ACTH-ectopic syndrome

• ICD-10
• E24.3 Ectopic ACTH syndrome

 АКТГ-эктопический синдром. Это полисимптоматическая нейроэндокринная патология, при которой внематочная опухоль продуцирует адренокортикотропный гормон и / или кортикотропин-рилизинг-гормон, что сопровождается повышенной выработкой кортикостероидов в коре надпочечников. Характерными признаками являются гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, прогрессирующая мышечная гипотензия, ожирение, артериальная гипертензия, боли в суставах. Диагностика включает анализ крови на АКТГ и кортизол, рентгенографию и другие методы визуализации, которые могут определить местоположение новообразования. Лечение направлено на устранение новообразования (лучевая терапия, химиотерапия, хирургия).

 В 1928 году симптомы гиперкортикологии у пациента с раком легких были описаны впервые. Всего несколько десятилетий спустя, в 1960 году, исследователи смогли доказать, что опухоли за пределами гипофиза могут секретировать соединения, подобные АКТГ. Это позволило выделить независимую назологическую единицу - эктопический синдром АКТГ или эктопический синдром АКТГ (ACTH-ES). Заболеваемость этой болезнью невелика - 4-12 случаев из 10 миллионов человек в общей популяции. Среди диагностированных случаев эндогенного гиперкортикоза его доля составляет 12-20%. Эпидемиологические показатели значительно выше среди людей в возрасте от 50 до 60 лет, гендерное распределение является равномерным.

 Основой формирования синдрома является внематочная секреция адренокортикотропного гормона (реже кортикорелина) неэпилептическими опухолями различного локализации и происхождения. Все злокачественные опухоли являются злокачественными, для большинства из них характерно агрессивное развитие с тенденцией к распространению метастазов и развитию рецидивов:
 • Опухоли груди. В 36-46% случаев причиной являются опухоли бронхокарциномы. Мелкоклеточный рак легкого встречается у 18-28% пациентов, медуллярный рак щитовидной железы у 3-7%, нейроэндокринная опухоль тимуса - у 5-16%.
 • Опухоли других локаций. Реже органы пищеварительного тракта (1-6%), поджелудочной железы (5-13%), мочевого пузыря, почек, яичников, предстательной железы, соска, околоушной железы и слюнных желез, кожа становятся местом локализации АКТГ-секретирующих опухолей. Феохромоцитома встречается у 9-23% пациентов.
 • Неизвестный источник ACTH. Несмотря на сложность и информативность диагностических процедур, у 12-25% пациентов не удается установить расположение гормонов, секретирующих опухоль. В таких случаях вопрос о природе внематочного образования АКТГ остается открытым.

 Кортикорелин является гормоном гипоталамуса, который действует на переднюю часть гипофиза и стимулирует секрецию в нем адренокортикотропина. АКТГ влияет на активность коры надпочечников и косвенно активирует выработку глюкокортикоидов. С ACTH-ES адренокортикотропин секретирует опухолевые клетки, которые находятся за пределами гипофиза. Кроме того, они синтезируют в небольших количествах кортикорелин, пролактин, серотонин, гастрин, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормон. Доминантным расстройством является гиперкортизолемия, которая подавляет функции гипоталамо-гипофизарной системы по принципу «обратной связи». В то же время гиперфункция АКТГ повышает активность пучка и сетевых зон коры надпочечников. Избыток кортикостероидов объясняет происхождение симптомов заболевания - пигментация кожи, диспластическое ожирение, артериальная гипертензия, остеопороз и нарушения углеводного обмена. На уровне патологии отмечается значительное увеличение надпочечников вследствие гиперплазии и гипертрофии пучка.

 Клиническая картина представлена характерными проявлениями гиперкортицизма. Артериальная гипертензия, прогрессирующая мышечная слабость в проксимальных отделах нижних конечностей и гиперпигментация выходят на первый план. Периоды повышенного кровяного давления зависят от активности гормон-продуцирующей опухоли, они могут быть похожи на волны, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней или недель. Мышечная слабость проявляется быстрой утомляемостью, постоянным чувством физической усталости. Большинство пациентов испытывают гипотонию мышц ног - невозможность подняться по лестнице, встать со стула, пройти обычное расстояние. Кожа становится сухой, чешуйчатой и малиновой. Пигментация улучшается в местах трения. Кожа истончается, сеть кровеносных сосудов заметна. Его упругость теряется, образуя полосы на ягодицах, бедрах, животе и подмышках - сине-фиолетовые и темно-красные полосы.
 У некоторых пациентов развивается диспластическое ожирение - неравномерное распределение избыточной жировой ткани. Основными местами отложения жира являются туловище, лицо и шея. Живот увеличен в размерах, конечности остаются тонкими, увядшими. Лицо становится круглым, внешне напоминает полнолуние - «лицо в форме луны». Расстройства скелетной системы представлены остеопорозом. Размер и форма костей лица, черепа, позвоночника, ступней и кистей рук меняются. Пациенты жалуются на чувство скованности и боли в суставах. Переломы и деформации костей становятся более частыми.
 Из-за дисбаланса половых гормонов у женщин менструальный цикл прерывается, развивается гирсутизм - рост волос по мужскому типу. У мужчин сила снижается, формы гинекомастии, тембр голоса меняется. Длительное увеличение уровня кортикостероидов вызывает нарушение функции поджелудочной железы, возникает состояние стероидного диабета с соответствующими симптомами: полиурия, усиление жажды, слабость, усталость, плохое общее самочувствие.
 Ассоциированные симптомы: Агрессивность. Жажда. Эритроцитоз.

 При длительном течении ACTH-ES осложняется нарушениями дыхательной, сердечно-сосудистой, костной, пищеварительной и мочевыделительной систем. Физическая слабость приводит к развитию астенического синдрома - пациенты становятся эмоционально нестабильными, слезными, раздражительными, отвлекающимися. Под влиянием глюкокортикоидов снижается иммунитет, повышается риск развития бронхита, пневмонии, туберкулеза, пиелонефрита, нарушается целостность слизистой оболочки желудка и кишечника («стероидная язва»). Повышенное артериальное давление провоцирует стенокардию, инфаркт миокарда, инсульт.

 Пациенты обследуются у эндокринолога, реже у онколога. Диагноз направлен на решение нескольких проблем: специалист должен выявить повышенный уровень АКТГ, определить источник гормональной секреции и дифференцировать эктопический синдром АКТГ от болезни Иценко-Кушинга. Обязательные методы исследования:
 • Допрос и клиническое обследование. При сборе анамнеза врач обнаруживает наличие онкологического заболевания или факторов риска развития рака (наследственность, курение, ионизирующее излучение, заболевания легких). Характерны жалобы на мышечную слабость, высокое кровяное давление, пигментацию, увеличение веса, дискомфорт и боль в суставах. При осмотре могут отмечаться диспластическое телосложение, «лицо в форме луны», сухость, шелушение и местное покраснение кожи, полосы.
 • Анализы крови и мочи. В плазме крови определяется повышенное содержание АКТГ, средние значения составляют от 100 до 1000 пг / мл. Уровень кортикотропина увеличился до 200 пг / мл и выше. Белки, эритроциты, цилиндры, повышенная концентрация кортизола, глюкокортикоидов и их метаболитов (17-ACS, 17-KS) обнаруживаются в моче. В целях дифференциальной диагностики изучено АКТГ в различных венах, проведены тесты с дексаметазоном.
 • Актуальная диагностика. Томографические методы используются. Исследования начинаются с грудного отдела, так как это наиболее распространенное место для внематочной опухоли. Используется компьютерная томография, ультразвуковое и рентгенологическое исследование легких. Актуальные исследования являются важным звеном в диагностике; они иногда проводятся через 3-5 лет, но они не всегда дают информацию о местонахождении объемных образований.

 Этиотропная терапия включает в себя устранение опухоли, продуцирующей АКТГ. Параллельно принимаются меры по нормализации функции коры надпочечников и восстановлению нормального уровня глюкокортикоидов. Выбор методов лечения определяется локализацией новообразований, характером онкологического процесса, состоянием здоровья пациента. В настоящее время в эндокринологии и онкологии используются следующие методы:
 • Хирургическое удаление опухоли. Хирургия является наиболее эффективным методом лечения синдрома. Перед процедурой состояние больного должно быть оптимизировано, поэтому курс медикаментозной коррекции гиперкортицизма проводится с использованием ингибиторов стероидогенеза. После операции назначают лучевую терапию, чтобы снизить риск рецидива.
 • Химиотерапия, лучевая терапия. Консервативные методы используются в тех случаях, когда операция по удалению опухоли не может быть выполнена из-за широкого распространения раковых образований, метастазирования или наличия других противопоказаний. Режим лечения подбирается врачом индивидуально, определяется тип онкопатологии.
 Если источник секреции эктопического гормона не может быть идентифицирован, пациентам показано двустороннее удаление надпочечников. После адреналэктомии назначается заместительная гормональная терапия на протяжении всей жизни.
 Симптоматическое лечение. Для компенсации нарушения углеводного обмена, устранения белковой недостаточности и электролитного дисбаланса применяется медикаментозная терапия. Используются гипотензивные препараты, антагонисты альдостерона, препараты калия, гипогликемические и антиостеопорозные препараты.

 1. АКТГ-эктопированный синдром: клиника, диагностика, лечение (обзор литературы)/ Кузнецов Н.С., Латкина Н.В., Добрева Е.А. Эндокринная хирургия. 2012 - №1.
 2. Сравнительная оценка методов топической диагностики и отдаленные результаты хирургического лечения АКТГ-эктопического синдрома: Диссертация/ Добрева Е. А. 2015.
 3. АКТГ-эктопический синдром циклического течения; нейроэндокринная опухоль червеобразного отростка/ Воронкова И.А. Проблемы эндокринологии. 2013 - 59(4).
 4. АКТГ-эктопированный синдром. Клинический случай/ Черникова Н.А., Коклина А.В. Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. 2017.

• Болезнь Иценко-Кушинга

• Стандарт медицинской помощи больным с синдромом Иценко-Кушинга