Diabetic enteropathy

• ICD-10
• G99.0 Autonomic neuropathy in endocrine and metabolic diseases

 Диабетическая энтеропатия. Это осложнение диабета, типа вегетативной диабетической невропатии, при которой нарушается иннервация желудочно-кишечного тракта. Распространенными симптомами являются диарея и стеаторея. Стул становится обильным, болезненным, водянистым, частота испражнений - от 4-6 до 30 раз в день. Нередко диарея усиливается ночью, в сочетании с недержанием кала - энопрессией. Стул состоит из большого количества жира, имеет маслянистый оттенок. При диагностике после сбора клинических данных, анализа кала и крови проводится инструментальное исследование кишечника. Препараты направлены на восстановление нормогликемии, устранение симптомов энтеропатии.

 Диабетическая невропатия - это специфическое поражение нервной системы, при котором нарушается работа автономной службы, которая регулирует деятельность внутренних органов, эндокринных и экзокринных желез, лимфатических и кровеносных сосудов. Диабетическая энтеропатия является желудочно-кишечной формой вегетативной диабетической невропатии. Наиболее распространенным пониманием этого термина является поражение всего кишечника, а не только тонкого среза. При комплексном подходе диабетический гастропарез считается частным проявлением энтеропатии. Распространенность этого осложнения составляет 20%. Чаще всего диагностируется у пациентов с сахарным диабетом 1 типа.

 Осложнение развивается при длительном течении диабета в результате дисметаболических сдвигов, которые влияют на функционирование периферической нервной системы (ПНС). Дисбаланс в процессах иннервации желудочно-кишечного тракта приводит к нарушению моторики гладких мышц, снижению ферментативной и кислотной активности пищеварения и развитию соответствующих желудочно-кишечных расстройств. Точные причины развития диабетической энтеропатии не установлены, но определен ряд предрасполагающих факторов:
 По статистике, пациенты старше 40-45 лет более подвержены желудочно-кишечным синдромам. Кишечные расстройства чаще диагностируются у мужчин.
 • Продолжительность диабета. Развитие энтеропатии сопровождается длительным течением диабета. Средняя продолжительность заболевания с этим осложнением составляет 8 лет.
 • Некомпенсированная гипергликемия. Частое повышение уровня сахара в крови вызывает метаболические изменения, которые влияют на функционирование ПНС. Чем чаще и дольше пациент находится на стадии декомпенсации, тем больше вероятность невропатии.
 • Нарушения липидного обмена. Гиперлипидемия и ожирение способствуют развитию стеатореи. Риск увеличивается с курением, у пациента повышенное артериальное давление.
 • Снижение иммунитета. С уменьшением естественных защитных функций организма активно размножается условно-патогенная микрофлора. Оппортунистические инфекции предрасполагают к энтеропатии.

 В клинической эндокринологии патогенетическая основа диабетической энтеропатии рассматривается как нарушение ПНС и дисбаланс в гормонах, вырабатываемых желудочно-кишечным трактом и поджелудочной железой. Нейропатический компонент проявляется в несоответствии подвижности кишечника и желчных путей. На патоморфологическом уровне выявляются дегенеративные изменения нервных волокон и ганглиев при сохранении мелких сосудов и слизистых оболочек.
 Изменение профиля гормонов влияет на моторику и секрецию кишечника: подавление адренергических реакций приводит к повышенной секреции и снижению потребления воды, что увеличивает риск возникновения диареи. При перистальтических расстройствах заметно подавление моторики с тенденцией к псевдообструкции кишечника.
 Замедление волнообразных сокращений стенок кишечника, снижение способности стенок уничтожать патогенную и условно-патогенную микрофлору, несвоевременное поступление желчи создает основу для размножения инфекционных агентов и развития синдрома избыточного роста бактерий. Формируется дефицит фермента, микроорганизмы расщепляют желчные кислоты, повреждаются эпителиальные клетки кишечника. Все эти процессы приводят к развитию осмотической диареи и стеатореи.

 Характерны волновое проявление симптомов, чередование обострений и относительных ремиссий. Острая менструация затруднена и длится от нескольких часов до месяца. Ремиссия никогда не бывает полной, слабые симптомы сохраняются. В клинической картине преобладают симптомы диареи, стеатореи. Стул жидкий, частота от 5 опорожнений в день при легкой форме энтеропатии до 20-30 с тяжелым течением. Фекалии коричневые, жирные и их трудно смыть водой.
 Ночью позывы становятся более частыми, дефекация может происходить непроизвольно (ночной энкопрез). Стеаторея возникает без значительной потери веса, а диарея редко вызывает дегидратацию, если симптомы гастропареза и полиурии не присоединяются. При увеличении стула у пациентов развивается тенезм - постоянные боли режущего, тянущего и жгучего характера в области прямой кишки без выделения кала. Хроническая псевдообструкция кишечника проявляется рецидивирующими приступами тошноты, иногда рвоты, ощущением вздутия живота и дискомфорта в нижней части живота, усиливающимися после еды. Диарея может чередоваться с запорами.
 При длительном течении развивается синдром мальабсорбции, ухудшается процесс усвоения питательных веществ, уменьшается масса тела. Так как самочувствие ухудшается после еды, пациенты становятся избирательными в выборе продуктов, они испытывают страх и стресс перед едой. Возможны симптомы, которые указывают на нарушение моторики вышележащего желудочно-кишечного тракта - желудка и пищевода. В частности, больные жалуются на дисфагию, боли в эпигастрии, изжогу.
 Ассоциированные симптомы: Водянистый понос. Гипергликемия. Запор. Изжога. Кишечные тенезмы. Полиурия. Понос (диарея). Рвота. Тошнота.

 Энтеропатия не связана с повышенным риском смертности, но ее проявления значительно ухудшают качество жизни пациентов и степень компенсации диабета. Желудочно-кишечные расстройства не являются традиционными осложнениями заболевания, поэтому желудочно-кишечные расстройства остаются необнаруженными и не лечатся у большого числа пациентов. Длительная энтеропатия возникает в сочетании с гастропарезом и почечной недостаточностью. В таких случаях существует риск нарушения водного электролита, что приводит к функциональным нарушениям сердца, сосудов и мышц.

 Диагностика проводится эндокринологом. Ключевыми задачами во время обследования являются выявление симптомов диабетической полиневропатии, исключение других причин диареи, например интоксикации, целиакии, глистной инвазии и злоупотребления подсластителями. При комплексной диагностике выполняются следующие процедуры:
 • Сбор клинических и анамнестических данных. Чтобы предложить диагноз, врач узнает о наличии сахарного диабета, длительности и характере его течения, соблюдении правил лечения. Пациенты жалуются на боли в животе, диарею, которая часто усиливается после еды и во время сна.
 • Инструментальное обследование желудочно-кишечного тракта. Рентгенография прохождения бария, компьютерная томография тонкой кишки, эндоскопическое исследование тонкой и толстой кишки. Энтеропатия характеризуется замедлением моторики верхней тонкой кишки и ускорением нижней перистальтики. При псевдообструкции диагностируется отек кишечника.
 • Анализ крови и кала. Чтобы провести различие между диабетической энтеропатией и глютеном, проводится анализ крови на антитела к эндомизию и тканевой трансглутаминазе. Для исключения недостаточности поджелудочной железы определяют активность панкреатической эластазы в кале. Кроме того, назначается копрограмма, анализ кала на дисбактериоз, яйца глистов.

 Терапия проводится в нескольких направлениях одновременно. Основное внимание уделяется этиотропному лечению, целью которого является устранение гипергликемии и достижение компенсации диабета. Кроме того, используются препараты, которые восстанавливают функционирование ПНС и останавливают симптомы острой диареи. Таким образом, схема лечения включает в себя следующие компоненты:
 • Коррекция гипергликемии. Снижение уровня глюкозы в плазме до нормального уровня и стабилизация их являются важными условиями предотвращения развития невропатии. Пациенты с сахарным диабетом 1-го типа выбираются наилучшим вариантом инсулинотерапии При диабете 2 типа показаны гипогликемические препараты. Пациентам обеих групп рекомендуется лечебная диета с пониженным содержанием углеводов, и они разрабатывают систему физических упражнений.
 • Нейротропное лечение. Пациентам назначают витамины группы В, которые оказывают нейротрофическое, регенерирующее, нейромодулирующее действие. Препараты альфа-липоевой кислоты используются для нормализации метаболических процессов и смягчения дисметаболического воздействия на нервную систему.
 • Устранение диареи. При отсутствии псевдообструкции для снижения моторики кишечника используются препараты, например лоперамид. Альфа-2-адренергические стимуляторы используются для восстановления адренергических эффектов, улучшения реабсорбции жидкости и подавления парасимпатического воздействия на перистальтику. В случае гипогликемических нарушений назначаются препараты, содержащие калий, и, с признаками бактериальной инфекции, проводится антибиотикотерапия.

 1. Диабетическая энтеропатия/ Авдеев В.Г. Фарматека. 2010 - №3.
 2. Диабетическая энтеропатия/ Ярмоленко О.А., Малаева Е.Г., Худяков И.А., Меньшакова М.Н., Кобрусева Л.А. Проблемы здоровья и экологии. 2018.
 3. Гастроэнтерологические проявления автономной диабетической нейропатии/ Шульпекова Ю.О. Русский медицинский журнал. 2011 - №17.
 4. Диабетическая автономная нейропатия: распространенность, патогенез, лечение/ Ткачева О.Н. Зорина С.А., Хайбулина Э.Т., Ибрагимова Л.М., Полупанова Ю.С., Верткин А.Л. Русский медицинский журнал. 2005 - №20.