Recurrent inguinal hernia

• ICD-10
• K40 Inguinal hernia

 Рецидивная паховая грыжа. Повторный выход из органов брюшной полости через паховый канал после ранее выполненной герниопластики. Это проявляется в наличии выпячивания в области после герниопластического рубца, вызывающего боль в паху, дискомфорт при ходьбе, диспепсические и дизурические расстройства. Диагноз: физикальное обследование, герниография, УЗИ пахового канала, магнитно-резонансная томография паха. Для лечения рекомендуются ненатяжные методы открытой и эндохирургической герниопластики. В редких случаях неблагоприятного течения заболевания у пожилых пациентов паховый канал устраняется.

 Рецидивирующее образование грыжи является одним из наиболее распространенных осложнений операций паховой герниопластики. При использовании методов восстановления грыжи рецидив возникает у 15-30% пациентов, переход на протезы уменьшил это число до 1-5%. Мужчины более восприимчивы к заболеванию из-за более высокой распространенности первичных грыж паха у мужчин и анатомических особенностей строения пахового канала. Петля тонкой кишки, большого сальника, реже мочевого пузыря, слепой, сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, мочеточника, почки, обычно входит в полость грыжи межпозвонкового мешка с рецидивирующим выпячиванием, у женщин - яичник, матка. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена риском нарушения.

 Повторное формирование грыжевого выпячивания в паху облегчается техническими нюансами предыдущей герниопластики, течением послеоперационного периода и индивидуальными особенностями пациента. Специалисты по герниологии, общей хирургии и гастроэнтерологии связывают образование рецидивирующих грыж с наличием таких этиологических факторов, как:
 Рецидивирующее образование грыжи обычно вызвано неправильным выбором метода восстановления грыжи, без учета анатомических особенностей строения пахового канала, длительности дефекта и преморбидных свойств пациента. Повторные грыжи могут также быть вызваны нарушениями хирургической техники, которые приводят к неправильному соответствию или напряжению в сшитых тканях.
 • Особенности послеоперационного периода. Вероятность расхождения швов, возникновения других видов несостоятельности стенок пахового канала после восстановления грыжи возрастает с развитием гнойно-воспалительного раневого процесса. Нормальному ходу восстановительного периода мешают ранние нагрузки - подъем тяжелых грузов, интенсивные занятия спортом с брюшным прессом.
 • Ответ на установленный аллотрансплантат. Рецидивирующие грыжи с помощью протезных методов восстановления паховой грыжи редко диагностируются, однако, растущая популярность метода привела к увеличению общего числа таких осложнений. Повторный грыжевой выпячивание образуется при хроническом воспалении в области фиксации синтетического протеза на тканях или при возникновении аутоиммунной реакции на материал имплантата.
 • Сохранение предпосылок для грыжи. Если есть причины, которые привели к развитию первичной паховой грыжи, вероятен поздний рецидив. В группу риска входят пожилые пациенты с астеническим телосложением, страдающие заболеваниями, при которых повышается брюшное давление (запоры, аденома предстательной железы, стеноз уретры, бронхолегочная патология с постоянным кашлем).
 Согласно наблюдениям, наличие у пациента с врожденной системной дисплазией соединительной ткани играет важную роль в формировании рецидивирующей грыжи. Среди пациентов с повторной грыжей у 45-47% выявлены двусторонние паховые грыжи, грыжевые выпячивания другого положения (пупочное, бедренное, пищеводное отверстие). 19-20% больных страдают варикозным расширением вен нижних конечностей, 3,5-4% - пролапсом митрального клапана, до 5% - дивертикулами мочевого пузыря, дивертикулезом тонкой кишки. У 7-8% пациентов стрии расположены на коже.

 Механизм формирования рецидивной паховой грыжи зависит от ранее использованного метода восстановления грыжи. С помощью методов напряжения герниопластики, разрушение восстановленной ткани обычно стимулируется сыпью через лигатуры. Патогенез рецидива грыжи после пластического пахового канала с использованием синтетического имплантата основан на смещении протеза или его отделении от точек фиксации. Выбор методики укрепления передней стенки канала со слабостью задней части, недостаточным ушиванием поперечной фасции, использование истертых мышц брюшного пресса для фиброзной фасции, оставление большого пахового промежутка, другие тактические ошибки и методы при выполнении различных типов герниопластики способствуют повторной грыже с образованием нового грыжевого мешка в наиболее хрупкой области канала.

 Периодические грыжи с выпячиванием паха относятся к категории приобретенных, отнесенных к IV типу современной систематизации паховых грыж. На основании особенностей анатомического прохода по структуре пахового канала выделяют прямые (IVa), косые (IVb), бедренные (IVc), комбинированные (IVd) повторные грыжи. Как и другие грыжевые образования, они могут быть исправимыми и непоправимыми, несложными и сложными. Учитывая механизм формирования грыжи, следующие виды рецидивирующих грыж различаются по их локализации внутри пахового канала:
 • Боковой рецидив. Грыжевой дефект расположен рядом с глубоким паховым кольцом. Периодическое образование грыжи связано с нарушением техники ушивания семенного канатика.
 • Медианный рецидив. Грыжа входит в паховый канал в его средней части. Рецидив связан с эрозией апноевроза или швами между ним и связкой пуповины.
 • Медиальный рецидив. Выступ проходит под кожу от наружного пахового отверстия. Это происходит, когда передняя стенка укреплена вместо ослабленной задней. Выявляется у 50-51% пациентов.
 • Всего рецидивов. Он развивается после полного разрушения задней стенки канала. Он отличается большими размерами и положением по всей длине послеоперационного рубца.
 Прямая рецидивирующая грыжа появляется у пациентов, перенесших косую грыжу много лет назад. Встречается в 20-22% случаев повторного образования грыжи.

 Рецидив заболевания чаще всего наблюдается в первые 3 года после герниопластики. Основным симптомом рецидивирующей грыжи является появление в области послеоперационного выпячивания рубца, который на начальных этапах может самопроизвольно оседать в брюшной полости. Постоянные тяговые боли в области паха, неприятные ощущения при ходьбе. По мере увеличения грыжи прогрессируют диспепсические расстройства (тошнота, потеря аппетита, хронический запор, чувство неполного движения кишечника). Если часть мочевого пузыря попадает в грыжевой мешок, развиваются дизурические явления, боль при мочеиспускании. Общее состояние пациентов с рецидивирующей паховой грыжей обычно не нарушено.
 Ассоциированные симптомы: Боль в гениталиях у женщин. Боль в паху у женщин. Боль в паху у мужчин. Запор. Кашель. Метеоризм. Отсутствие аппетита. Рвота. Тошнота.

 При условии постоянной травмы рецидивирующей грыжи может возникнуть пластический воспалительный процесс с образованием спаек, слиянием содержимого грыжевого мешка со стенками. Длительное течение заболевания вызывает нарушение двигательной функции кишечника, задержку стула, что чревато развитием острой кишечной непроходимости с сильными болями в животе, отсутствием стула, метеоризм, многократная рвота. Наиболее серьезным осложнением является защемление паховой грыжи, которое приводит к нарушению кровоснабжения в петле кишечника, ее некроз при отсутствии своевременной помощи часто осложняется перитонит.

 Диагноз несложно при наличии типичного выпячивания в паховой области и анамнестической информации о герниопластике. Трудности могут возникнуть с развитием боли неясного происхождения, которая не сопровождается образованием пальпируемого образования, что требует дополнительных диагностических мер. Для проверки диагноза рецидивной паховой грыжи наиболее информативными являются:
 • Физическое обследование. Используя пальпацию, врач может определить наличие опухолеподобного образования в области послеоперационного рубца, которое увеличивается при кашле или напряжении. Проводится цифровое обследование пахового канала, выявляется положительный симптом «кашлевого толчка».
 Когда контрастное вещество вводится в брюшную полость специальной иглой с мандреном, можно обнаружить грыжу любого размера, в том числе с ее нетипичной локализацией. Чтобы улучшить визуализацию грыжевого мешка, проводится тест Вальсальвы - они просят пациента напрягаться во время рентгенографии.
 • УЗИ пахового канала. Во время ультразвукового исследования оценивают местоположение и размер рецидивирующей грыжи и визуализируют органы, расположенные в грыжевом мешке. С помощью ультразвука можно детально изучить особенности анатомических структур паховой области, чтобы выбрать наиболее рациональный метод герниопластики.
 • МРТ паха. Магнитно-резонансная томография обладает высокой чувствительностью и специфичностью, в 94% случаев она может эффективно исключать другие патологии мышц, брюшной полости и андрологические сухожилия. Метод используется в случае недостаточной информативности других инструментальных исследований.
 Лабораторные анализы крови и мочи имеют низкую диагностическую ценность, изменения показателей наблюдаются только при развитии осложнений рецидивной грыжи. Для исключения патологии органов малого таза проводится ультразвуковое исследование. Выполнение ирригоскопии, рентгенографии и МСКТ брюшной полости позволяет оценить состояние желудочно-кишечного тракта. Дифференциальный диагноз ставится с бедренной грыжей, паховой лимфаденопатией, холодными туберкулезными абсцессами, у мужчин - с гидроцеле, варикоцеле, гематоцеле, липомой семенного канатика, у женщин - с кистой круглой связки матки. В дополнение к осмотру хирурга-герниолога пациенту рекомендуется проконсультироваться с гастроэнтерологом и онкологом.

 Устранение реформированного грыжевого дефекта проводится хирургическим путем. Особенностями хирургических процедур при рецидивирующих грыжах являются большая травма, необходимость глубокого проникновения в паховую область для надежного укрепления или воссоздания определенных структур канала, а также широкое использование аллопластических материалов. При выборе метода герниопластики учитываются причины рецидива, состояние стенок, глубоких и наружных паховых отверстий и возраст пациента. Рекомендуемые типы вмешательств:
 • Открытая внебрюшинная аллопластика. Показаны мужчины с детородным потенциалом, перенесшие пластическую операцию на передней стенке. Сетчатый аллотрансплантат укрепляет заднюю стенку канала. В то же время, семенной канатик испытывает минимальное повреждающее действие, что помогает предотвратить атрофию яичек и сохранить фертильность. В качестве альтернативы используется полная реконструктивная обструктивная паховая герниопластика.
 • Частичная обструктивная герниопластика. Рекомендуется для пациентов, перенесших ранее пластические операции на задней стенке и грыжевых воротах. Характеризуется низкой заболеваемостью, возможностью проведения короткого реабилитационного периода под местной анестезией. Это подразумевает заполнение (заполнение) двери грыжи имитируемой частью протеза и предотвращение выхода органов брюшной полости в просвет канала благодаря этому.
 • Операция Лихтенштейна. Метод выбора при многократной рецидивирующей паховой грыже, большом размере дефекта брюшной стенки, комбинированных образованиях. Преимуществами вмешательства являются отсутствие натяжения ткани из-за установки сетчатого протеза подходящей области, с низким риском повторного рецидива (до 1%). При значительном разрушении канала в качестве альтернативной операции рекомендуется авто- или аллопластическая реконструкция.
 • Удаление пахового канала. Назначается в исключительных случаях пациентам старческого возраста, которые неоднократно подвергались герниопластике. Первым этапом операции является орхиэктомия и удаление семенного канатика на стороне рецидивирующей грыжи, после чего грыжевой портал ушивают в соответствии со стандартами лечения послеоперационных грыж. Радикальный подход предотвращает повторные герниопластические вмешательства.
 Независимо от ранее использованных пластических методов, открытые методы, если они указаны, могут быть заменены эндохирургическими методами (TAPP, TEP). На этапе предоперационной подготовки пациенту рекомендуется носить специальную повязку, чтобы исключить факторы, способные повысить внутрибрюшное давление, отказаться от физических нагрузок, предотвратить запоры, кашель.

 1. Клиническая хирургия: национальное руководство/под ред. Савельева в.C., Кириенко А.И. 2009.
 2. Хирургия грыж живота/ Жебровский В.В. 2005.
 3. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж/ Коган А.С., Веронский Г.И., Таевский А.В. 1991.
 4. Абдоминальная хирургия/ Григорян Р.А. 2006.

• Паховая грыжа
• Ущемленная паховая грыжа у детей