ICD-10 codes
Description
Атеросклероз почечных артерий. Это отложение липидных бляшек в артериальных сосудах, снабжающих почки, что приводит к их стенозу. Состояние проявляется реноваскулярной гипертензией, которая характеризуется высоким уровнем артериального давления и невосприимчива к стандартной терапии. Позднее признаки снижения функциональной активности почек присоединяются. Для диагностики используются инструментальные методы (дуплексное УЗИ почечных артерий, МР или КТ ангиография почечных сосудов), лабораторные исследования (липидный профиль, анализ мочи, определение СКФ). Лечение включает прием гиполипидемических и гипотензивных препаратов, методы хирургической коррекции.
Additional facts
Атеросклеротическое поражение почечных артерий является вторым по частоте после коронарного атеросклероза. Это наблюдается в 90% случаев реноваскулярной гипертонии. Заболевание встречается у 7% пациентов старше 65 лет. Характерны гендерные различия: атеросклероз артерий почек отмечен у 9,1% пожилых мужчин и 5,5% женщин. Типичная комбинация почечно-сосудистой локализации процесса и атеросклероза брюшной аорты, артерий нижних конечностей.
Risk factors
Повреждение почечных артерий связано с контролируемыми и неконтролируемыми факторами риска. Есть только три неконтролируемые причины:
• возраст: частота заболевания увеличивается после 50-55 лет;
• пол: мужчины чаще болеют;
• наследственная предрасположенность: наличие ИБС и атеросклероза в роду.
Возрастная структура определяет увеличение заболеваемости среди женщин старше 60 лет из-за гормональных изменений у женщин в постменопаузе.
Управляемые факторы риска, которые значительно увеличивают вероятность атеросклероза, имеют большое значение. Специфические изменения обычно выявляются на фоне дислипидемии, которая, в свою очередь, является результатом недоедания и избыточного веса. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) в 3-5 раз увеличивают риск повреждения почек. Важным предрасполагающим фактором является неконтролируемая гипертония.
• возраст: частота заболевания увеличивается после 50-55 лет;
• пол: мужчины чаще болеют;
• наследственная предрасположенность: наличие ИБС и атеросклероза в роду.
Возрастная структура определяет увеличение заболеваемости среди женщин старше 60 лет из-за гормональных изменений у женщин в постменопаузе.
Управляемые факторы риска, которые значительно увеличивают вероятность атеросклероза, имеют большое значение. Специфические изменения обычно выявляются на фоне дислипидемии, которая, в свою очередь, является результатом недоедания и избыточного веса. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) в 3-5 раз увеличивают риск повреждения почек. Важным предрасполагающим фактором является неконтролируемая гипертония.
Reasons
Причины.
Атеросклероз почечных артерий является одним из проявлений системного атеросклеротического поражения сосудов, поэтому в его развитии участвуют одни и те же причины. Точная этиология эндотелиального повреждения (внутреннего сосудистого слоя) не установлена. В современной кардиологии основной является теория полиэтиологического характера атеросклероза. Для формирования патологии необходимо сочетание эндогенных и экзогенных эффектов.Pathogenesis
Отложение холестериновых бляшек на поверхности артерий объясняется несколькими патогенетическими механизмами. Проникновение ЛПНП в макрофаги стенки сосуда способствует локальному повреждению эндотелия и наличию хронического воспалительного процесса. В будущем пораженные клетки будут разрушаться, а липиды накапливаются в межклеточном пространстве. На поздних стадиях атеросклероза развивается кальцификация.
Когда почечные артерии сужены липидными бляшками, начинается ишемия паренхимы органа и стомбо-клубочкового аппарата, клетки которого продуцируют вазоактивные вещества. Продукция ренина, который связывается с рецепторами, увеличивает периферическое сосудистое сопротивление. Ишемическое повреждение клубочков и канальцев сопровождается нарушением концентрации и выделительной функции - вода и натрий сохраняются в организме.
Когда почечные артерии сужены липидными бляшками, начинается ишемия паренхимы органа и стомбо-клубочкового аппарата, клетки которого продуцируют вазоактивные вещества. Продукция ренина, который связывается с рецепторами, увеличивает периферическое сосудистое сопротивление. Ишемическое повреждение клубочков и канальцев сопровождается нарушением концентрации и выделительной функции - вода и натрий сохраняются в организме.
Classification
Существует 2 типичных расположения атеросклеротических бляшек: расположение почечной артерии от брюшной аорты (74%) и средней части сосуда (16%). В 10% случаев этот процесс захватывает бифуркацию почечной артерии, ее дистальных ветвей. В клинической практике классификация реноваскулярной гипертонии используется как основное проявление атеросклероза почечных артерий. Есть три стадии заболевания:
• Компенсационный период. Эта стадия характеризуется умеренным повышением артериального давления, которое легко контролируется гипотензивными препаратами. Почечная функция не нарушена.
• Относительное вознаграждение. В контексте развития атеросклероза наблюдается стабильная артериальная гипертензия, для контроля которой необходима комбинация нескольких препаратов. Экскреторная функция уменьшается.
Гипертония, невосприимчивая к лекарственной радиации, возникает с частыми кризами. Почки быстро уменьшаются в размерах, их функции постепенно прерываются до стадии ХПН 4-5.
• Компенсационный период. Эта стадия характеризуется умеренным повышением артериального давления, которое легко контролируется гипотензивными препаратами. Почечная функция не нарушена.
• Относительное вознаграждение. В контексте развития атеросклероза наблюдается стабильная артериальная гипертензия, для контроля которой необходима комбинация нескольких препаратов. Экскреторная функция уменьшается.
Гипертония, невосприимчивая к лекарственной радиации, возникает с частыми кризами. Почки быстро уменьшаются в размерах, их функции постепенно прерываются до стадии ХПН 4-5.
Symptoms
При атеросклерозе более характерно двустороннее вовлечение в процесс почечной артерии, сопровождающееся неспецифическими почечными симптомами. Патогномоничные симптомы заболевания регистрируются в среднем после 8-10 лет атеросклероза. Четкие клинические симптомы часто определяются на поздней стадии заболевания с прогрессирующей ишемией почек.
Сосудисто-сосудистая гипертензия является основным симптомом атеросклеротического стеноза почечной артерии. Обнаружено повышение давления до высоких значений (систолическое артериальное давление 170 мм И более), которое плохо купируется наркотиками. Чтобы достичь целевого уровня артериального давления, пациенты вынуждены принимать 3-5 гипотензивных препаратов. На возможное развитие атеросклероза также указывает внезапное ухудшение самочувствия при стабильной гипертонии.
При длительной ишемической нефропатии атеросклеротического происхождения возникает застойная сердечная недостаточность. Отек ног, появляющийся ночью, становится видимым. Кожа и слизистые оболочки приобретают голубоватый оттенок. Одышка характерна для повседневной активности, иногда одышка сохраняется в покое. Приступы удушья периодически беспокоят ночью, для облегчения которых больные сидят и опираются на вытянутые руки.
Вторая группа клинических симптомов связана с повреждением почечной паренхимы. Характерное увеличение частоты ночного мочеиспускания, поэтому качество сна человека ухудшается. На ранних стадиях апатия без причины и усталости, потеря аппетита. Есть тошнота и рвота, которые не связаны с едой. Появляется ощущение покалывания и «ползания», возможны кратковременные спазмы икроножных мышц.
Ассоциированные симптомы: Боль в затылке. Гиперхолестеринемия. Протеинурия. Судороги в ногах.
Сосудисто-сосудистая гипертензия является основным симптомом атеросклеротического стеноза почечной артерии. Обнаружено повышение давления до высоких значений (систолическое артериальное давление 170 мм И более), которое плохо купируется наркотиками. Чтобы достичь целевого уровня артериального давления, пациенты вынуждены принимать 3-5 гипотензивных препаратов. На возможное развитие атеросклероза также указывает внезапное ухудшение самочувствия при стабильной гипертонии.
При длительной ишемической нефропатии атеросклеротического происхождения возникает застойная сердечная недостаточность. Отек ног, появляющийся ночью, становится видимым. Кожа и слизистые оболочки приобретают голубоватый оттенок. Одышка характерна для повседневной активности, иногда одышка сохраняется в покое. Приступы удушья периодически беспокоят ночью, для облегчения которых больные сидят и опираются на вытянутые руки.
Вторая группа клинических симптомов связана с повреждением почечной паренхимы. Характерное увеличение частоты ночного мочеиспускания, поэтому качество сна человека ухудшается. На ранних стадиях апатия без причины и усталости, потеря аппетита. Есть тошнота и рвота, которые не связаны с едой. Появляется ощущение покалывания и «ползания», возможны кратковременные спазмы икроножных мышц.
Ассоциированные симптомы: Боль в затылке. Гиперхолестеринемия. Протеинурия. Судороги в ногах.
Possible complications
Почечно-сосудистые заболевания связаны с чрезвычайно высоким риском сердечно-сосудистых приступов. Давно существующий артериальный стеноз в 2 раза увеличивает вероятность развития инфаркта миокарда или инсульта, увеличивает риск внезапной сердечной смерти. Возникновение реноваскулярной гипертонии на фоне атеросклероза чревато повреждением органов-мишеней: сердца, мозга, сетчатки.
Ишемия почечной паренхимы приводит к хроническому заболеванию почек, которое в конечном итоге прогрессирует до терминальных стадий хронической почечной недостаточности. При отсутствии терапии происходит постепенное сморщивание органа с понижением функциональной активности до 10-15% от нормы. Для продления жизни у этих пациентов необходима заместительная почечная терапия (гемодиализ или перитонеальный диализ).
Ишемия почечной паренхимы приводит к хроническому заболеванию почек, которое в конечном итоге прогрессирует до терминальных стадий хронической почечной недостаточности. При отсутствии терапии происходит постепенное сморщивание органа с понижением функциональной активности до 10-15% от нормы. Для продления жизни у этих пациентов необходима заместительная почечная терапия (гемодиализ или перитонеальный диализ).
Diagnostics
Экзамен организован кардиологом вместе с нефрологом. Физические данные не являются специфическими: характерны отек нижних конечностей, прослушивание тонов сердца и абдоминальных сосудистых шумов. Для выявления атеросклероза почечных артерий проводится комплекс лабораторных и инструментальных мероприятий, который включает в себя:
• Лабораторные методы. При биохимическом анализе крови содержание креатинина и мочевины увеличивается, количество общего белка уменьшается. Липидный профиль показывает увеличение холестерина и триглицеридов. При анализе мочи определяются протеинурия, гипоизостенурия. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) измеряется на основании результатов, в которых установлена степень ХПН.
• УЗИ почек и почечных артерий. Дуплексное цветное сканирование является предпочтительным, показывая местоположение, протяженность и протяженность места стеноза. С помощью дуплексного ультразвука измеряются скорость кровотока в почечной артерии и индекс сопротивления. Исследование недостаточно информативно для травм дистальных сосудов.
Томографическая рентгенография является наиболее точным методом диагностики. Ангиография дает трехмерное изображение почечных артерий и аорты, на которых отчетливо видны атеросклеротические бляшки. МР-ангиография почечной артерии рекомендуется для пациентов со сниженной СКФ.
Внутриартериальная цифровая субтрактивная ангиография дает точную морфологическую картину сосудов, пораженных атеросклерозом. Техника также используется для измерения артериального давления. Обследование в основном проводится при подготовке к хирургическому лечению.
• Лабораторные методы. При биохимическом анализе крови содержание креатинина и мочевины увеличивается, количество общего белка уменьшается. Липидный профиль показывает увеличение холестерина и триглицеридов. При анализе мочи определяются протеинурия, гипоизостенурия. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) измеряется на основании результатов, в которых установлена степень ХПН.
• УЗИ почек и почечных артерий. Дуплексное цветное сканирование является предпочтительным, показывая местоположение, протяженность и протяженность места стеноза. С помощью дуплексного ультразвука измеряются скорость кровотока в почечной артерии и индекс сопротивления. Исследование недостаточно информативно для травм дистальных сосудов.
Томографическая рентгенография является наиболее точным методом диагностики. Ангиография дает трехмерное изображение почечных артерий и аорты, на которых отчетливо видны атеросклеротические бляшки. МР-ангиография почечной артерии рекомендуется для пациентов со сниженной СКФ.
Внутриартериальная цифровая субтрактивная ангиография дает точную морфологическую картину сосудов, пораженных атеросклерозом. Техника также используется для измерения артериального давления. Обследование в основном проводится при подготовке к хирургическому лечению.
Treatment
Лечение представляет собой набор мер, которые применимы для признаков атеросклероза любой локализации. Пациентам назначают диету с ограничением насыщенных жиров и соли, рекомендуется нормализовать массу тела. Режим приема лекарств направлен на коррекцию артериальной гипертензии, улучшение функций мочеиспускания и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. Чаще всего для терапии используются следующие группы препаратов:
• Липидоснижающие препараты. На основании степени дислипидемии и преобладающей фракции липидов выбирается оптимальная фармакологическая группа: фибраты, статины и препараты никотиновой кислоты. Для достижения клинического эффекта лекарства принимаются длительное время или на всю жизнь.
• Антигипертензивные препараты. Основной целью терапии является достижение оптимального уровня артериального давления, для которого назначается комбинация из 2-3 препаратов. Для одностороннего стеноза используются ингибиторы АПФ или антагонисты рецептора ангиотензина II. Бета-блокаторы и антагонисты кальциевых каналов также используются.
Лекарственные препараты назначают для улучшения реологических свойств крови и предотвращения тромботических осложнений. Агенты длительное время принимают в низких дозах с тенденцией к тромбозу, непрямые антикоагулянты добавляют в схему лечения.
У пациентов с выраженной степенью стеноза (более 70%), злокачественной формой реноваскулярной гипертонии применяется хирургическая коррекция. Операция показана для быстрого прогрессирования двустороннего атеросклероза почечных сосудов или повреждения артерии одной функционирующей почки. Используются различные хирургические процедуры, например,:
• Транслюминальная ангиопластика. Эндоваскулярная хирургия является методом выбора из-за его низкой инвазивности и низкой частоты осложнений. Баллонная ангиопластика с последующим стентированием эффективна при атеросклерозе начального отдела почечной артерии.
• Хирургическая реваскуляризация почки. Радикальный метод лечения связан с риском развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений, поэтому его рекомендуется гораздо реже. Это трансаортальная эндартерэктомия или установка аортального почечного шунта.
• Липидоснижающие препараты. На основании степени дислипидемии и преобладающей фракции липидов выбирается оптимальная фармакологическая группа: фибраты, статины и препараты никотиновой кислоты. Для достижения клинического эффекта лекарства принимаются длительное время или на всю жизнь.
• Антигипертензивные препараты. Основной целью терапии является достижение оптимального уровня артериального давления, для которого назначается комбинация из 2-3 препаратов. Для одностороннего стеноза используются ингибиторы АПФ или антагонисты рецептора ангиотензина II. Бета-блокаторы и антагонисты кальциевых каналов также используются.
Лекарственные препараты назначают для улучшения реологических свойств крови и предотвращения тромботических осложнений. Агенты длительное время принимают в низких дозах с тенденцией к тромбозу, непрямые антикоагулянты добавляют в схему лечения.
У пациентов с выраженной степенью стеноза (более 70%), злокачественной формой реноваскулярной гипертонии применяется хирургическая коррекция. Операция показана для быстрого прогрессирования двустороннего атеросклероза почечных сосудов или повреждения артерии одной функционирующей почки. Используются различные хирургические процедуры, например,:
• Транслюминальная ангиопластика. Эндоваскулярная хирургия является методом выбора из-за его низкой инвазивности и низкой частоты осложнений. Баллонная ангиопластика с последующим стентированием эффективна при атеросклерозе начального отдела почечной артерии.
• Хирургическая реваскуляризация почки. Радикальный метод лечения связан с риском развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений, поэтому его рекомендуется гораздо реже. Это трансаортальная эндартерэктомия или установка аортального почечного шунта.
References
1. Стенозы почечных артерий у больных с генерализованным атеросклерозом: (Обзор)/ Г. А. Розыходжаева// Терапевтический вестник Узбекистана. 2011.
2. Атеросклероз почечной артерии как морфологическая причина ишемического поражения почек/ Е.В. Фролова, Д.Р. Сахипов, Е.В. Каменев, В.А. Германов, Н.В. Морковских// Вестник медицинского института «Реавиз». 2008.
3. Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. 2013.
2. Атеросклероз почечной артерии как морфологическая причина ишемического поражения почек/ Е.В. Фролова, Д.Р. Сахипов, Е.В. Каменев, В.А. Германов, Н.В. Морковских// Вестник медицинского института «Реавиз». 2008.
3. Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. 2013.