диагностики и пренебрежения врачебными рекомендациями нередки случаи летального исхода. Профилактика заключается в пренатальной диагностике метилмалоновой ацидурии, медицинском и генетическом консультировании семей с нарушенной генетической структурой.

 1. Метилмалоновая ацидурия у ребенка/ А.С. Алексеенко, О.Ю. Зенкина// Российский педиатрический журнал. 2020. №6.
 2. Метилмалоновая ацидурия у детей. Клинические рекомендации РФ. 2016.
 3. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с метилмалоновой ацидемией. 2015.
 4. Метилмалоновая ацидурия у новорожденного. Клинический случай/ С.В. Черкасова, Е.В. Селиванова, Е.И. Шабельникова, З.Н. Морозова// Практика педиатра. 2014. №4.