Polypragmasy

 Полифармация. Это одновременное назначение множества препаратов или лечебных процедур. Такой подход сопровождается снижением эффективности лечения, увеличением продолжительности амбулаторного и стационарного лечения пациентов. Полифармация значительно увеличивает риск развития нежелательных реакций на лекарства, особенно у пожилых людей и детей. Для устранения полипрагмазии разработаны аналитические методы и ограничительные списки, включающие индекс рациональности, в современной практике часто используются критерии STOPP / START и вierce. Чтобы свести к минимуму врачебные рецепты, рекомендуется проводить поливалентную монотерапию.

 В зарубежных медицинских источниках полипрагмазия называется полипрагмазией. В Российской Федерации под полипрагмазией понимается одновременное назначение более 5 препаратов. По результатам эпидемиологического анализа установлено, что данная проблема выявляется в 20,5% случаев фармакотерапии у пациентов старше 18 лет. Наиболее распространена полипрагмазия среди пожилых людей: в возрасте 60-79 лет встречается в 7,6-28,6% случаев, а у пациентов старше 80 лет - в 18,6-51,8%. У детей полипрагмазия чаще всего наблюдается при стационарном лечении: пациенты получают от 3 до 9 препаратов в сутки.

Стратегии борьбы с полипрагмазией.

 Полифармация - серьезная медицинская и социально-экономическая проблема, определяющая поиск путей ее решения. Международные рекомендации по минимизации количества прописываемых лекарств предлагают современный подход к анализу каждой комбинации лекарств. Существуют также базы данных о взаимодействии лекарств, «ограничительные» списки. Основные методы профилактики полипрагмазии:
 • Многофункциональная монотерапия. Некоторые лекарства имеют 2-3 механизма действия, что делает их эффективными при одновременном лечении нескольких состояний. Например, антигипертензивные бета-адреноблокаторы также обладают антиангинальным действием.
 • Индекс рациональности MAI. Это вопросник из 10 пунктов, на который врач должен ответить по каждому из прописанных препаратов. Метод помогает выбрать наиболее эффективные препараты и определить препараты, которые можно отменить или заменить более эффективными аналогами.
 • Критерии пива. Методика применяется для профилактики полипрагмазии и подбора рациональной фармакотерапии у пациентов старше 65 лет. Все препараты, представленные в списке, имеют доказательную базу. Лекарства делятся на несколько групп: запрещенные, потенциально не рекомендуемые, разрешенные к применению и.
 • Критерии STOPP / START. Они используются в гериатрической практике для нерационального определения лекарств, отпускаемых по рецепту, и выбора наиболее эффективных лекарств для каждого конкретного пациента. Использование этой техники снижает риск нежелательных реакций на 9,3% и сокращает продолжительность пребывания в больнице для пожилых людей.
 • Алгоритм «Паллиативный подход». Метод предполагает активное участие самого пациента или его опекуна в подборе схемы фармакотерапии. При назначении любого лекарства врач обсуждает с пациентом показания, возможные противопоказания и нежелательные реакции, фармакологические альтернативы. Такой подход к борьбе с полипрагмазией снижает частоту госпитализаций в отделения интенсивной терапии и реанимации с 30% до 11,8%.
 В последние годы активно развивается новая специальность - клинический фармаколог. Этот специалист разбирается в механизмах действия и взаимодействия лекарств, консультирует врачей по профилактике полипрагмазии. В соответствии с законодательством Российской Федерации направление пациента к клиническому фармакологу желательно при назначении более 5 препаратов сразу или при приеме на курс лечения более 10 препаратов.

 Основным фактором риска полипрагмазии является пожилой и старческий возраст, связанный с мультиморбидностью и множественными функциональными нарушениями организма. Пожилые люди потребляют около 1/3 всех лекарств, продаваемых в аптеках и прописанных в больницах.
 Важным фактором риска в любом возрасте является наличие серьезного хронического заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бронхиальная астма), которое требует частого посещения врача. Увеличению числа случаев полипрагмазии способствует наличие квазимедицинских веб-сайтов и форумов, на которых люди без специального образования дают рекомендации по лечению.
 Социально-демографические факторы влияют на распространенность полипрагмазии. В странах с хорошим уровнем образования и более высоким доходом люди чаще обращаются за медицинской помощью к другим специалистам. Национальные особенности также имеют значение, как человек воспринимает свою болезнь, какие методы лечения он использует.

Причины полипрагмазии.

 Развитие медицины и фармации определяет внедрение в практическое здравоохранение самых разных форм лекарств. Доказано, что лекарственные препараты эффективны и помогают улучшить состояние пациента. Однако широкий выбор доступных лекарств и стремление помочь пациенту сразу вылечиться от всех болезней неизбежно приводят к полипрагмазии. Основные причины неоправданного употребления большого количества препаратов:
 • мультиморбидность. Проблема наиболее выражена у пожилых людей, 80% из которых имеют два или более хронических заболевания. Для улучшения качества жизни пациентов необходимо назначать препараты из разных фармакологических групп. Мультиморбидность, провоцирующая полипрагмазию, также часто встречается у педиатров, наблюдающих за детьми с наследственными патологиями.
 • Повышение терапевтического эффекта. Некоторые врачи предпочитают комбинировать от 2 до 3 препаратов с аналогичным механизмом действия, чтобы ускорить выздоровление. Если одновременно человек болеет более чем одним хроническим заболеванием, количество применяемых ежедневно лекарств достигает 7-10 наименований, что характерно для полипрагмазии.
 • Проблемы системы здравоохранения. Отсутствие преемственности и системности приводит к неоправданному увеличению списка рецептурных препаратов и полипрагмазии пациенту. Обычно за пациентом одновременно наблюдают несколько специалистов одного профиля, не согласных с назначенными им лекарствами.
 • Распространенность самолечения. Из-за обилия безрецептурных лекарств и доступности медицинской информации люди не хотят идти к врачам и покупать лекарства самостоятельно в неограниченном количестве. При самолечении используются официальные лекарства и сомнительные натуральные добавки, действие которых не подтверждено никакой доказательной базой.

 Существует 3 типа лекарственного взаимодействия: фармацевтическое, фармакокинетическое и фармакодинамическое. Лекарства появляются до введения лекарств в организм и не имеют особого значения для полипрагмазии. Фармакокинетическое взаимодействие наблюдается на стадии абсорбции, распределения и трансформации, а также выведения лекарств из организма, фармакодинамически - при взаимном усилении или ослаблении эффектов лекарств.
 Чтобы исключить нежелательные эффекты полипрагмазии, врач должен не только понимать механизм действия лекарств, но и учитывать прогнозируемую переносимость лекарств. При неправильном выборе схемы фармакотерапии последствия могут быть разными: от отсутствия положительной динамики до серьезных осложнений. Например, когда противогрибковый препарат кетоконазол сочетается со статинами, существует вероятность повреждения поперечно-полосатой мышцы.

 Главный признак полипрагмазии - отсутствие положительной динамики состояния после курса лечения. Несмотря на прием и прием многих фармацевтических препаратов, симптомы основного заболевания не исчезают. Для полипрагмазии характерно затяжное течение патологий, частые осложнения. При добавлении в схему лечения новых препаратов состояние здоровья ухудшается.
 При приеме различных препаратов наблюдаются нарушения пищеварения: тошнота, спазмы в животе, диарея. При полипрагмазии возможно снижение аппетита, похудание. Возникает беспричинная слабость, астения, снижение работоспособности. У людей, склонных к аллергическим реакциям, часто появляются кожные высыпания. Иногда в результате полипрагмазии пациенты чувствуют себя хуже, чем до начала лечения.
 Ассоциированные симптомы: Отсутствие аппетита. Понос (диарея). Потеря веса. Общая слабость. Тошнота.

 Вероятность побочных реакций на лекарства (НЛР) коррелирует с количеством прописанных лекарств:
 • При использовании 5 или менее лекарств риск нежелательной реакции составляет 4-5%.
 • при одновременном приеме от 6 до 9 препаратов доля увеличивается до 25%;
 • при назначении 10 препаратов - 100%.
 Полифармация особенно опасна в гериатрической практике, поскольку прием более 10 лекарств от серьезных заболеваний увеличивает риск смерти на 10%.
 Из-за угнетения ферментативной активности печени, снижения процента мышечной ткани и неврологических расстройств пациенты пожилого возраста более склонны к непредсказуемым нежелательным реакциям. У таких пациентов полипрагмазия часто вызывает серьезные осложнения со стороны системы кроветворения и гемостаза (38,3%), центральной нервной системы (13,8%) и желудочно-кишечного тракта (13,7%). Реже развиваются опасные для жизни состояния - почечная или печеночная недостаточность, сердечно-сосудистые кризы.
 В детстве нежелательные эффекты полипрагмазии чаще всего наблюдаются в ответ на использование барбитуратов и салицилатов, что связано с недостаточно сформированными ферментативными системами. Осложнения возникают в виде гиперкинезов, парадоксального возбуждения и бессонницы. У детей около 25% всех нежелательных реакций, вызванных полипрагмазией, представляют собой токсико-аллергические реакции, наблюдаемые при применении антибиотиков и НПВП.

 1. Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога. Д.А. Сычев, В.А. Отделенов, Н.М. Краснова, Е.С. Ильина// Терапевтический архив. 2016.
 2. Полипрагмазия: пути решения проблемы. С.О. Ключников // Детские инфекции. 2014.
 3. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.Б. Белоусов. 2010.
 4. Полипрагмазия в педиатрической практике: современные реалии/ Н.Б. Лазарева, Е.В. Ших, Е.В. Реброва, А.Ю. Рязанова// Вопросы современной педиатрии. 2019.