Peritonitis in children

• ICD-10
• K65.9 Peritonitis, unspecified
• K65 Peritonitis

 Перитонит у детей. Это воспаление брюшины, сопровождающееся интоксикацией и полиорганными нарушениями. Развивается под действием болезнетворных бактерий при перфорации пустых органов пищеварения, кровяном распространении инфекции, осложнениях аппендицита и других острых хирургических заболеваниях. Симптомы перитонита включают мучительную боль и напряжение в мышцах живота, повторяющуюся рвоту и ухудшение общего состояния (спутанность сознания, обезвоживание, гипертермия). Для диагностики используется УЗИ и рентгенография органов брюшной полости, лапароскопия, лабораторные исследования. Назначается хирургическое лечение, которое дополняется антибиотиками, инфузионной терапией.

 Заболеваемость перитонитом составляет 3-4% среди всех острых хирургических заболеваний у детей. Симптомы часто развиваются у более молодых пациентов, что связано с анатомо-функциональными особенностями брюшины и желудочно-кишечного тракта. Перитонит - серьезная угроза жизни и здоровью ребенка. Несмотря на улучшение техники лечения, уровень смертности остается высоким и колеблется от 4,5% при ранней диагностике до 50% в запущенных и сложных случаях.

 Этиологическая структура перитонита у детей существенно отличается от таковой у взрослых и напрямую связана с возрастом пациентов. Непосредственной причиной патологии является проникновение в стерильную полость брюшины патогенных грамотрицательных или грамположительных микроорганизмов, что провоцирует воспалительный процесс. Основными этиологическими факторами заболевания у детей являются:
 • Перфорация стенки кишечника. На его долю приходится до 80% случаев перитонита у новорожденных и младенцев. Симптомы возникают в результате перфорации стенки при некротическом энтероколите (более характерном для недоношенных) или врожденных аномалий.
 • Гематогенная или лимфогенная инфекция. Бактерии переносятся по сосудистому руслу из отдаленных очагов или циркулируют в широком распространенном процессе, вызывая инфицирование брюшины. Фактор особенно важен для маленьких детей, у которых недостаточно развит клеточный и гуморальный иммунитет, более высокая склонность к сепсису.
 • Аппендицит. До 5-6 лет у детей полностью не сформирован сальник, который должен прикрывать воспаленный червеобразный отросток и препятствовать генерализации процесса. Этот фактор и трудности диагностики аппендицита у молодых пациентов обуславливают осложненные формы заболевания с развитием перитонита.
 • Заболевания желудочно-кишечного тракта. У подростков симптомы воспаления брюшины часто вызываются типичными «взрослыми» причинами: перфорацией желудка или двенадцатиперстной кишки, обострением холецистита или панкреатита. Эти факторы крайне редки у маленьких детей.

 Симптомы развиваются как при первичном проникновении микробов, так и в результате заражения реактивным экссудатом. У детей наблюдается незрелость резорбтивной функции брюшины, что способствует быстрому распространению воспалительного процесса по всем отделам брюшной полости и развитию диффузных форм. Недостаточная функциональная активность иммунитета приводит к активному размножению бактерий.
 Важную роль в патогенезе играют нарушения гомеостаза, которые проявляются изменением концентрации электролитов, экзикозом и гипертермическим синдромом. Водно-солевой дисбаланс возникает на фоне патологической потери жидкости с рвотой и диареей, парезом кишечника и скоплением транссудата в его полости. Начинается массовая эндогенная интоксикация организма, выявляются симптомы негативного воздействия на центр терморегуляции.

 По этиологическому фактору различают бактериальный и абактериальный перитонит. Последние вызываются раздражением брюшины желчью, мочой или кровью, но быстро переходят в микробную форму из-за добавления условно-патогенной флоры. По распространенности различают местный, диффузный и проливной вариант. Для детских хирургов большое значение имеет характер развития заболевания, согласно которому различают 3 формы процесса:
 • Первичный перитонит. В структуре заболеваемости детей он составляет около 5%, что связано с гематогенным переносом бактерий из отдаленных очагов инфекции. Предрасполагающие факторы у детей - нефротический синдром, системные аутоиммунные заболевания.
 • Вторичный перитонит. Возникает в результате проникновения болезнетворных микроорганизмов из поврежденных органов пищеварительного тракта. Выявляется почти в 90% случаев воспалительного поражения брюшины в детской хирургии.
 • Третичный перитонит. Серьезное заболевание, при котором повторное воспаление брюшины возникает через 48 часов или более после успешного хирургического лечения предыдущего перитонита.

 На начальной (реактивной) стадии заболевания местные симптомы более выражены. Ребенок жалуется на резкую и нестерпимую боль внизу живота, начинает плакать или плакать, ложится, прижав колени к животу. Возникает рвота желудочным содержимым с примесями желчи, стула и задержкой газов. Больной становится вялым и заторможенным, кожа бледная, сухая, губы растрескиваются. Температура тела повышается до субфебрильных или лихорадочных цифр.
 При переходе перитонита в токсическую стадию симптомы ухудшаются. Родители замечают болезненное выражение лица, холодный пот и цианоз дистальных отделов конечностей. Ребенок неподвижен на спине или на боку, при попытке перевернуть его начинает плакать из-за усиления боли. В терминальной стадии сознание спутано, боли уменьшаются, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
 У новорожденных клиническая картина перитонита иная. На первый план выходят общие симптомы, такие как патологическая сонливость, отказ от еды, бледность кожи или цианоз. Резко увеличивается интоксикация ребенка, появляются пороки сердца и дыхания. Живот сильно вздут, новорожденный реагирует плачем на попытки прикоснуться к нему.
 Ассоциированные симптомы: Боль в животе. Высокая температура тела. Общая слабость. Заторможенность. Рвота. Рвота пищей. Субфебрильная температура. Фебрильная температура тела. Холодный пот.

 Частыми последствиями запущенного перитонита у детей являются абдоминальный сепсис и полиорганная недостаточность. Его развитие обусловлено несколькими факторами: интоксикацией организма бактериями и продуктами их метаболизма, нарушением гомеостаза, повреждением тканей мозга и нарушением регуляции периферических нервов. Без лечения эти осложнения заканчиваются смертью ребенка.
 Вторую группу составляют послеоперационные осложнения перитонита, которые возникают в раннем или позднем периоде и встречаются с частотой 10-23%. Среди них спаечная кишечная непроходимость (5%), нагноение швов в передней брюшной стенке (4,8%), межкишечные и тазовые абсцессы (2,5%). К редким последствиям хирургического вмешательства у детей относятся кишечные свищи (1%) и острые воспалительные поражения желудочно-кишечного тракта (0,6%).

 При осмотре детский хирург выявляет напряженные мышцы («живот в форме доски»), проверяет симптомы брюшины, выполняет перкуссию и аускультацию. Для исключения воспаления брюшины малого таза требуется ректальное исследование. Для уточнения диагноза назначаются инструментальные и лабораторные методы исследования:
 • УЗИ брюшной полости. Ультразвуковая диагностика показывает наличие и примерное количество жидкости в полости брюшины, патологию внутренних органов, которая могла быть причиной перитонита. Исследование информативно в 85% случаев, так как ему мешает вздутие живота, двигательное возбуждение ребенка, вызванное сильным болевым синдромом.
 • Рентгенография. На простом рентгеновском снимке врачи могут обнаружить скопление воздуха, что указывает на перфорацию желудка или кишечника. Косвенные рентгенологические симптомы перитонита - высокое стояние диафрагмы, наличие выпота в плевральных пазухах.
 • Дополнительные методы. Если состояние ребенка стабильное и симптомы не прогрессируют, рекомендуется КТ. Исследование показывает изменения во всех внутренних органах брюшной полости, благодаря чему врач может точно определить причину перитонита. В случае затруднений с диагностическим поиском рекомендуется лапароскопия.
 • Анализирует. Основные лабораторные симптомы заболевания - повышенный лейкоцитоз или лейкопения, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации в формуле крови. Обязателен биохимический анализ крови, исследование показателей острой фазы. Современный метод подтверждения гнойного перитонита и абдоминального сепсиса у детей - оценка уровня прокальцитонина.

 Ввиду выраженности симптомов заболевания перед хирургическим лечением требуется интенсивная подготовка. В его состав входят препараты для поддержания общего состояния и предотвращения послеоперационных осложнений. В срочном порядке проводят обследование желудка и катетеризацию мочевого пузыря, а также установку доступа к центральной и периферической вене. Для стабилизации объема циркулирующей крови вводят коллоидные и кристаллоидные растворы.
 Чтобы остановить размножение патогенных микроорганизмов, ребенку назначают комбинированную антибактериальную терапию. Для парентерального введения используются препараты из 2-3 групп, которые обладают широким спектром действия. В послеоперационном периоде терапевтическую схему дополняют антихолинэстеразными препаратами для стимуляции кишечника, блокаторами ганглиев, физиотерапевтическими - диадинамической терапией, лекарственным электрофорезом, электростимуляцией.
 Хирургическое вмешательство через 2-4 часа после приготовления является стандартным при лечении перитонита у детей. Объем операции и тактика хирургов зависит от распространенности процесса, причин заболевания, наличия дефектов или сопутствующих патологий желудочно-кишечного тракта. Предпочтительным доступом является лапаротомия по средней линии, которая дает врачу широкое поле для манипуляций и обследования брюшной полости.
 Ключевым моментом хирургического вмешательства является поиск и устранение источника перитонита. По окончании этого этапа врачи приступают к тщательной ревизии и дезинфекции брюшной полости и постановке дренажей. Декомпрессия кишечника в обязательном порядке обеспечивается аспирацией через назогастральный зонд с целью снижения эндогенной интоксикации.

 Вероятность полного выздоровления зависит от своевременности диагностики перитонита, объема терапии, возраста ребенка и состояния его иммунной системы. Прогноз более благоприятный при неосложненном течении болезни и соответствующем хирургическом лечении на ранней стадии. Вызывают беспокойство симптомы воспаления брюшины у детей с множественными врожденными пороками желудочно-кишечного тракта и тяжелыми иммунными нарушениями.

 Профилактика перитонита в неонатальном периоде заключается в антенатальной защите плода, рациональном ведении беременности и раннем начале грудного вскармливания. Для профилактики патологии у детей старшего возраста назначаются вторичные профилактические мероприятия: своевременное выявление и лечение гастроэнтерологических заболеваний, устранение хронических очагов инфекции.

 1. Клинические рекомендации МОЗ РФ «Острый перитонит». 2017.
 2. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. 2009.
 3. Абсцедирующие формы аппендикулярного перитонита у детей. Автореферат диссертации / О.В. Карасева. 2005.
 4. О первичном перитоните у детей. Федоров, М. Беляев // Мать и Дитя. 2004.

• Стандарт медицинской помощи больным с перитонитом (при оказании специализированной помощи)