Neurosarcoidosis

• ICD-10
• D86.8 Sarcoidosis of other and combined sites

 Это проявление системного саркоидоза, который представляет собой прогрессирующее изменение нервной системы. Заболевание характеризуется образованием гранулем в зернах головного и спинного мозга, черепных и периферических нервов. Клиническая картина зависит от расположения гранулем, представленных пирамидными и экстрапирамидными нарушениями, менингеальными симптомами. Возможны психические расстройства и гидроцефалия. При диагностике КТ и МРТ органов центральной нервной системы проводится гистологическое исследование лимфатических узлов средостения. Глюкокортикостероиды используются для лечения.

 Саркоидоз - это воспалительное заболевание, характеризующееся образованием гранулем в различных органах (чаще всего в легких, лимфатических узлах, печени и селезенке). Возникновение нейросаркоидоза указывает на чрезвычайно сложный и забытый системный патологический процесс, в некоторых ситуациях - уже неизлечимый. Нервная система поражена в 10-25% случаев, но клинические симптомы наблюдаются только у 5-10% пациентов. Почти у всех пациентов наряду с неврологическими проявлениями имеются признаки повреждения других органов и систем. Изолированный нейросаркоидоз встречается только в 11-15% случаев.

 На сегодняшний день точный этиологический фактор этой патологии не установлен. Более частая заболеваемость среди близких родственников может рассматриваться как свидетельство наследственной предрасположенности. Саркоидоз считается многофакторной нозологией. Известно, что несколько триггеров вызывают гиперергический клеточный иммунный ответ. Наиболее распространенными из них являются инфекционные агенты.
 Антигенные раздражители вируса простого герпеса Эпштейна-Барра, бактерий (хламидии, боррелии) могут привести к развитию нейросаркоидоза. Фактором окружающей среды, который может вызвать образование саркоидных гранулем, является постоянное воздействие металлической пыли (алюминий, кобальт). Что касается курения, то данные противоречивы. С одной стороны, курение снижает частоту возникновения острых форм заболевания, с другой стороны, пациенты, которые курят, имеют более высокий уровень устойчивости к стандартной терапии.

 Основным морфологическим субстратом для нейросаркоидоза является неиммунная гранулема. Формирование гранулем во всех органах происходит по схеме. Под влиянием неизвестного этиологического агента активируются Т-лимфоциты, которые секретируют цитокины (интерлейкин-2, интерферон гамма), которые обладают хемотаксической активностью в отношении моноцитов, которые затем трансформируются в макрофаги, а затем в эпителиоидные клетки.
 Они сливаются друг с другом в гигантские клетки Пирогова-Лангханса, окруженные фибробластами и плазматическими клетками. Последний шаг - фиброз и гиалиноз. Постоянное образование новых гранулем нарушает функционирование органов. В дополнение к другим химическим веществам (фактор некроза опухолей ) Активированные макрофаги выделяют фермент 1-альфа-гидроксилазу, которая превращает витамин D в активную форму. Это объясняет гиперкальциемию при нейросаркоидозе.

 В зависимости от расположения саркоидных гранулем, выделяются следующие варианты нейросаркоидоза:
 • мозг.
 • спинной мозг.
 • периферическая нервная система.
 Нейросаркоидоз головного мозга подразделяется на повреждение мозжечка, мозговых оболочек, псевдотумор (объемный процесс) и мультифокальные формы.

 Часто поражаются черепные нервы, особенно лицевой, что проявляется параличом Белла (онемение кожи и паралич мимических мышц), кроме того, двусторонний. Иногда поражается глоточно-глоточный нерв, вследствие чего нарушается акт глотания. Часто встречаются полиневропатии - снижается тонус мышц и чувствительность конечностей, отмечается парестезия (покалывание, жжение, озноб).
 Характерны боли в ногах и голенях, усиливающиеся при ходьбе. Вегетативные расстройства, такие как сухость, охлаждение, цианоз кожи ног, сопровождают полиневропатии с нейросаркоидозом. Симптомы дисфункции сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия) и желудочно-кишечного тракта наблюдаются из-за пареза желудка (боль, тяжесть в эпигастральной области, гнилые отрыжки).

Симптомы нейросаркоидоза.

 Клиническое течение заболевания чрезвычайно изменчиво - оно может быть медленным или быстрым, с ремиссиями или неуклонно прогрессировать Задолго до формирования детальной картины наблюдаются неспецифические симптомы: общая слабость, длительное повышение температуры до субфебрильных цифр. Затем присоединяются признаки, характерные для всех разновидностей саркоидоза: артралгия, миалгия, кожные высыпания в виде узловатой эритемы.
 Когнитивные функции страдают - ухудшается память, снижается концентрация внимания. По мере развития процесса нарушается почерк, понимание речи и пространственное мышление. Более половины пациентов имеют психические расстройства. Многие жалуются на бессонницу или ночные кошмары. Характерна изменчивость настроения - от эйфории до склонности к депрессии. Очень редко наблюдаются зрительные и слуховые галлюцинации.
 Ассоциированные симптомы: Головная боль. Онемение лица. Паретическая походка. Слабость мышц лица.

 Нейросаркоидоз имеет много осложнений, в том числе со смертельным исходом. Причинами смерти являются отек и заклинивание головного мозга с гидроцефалией, парез диафрагмы, тромбоэмболия вследствие длительной иммобилизации вследствие тетра- или параплегии. Чрезмерное раздражение корковых структур гранулемами может вызвать эпилептический припадок.
 В случае нейросаркоидоза, гипоталамо-гипофизарной зоны с развитием нейроэндокринных нарушений - гиперпролактинемии, несахарного диабета (у 20% пациентов), гипоталамический гипотиреоз часто участвует в патологическом процессе. Из-за гиперкальциемии ионы кальция накапливаются в почечных канальцах и кровеносных сосудах, что может привести к хроническому заболеванию почек.

 Из-за систематического характера этого процесса, пациенты с нейросаркоидозом требуют междисциплинарного подхода; требуется совместное наблюдение невролога и пульмонолога. Поскольку симптомы довольно неспецифичны, очень важно установить историю ранее диагностированного саркоидоза легких. Дополнительное исследование для уточнения диагноза включает в себя:
 • Лабораторные испытания. В общем анализе крови наблюдаются маркеры воспаления - лейкоцитоз, повышение СОЭ. При биохимическом анализе крови выявляется высокая концентрация С-реактивного белка, гамма-глобулина и ионизированного кальция. Обнаружение большого количества ангиотензинпревращающего фермента считается специфическим. В спинномозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции, обнаружен лимфоцитарный плеоцитоз, нарушение соотношения сD4: сD8.
 • МРТ спинного мозга и головного мозга. МРТ с контрастом определяется как утолщение мозговых оболочек, симптомы гидроцефалии (желудочковая асимметрия, расширение первичных резервуаров), полиморфные гранулемы с четкими контурами, периорбитальный отек и хорошее накопление контраста.
 Поскольку нейросаркоидоз почти всегда развивается вторично на фоне легочного саркоидоза, рекомендуется КТ грудной клетки. Методика подтверждает наличие внутригрудной лимфаденопатии, распространенных интерстициальных инфильтратов.
 • Гистологическое исследование. Верификационный метод диагностики нейросаркоидоза. Гранулемы эпителиоидных клеток, воспалительная инфильтрация, аксональная дегенерация и демиелинизация обнаруживаются при биопсии спинного мозга или ткани головного мозга, сенсорных нервов.
 Дифференциальная диагностика нейросаркоидоза проводится с опухолями головного мозга, инсультами, болезнью Паркинсона. С повреждением мозговых оболочек болезнь отличается от туберкулезного или вирусного менингита. Необходимо исключить демиелинизирующие патологии (синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз), полиневропатию другой этиологии.

 Все пациенты должны быть госпитализированы в неврологическое отделение. Лечение основано на приеме глюкокортикостероидов (преднизон, метилпреднизолон). Они подавляют активность воспалительного процесса и препятствуют переходу от гранулематозного воспаления к фиброзу (их возникновение обусловлено необратимостью неврологических нарушений). Поэтому применение глюкокортикоидов наиболее эффективно на ранних стадиях заболевания.
 На фоне лечения гормональными активными веществами симптомы быстро регрессируют и нормализуется томографическое изображение. Тем не менее, для поддержания ремиссии требуются длительные медикаменты, так как преждевременный отказ от них приводит к рецидиву и ухудшению состояния пациента. Изолированная лицевая невропатия является исключением, для лечения которого достаточно короткого 2-недельного курса.
 При остром течении нейросаркоидоза лечение следует начинать с пульс-терапии, а затем переходить на ежедневные пероральные препараты. При устойчивости к ГКС или непереносимости назначаются иммунодепрессанты - метотрексат (обязательно с фолиевой кислотой), азатиоприн, циклофосфамид или синтетические противомалярийные средства (хлорохин, гидроксихлорохин).
 В некоторых случаях лучевая терапия в области черепа является эффективной. Когда задействована гипоталамо-гипофизарная зона, эндокринологические нарушения необратимы, поэтому для их развития требуется пожизненная заместительная гормональная терапия (при гипотиреозе - левотироксине, при несахарном диабете - аналогах вазопрессина).
 Хирургическое удаление гранулем используется только в крайних случаях - при неэффективности всех методов консервативной терапии, постоянном росте образований и развитии тяжелого неврологического дефицита, который угрожает жизни пациента. В то же время учитывается тот факт, что одна только операция может ухудшить состояние пациентов с нейросаркоидозом. При гидроцефалии показана аварийная операция шунтирования.

 Нейросаркоидоз - серьезное заболевание с непредсказуемым течением. Благоприятный прогноз возможен только у пациентов с полиневропатиями, изолированными черепными невропатиями или асептическим менингитом. Наиболее неблагоприятный результат наблюдается у пациентов с множественными поражениями ГМ и гидроцефалией. Основной причиной смерти является отек мозга.

 Профилактика заключается в своевременной диагностике и грамотном лечении легочного саркоидоза. Поскольку кортикостероиды длительно используются при нейросаркоидозе, своевременный мониторинг нежелательных побочных эффектов требует регулярного мониторинга артериального давления, концентрации сахара в крови и минеральной плотности кости.

 1. Неврологические проявления нейросаркоидоза/ Дзампаев А.Т. 2010.
 2. Нейросаркоидоз/ Суслина З.А., Кистенев Б.А., Максимова М.Ю. 2009.
 3. Нейросаркоидоз/ Деконенко Е.П. Неврологический журнал - 2002 - №1.
 4. Isolated neurosarcoidosis: case series in 2 sarcoidosis centers/ Nozaki K., Scott T.F., Sohn M. et al// Neurologist - 2012 - №6.

• Саркоидоз