Otitis media

• МКБ-10
• H66.9 Средний отит неуточненный

 Среднее ухо представляет собой полость между барабанной перепонкой (внутренней границей наружного уха) и внутренним ухом. В среднее ухо открывается евстахиева труба. Острый средний отит разделяется на банальный, секреторный отит, идиопатический гематотимпанум, острый отит при инфекционных болезнях, травматический отит. Острый отит в некоторых случаях (например, при неадекватном лечении) может переходить в хронический. В зависимости от особенностей клинических и морфологических проявлений, хронический средний отит подразделяется на мезотимпанит, эпитимпанит и мезоэпитимпанит.

 Клиническая картина острого воспаления среднего уха у новорожденных и грудных детей сводится к следующему. Ребенок часто просыпается ночью, очень беспокоен, кричит. Перемена положения, если его берут на руки (так называемое вестибулярное внимание), не оказывает успокаивающего действия. Иногда после получасового крика ребенок затихает, и день проходит благополучно, но ночью повторяется то же явление - беспокойство, резкий крик. Если ребенку дать грудь (или кипяченую воду), то после жадных одного-двух глотков он бросает сосок матери или соску. Жидкость при этом проглатывается не полностью и частично выливается из углов рта; температура повышена, ребенок маятникообразно двигает головой, как бы чешет уши о подушку, иногда тянется рукой к уху. При нарастании интоксикации могут присоединиться мимолетные судорожные сокращения глазных мышц; глаза устремлены в одну точку вверх и в сторону. Через некоторое время из уха показывается розоватая жидкость, после чего ребенок успокаивается и температура сразу или постепенно падает. В следующие дни выделения из уха приобретают слизистый характер. Через несколько дней, иногда недель, выделения прекращаются.
 Так протекает неосложненное острое воспаление среднего уха с исходом в выздоровление.
 При так называемом латентном среднем отите температура вначале субфебрильная, но иногда через несколько дней после начала заболевания она принимает скачущий характер, и тогда латентный отит может стать явным.
 При тяжелых формах острого среднего отита общий вид ребенка характерен: бледное с апатичным выражением лицо, заостренный нос, широко раскрытые запавшие глаза, устремленный в одном направлении взгляд, временами гримасы боли, согнутые руки - «руки капельмейстера», общая слабость.
 Субъективным признаком острого воспаления среднего уха служит боль как реакция нервной системы на воспалительный процесс. Маленький ребенок не может пожаловаться на боль, но он ее выражает различнымобразом:1) пронзительным криком, 2) маятникообразными движениями головы, иногда скрежетом зубов (дети старше года), 3) бессонницей ребенок не спит или лежит с закрытыми глазами, открывая их при прикосновении, или спит тревожно.
 Боль усиливается при глотании и сосании вследствие повышения давления в среднем ухе: увеличение давления происходит в результате движения нижней челюсти и сокращения мышц мягкого неба, закрывающих и открывающих устье евстахиевой трубы. Потеря аппетита объясняется, кроме токсикоза, этими болевыми ощущениями.
 Болевые ощущения обусловливают следующие два признака: 1) ребенок охотнее сосет грудь, противоположную стороне больного уха, охотнее сосет, лежа на больном ухе; 2) надавливание на козелок вызывает крик, гримасу боли и откидывание головы. Но этот симптом имеет второстепенное значение, так как давление на козелок вызывает боль и при воспалении наружного слухового прохода; давление на козелок может вызывать боль и у ребенка со здоровым ухом при лабильной нервной системе. Был предложен следующий корректив: давить на козелок следует во время сна. При ответной реакции в этих условиях симптом более достоверен.
 Из других симптомов заслуживает внимания более повышенная температура на сосцевидном отростке на больной стороне. Замечено также, что кожа, взятая в складку, на сосцевидном отростке больной стороны несколько более плотна, чем на здоровой стороне. Эти два симптома имеют значение при распространении процесса на сосцевидный отросток.
 При остром воспалении среднего уха обычно наблюдается картина ринофарингита: обильные выделения из носа, скопления выделений в задних отделах носа, слизь в носоглотке, инъекция сосудов мягкого неба. На его гиперемированной слизистой оболочке видны красные точечные возвышения - результат воспаления слизистых железок. Иногда появляется рвота. Затылочные и боковые шейные лимфатические узлы уплотнены.
 Нельзя не обратить внимания на быстрое падение в весе, особенно при поносах, но падение в весе при ушном заболевании может быть и без поносов.
 Симптомы острого воспаления среднего уха в раннем детском возрасте могут переплетаться с другими симптомами в зависимости от поражения других органов, например возможны комбинации острого среднего отита с пневмонией, диспепсией. При этом симптоматология может быть такой, что внимание врача фиксируется не на ухе, поражение которого просматривается, а на другом заболевании ребенка. Поэтому при всех заболеваниях ребенка следует применять отоскопию с целью проверки состояния ушей.

 Находящаяся в барабанной полости эмбриональная миксоидная ткань нестойка и начинает распадаться и заменяться соединительной тканью вскоре после рождения. При микроскопическом исследовании можно видеть, что физиологический процесс протекает с распадом ткани, с мелкоклеточной инфильтрацией, с расширением сосудов и образованием выпота, гистологически имеется картина вяло протекающего воспаления среднего уха, клинически себя не проявившего. Под влиянием инфекции происходит активизация этого процесса, и тогда патогистологические изменения у маленьких детей почти аналогичны изменениям у детей более старшего возраста. Слизистая оболочка утолщается вследствие пропитывания подслизистого слоя круглоклеточным инфильтратом и переполнения мелких сосудов кровью. При более сильных раздражениях появляется выпот, который может быть серозным, кровянистым или гнойным, содержащим изолированные клетки эпителия, большие количества полинуклеаров и фибрин. При длительном гнойном экссудате слизистая оболочка среднего уха разрыхлена, часто можно найти кариозно измененный обнаженный костный участок.
 Барабанная перепонка резко инфильтрируется: инфильтрации подвергается сначала слизистый, затем отторгающийся чешуйками кожистый слой, в дальнейшем и средний, наиболее устойчивый соединительнотканный слой. В образовании прободения значительную роль играет нарушение трофики, ведущее к тромбозу мелких сосудов.
 Описанные гистологические изменения зависят от интенсивности, длительности процесса и состояния питания ребенка.
 После первых дней экссудации наступает период организации экссудата и развития грануляционной ткани. В любом периоде процесс может окончиться выздоровлением или повести к тяжелым осложнениям.

 Все сказанное позволяет дать следующую классификацию острого среднего отита в грудном возрасте:
 1) «физиологический» отит, выражающийся в морфологических изменениях в среднем ухе, связанных с инволюцией миксоидной ткани;
 2) патологический отит - гнойное воспаление слизистой оболочки среднего уха различной интенсивности и локализации:
 А) процесс может преимущественно сосредоточиться в евстахиевой трубе и барабанной полости без вовлечения антрума;
 Б) процесс может захватить барабанную полость и антрум;
 В) процесс может захватить все полости среднего уха (евстахиеву трубу, барабанную полость и антрум) - отит-антрит;
 Г) та же локализация, но с воспалительной реакцией со стороны костного мозга (остеомиелит сосцевидный области - мастоидит).
 Такие морфологические изменения дают различную клиническую картину у детей с нормальным или пониженным состоянием питания.
 У нормотрофиков эти отиты обычно протекают с ясно выраженными симптомами. У детей с расстройством питания-дистрофиков-эти отиты отличаются малой симптоматологией (стертая форма - «латентные» отиты, «немые» отиты).

 При наличии острого воспаления среднего уха врач должен поставить себе задачи: 1) успокоить боль; 2) содействовать рассасыванию воспалительного процесса в среднем ухе; 3) воздействовать на инфекционное начало; 4) восстановить функцию слуха; 5) предупредить, насколько это возможно, рецидивы.
 При повышении температуры необходим постельный режим. Назначают легкую пищу, обычную для лихорадящих больных. При запорах назначают клизмы.
 Боль можно успокоить 5% раствором карболовой кислоты в глицерине (в старшем детском возрасте).
 Отрицательной стороной его применения является мацерация эпидермиса и затушевывание оттенка цвета барабанной перепонки. Впускать в наружный слуховой проход раствор можно только до появления выделений из среднего уха: получаемый из смеси с гноем раствор 5% карболовой кислоты действует прижигающим образом.
 Спирт 95° как прекрасное анестезирующее средство быстро уменьшает и успокаивает болевые ощущения. Он жадно поглощает воду и вызывает диффузию экссудата через неповрежденную барабанную перепонку, благодаря чему уменьшается давление с барабанной полости. Спирт вызывает некроз поверхностных клеток эпидермиса, что еще более усиливает явления диффузии. Видимо, происходит и диффузия спирта в барабанную полость, так как нередко после применения спирта отмечается уменьшение токсических явлений и вирулентности инфекции. Выпяченная и подлежащая парацентезу барабанная перепонка уже на другой день после применения спирта нередко выглядит менее напряженной, менее выбухающей. Дети хорошо переносят спиртовые турунды. Одновременно спирт предупреждает образование часто сопровождающего острые воспаления среднего уха фурункулеза наружного слухового прохода. Спирт следует употреблять на ватном тампоне, закупоривающем, как пробка, наружный слуховой проход во всю его длину. Важно, чтобы ватный тампон, пропитанный спиртом, почти прилегал к барабанной перепонке. Для поддержания влажности тампона нужно 3 раза в день вливать на него по 10 капель 95° спирта. Врач меняет спиртовой тампон через 24 часа, смазывая при этом кожу наружного слухового прохода стерильным вазелиновым маслом, а также наблюдает за состоянием барабанной перепонки и общей динамикой болезни.
 Отрицательной стороной применения спирта является обильное слущивание эпидермиса кожистого покрова барабанной перепонки и наружного слухового прохода. Слущивание обычно начинается на 3-4-й день, когда уже наблюдается улучшение в течение болезни или видно, что спирт не оказывает надлежащего действия. В первом случае, несмотря на слущивание, нужно продолжать лечение спиртом, если же спирт не помогает, приходится прибегнуть к парацентезу. Лечение спиртовыми тампонами часто предупреждает необходимость парацентеза. В случае прорыва гноя через барабанную перепонку лечение спиртовыми тампонами следует прекратить.
 Хорошо успокаивают боли у грудных детей бромистые препараты, назначаемые матерям, кормящим грудью.
 Успокаивает боли и хорошо действует на воспалительный процесс также местное применение тепла ввиде согревающих компрессов или резинового пузыря с горячей водой, который прикладывают на область сосцевидного отростка. Согревающие компрессы из теплого 2% раствора соды или из смеси равных частей кипяченой воды и водки накладывают только на мастоидальную область и вокруг ушной раковины, не закрывая мокрой марлей самой раковины и входа в наружный слуховой проход. Перед компрессом следует смазать кожу вазелином; компресс кладут только на ночь, заменяя его днем теплой ватной повязкой.
 Компресс и теплая повязка противопоказаны, если ребенок их плохо переносит (беспокойное состояние, плач, плохой сон).
 Из физиотерапевтических средств применяют лампу с цветным фильтром. В подостром периоде - диатермию и токи ультравысокой частоты. Из этих процедур следует отдавать предпочтение УВЧ как более мощному фактору.
 При назначении тепла в виде лампы с цветным фильтром («синий свет») лампу следует держать на расстоянии не мене полуметра, чтобы тепло не было чрезмерным.
 Если тепло не успокаивает боли, следует назначить холод, особенно при болях в сосцевидном отростке. Лед в резиновом пузыре, накладываемый на мастоидальную область, уменьшает болевые ощущения, вызывает резкую анемию и замедляет развитие воспалительных явлений. Лед следует оставлять в продолжение всего дня с небольшими перерывами, возобновляя его по мере таяния. На ночь на мастоидальную область ничего накладывать не следует. Чтобы избежать отморожения ушной раковины, надо между ней и пузырем подложить кусок ваты.
 Одновременно назначают капли в нос по 5 капель два раза в день в каждую половину носа.
 С целью уменьшить кровенаполнение слизистой оболочки носа, способствовать правильной вентиляции среднего уха через евстахиеву трубу, ослабить жизнедеятельность микроорганизмов. В последующем при обильных выделениях вливают раствор протаргола по 5-6 капель в нос 2 раза в день.
 Чтобы воздействовать на инфекционное начало, назначают внутрь сульфаниламидные препараты. Замечено, что приемы маленьких доз сульфаниламидных препаратов, как и пенициллина, приводят к приспособляемости инфекционных возбудителей к этим лекарственным средствам. Сульфаниламидные препараты (стрептоцид, сульфазол, сульфодимезин) нужно назначать так, чтобы максимальная доза за сутки не превышала 0,15 на 1 кг веса ребенка. Суточную дозу следует распределять на 4-5 приемов.
 Если в продолжение 3-4 дней улучшения не наступит, действие сульфаниламидных препаратов усиливают присоединением пенициллина.
 Пенициллинотерапия действует бактериостатически и бактерицидно на грамотрицательные кокки, которые в большинстве случаев и являются возбудителями, вызывающими воспаление среднего уха. Пенициллин действует и на макро-организм, тонизируя его нервную систему и повышая сопротивляемость.
 Действующей терапевтической концентрацией пенициллина считают 0,12 ЕД на 1 мл крови. Такая концентрация достигается в грудном возрасте после 6-8 внутримышечных инъекций по 10 000-15 000 ЕД. Еще более высокую концентрацию можно получить после двукратного введения 100 000 ЕД раствора пенициллина в 1 мл 0,25% раствора новокаина в гематому от поставленной банки.
 Кроме того, введение пенициллина в гематому от поставленной банки удлиняет действие препарата, поэтому возможны более редкие инъекции. Пенициллин вводят по 10 000 ЕД 2 раза в сутки через 10-12 часов в продолжение 5-6 суток. У. большинства больных детей за это время не только приостанавливается развитие болезни, но отмечаются и признаки выздоровления: температура становится нормальной, боли прекращаются, самочувствие улучшается, выпячивание и гиперемия барабанной перепонки уменьшаются или исчезают, слух заметно улучшается. В зависимости от чувствительности флоры к тому или иному антибиотику или от индивидуальной переносимости ребенка приходится сочетать пенициллин с другим антибиотиком или назначать вместо пенициллина стрептомицин, биомицин, террамицин.
 Пенициллинотерапия имеет и отрицательные свойства: она часто создает, особенно у дистрофиков, картину видимого благополучия, улучшает картину крови, тогда как полного выздоровления не наступает. При наличии богатого фибрином экссудата в евстахиевой трубе и в барабанной полости Бизальски рекомендует введение через катетер кортизона или в барабанную полость 0,3-1 мл водного раствора преднизона (при помощи тимпанальной пункции), которые препятствуют образованию спаек и рубцов и тем самым нарушению функции слуха.
 Если общее состояние ребенка под влиянием проводимой терапии не улучшается и высокая температура продолжает держаться, то через 24-48 часов после начала заболевания при соответствующей отоскопической картине производят парацентез.
 Рассчитывать на самопроизвольный прорыв содержимого барабанной полости не следует, так как барабанная перепонка обладает достаточной резистентностью и иногда гной может скорее проникнуть в полость черепа через преформированные щели, чем прорваться наружу. Впоследствии после самопроизвольного прорыва барабанной перепонки образуется больший рубец, чем после парацентеза.
 Парацентез не оказывает отрицательного влияния на слух: наличие понижения слуха можно всегда установить еще до парацентеза; кроме того, если экссудат не имеет выхода, инфекция производит более глубокие разрушения; иногда остаются сращения, иммобилизующие, приводящие к анкилозу, цепь слуховых косточек.
 Парацентез дает выход гною и тем ослабляет силу инфекции, но, кроме дренажа, он служит и контрапертурой. Парацентез назначают после оценки общего состояния и местных явлений.
 Такие симптомы, как беспокойство, потеря сна и аппетита, рвота, понос, общее тяжелое состояние, высокая температура, сонливость, наличие менингизма имеют значение при соответствующей отоскопической картине.
 При отоскопии же могут быть следующие вариации: гиперемия, выпячивание барабанной перепонки, провисание верхнезадней стенки у нормотрофиков или помутнение всей или части барабанной перепонки, выпячивание какого-нибудь сегмента барабанной перепонки и исчезновение светового конуса у гипотрофиков.
 Следует придавать значение и степени понижения слуха. Расстройство слуха при остром воспалении среднего уха отличается особенностями, характеризующими поражение звукопроводящего аппарата. При опыте Вебера звук камертона с128 слышен лучше больным ухом. В раннем детском возрасте это сказывается поворотом глаз в сторону больного уха. Мы предлагаем назвать данный симптом «немым вебером». Опыт Ринне отрицателен, воздушная проводимость укорочена по сравнению с костной. ОпытШвабахаудлинен, костная проводимость больше нормальной. Шепотная речь у больных с тяжелым отитом слышна только вблизи уха; хуже всего слышны слова на низкие тоны.
 Полное акуметрическое обследование может иметь место только в старшем детском возрасте.
 Парацентез производят ланцетовидной обоюдоострой иглой. Ушные воронки и парацентезная игла должны быть прокипячены или положены в 95° спирт на 10-15 минут. Наружный слуховой проход должен быть очищен от серы и слущившегося эпидермиса и протерт чистым спиртом; вата должна быть стерильной, руки врача вымыты, как для операции.
 Ребенка держит на коленях помощник, фиксируя своими ногами его ноги, удерживая одной рукой обе руки ребенка и прижимая его к своей груди, а второй рукой иммобилизуя голову ребенка.
 Местное обезболивание производят смесью, рекомендованной Т. И. Гордышевским для анестезии. Ватный тампон, пропитанный этим раствором, вводят через наружный слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой на 2-3 минуты. После этого барабанная перепонка белеет и становится мало чувствительной к разрезу. После удаления ватки следует высушить наружный слуховой проход. Парацентез производят под контролем зрения. Ушная воронка должна быть настолько широка, насколько разрешает просвет наружного слухового прохода.
 Не следует делать парацентез слишком высоко, так как гной в силу тяжести стремится занять самое низкое положение в полости.
 Для слуха ребенка более выгоден прокол в нижней части барабанной перепонки, менее важной для слуха и легче подживающей, чем верхняя. Наиболее выгодно для стока экссудата и для сохранения слуховой функции делать парацентез в задненижнем квадранте.
 Инцизию лучше всего делать вертикальную (перпендикулярно к циркулярным волокнам). Иглу следует вводить, не касаясь стенок наружного слухового прохода, до самой перепонки, затем коротким движением надо проколоть перепонку и увеличить разрез, поднимая конец иглы снизу вверх и стараясь рассечь большую часть барабанной перепонки (тимпанотомия).
 Начинающие должны избегать следующих ошибок: 1) не следует колоть кожу задневерхней стенки наружного слухового прохода, ошибочно принятую за барабанную перепонку; 2) не следует производить только скарификацию барабанной перепонки (начинающие часто царапают иглой только поверхностные слои утолщенной барабанной перепонки) - надо получить ощущение, что игла прошла насквозь; 3) не следует делать слишком маленький разрез.
 Опасность при парацентезе минимальная. Ранение атипично- расположенной луковицы яремной вены происходит очень редко.
 Кровотечение при таком ранении останавливают тампонадой наружного слухового прохода.
 Иногда при парацентезе наблюдается ранение барабанной струны: это дает временное понижение или отсутствие вкусовых ощущений на соответствующей стороне языка.
 Результаты парацентеза: 1) гной (или кровянистые выделения) показывается тотчас же после прокола - это дает уверенность, что парацентез произведен своевременно; 2) гной из уха появляется через несколько часов после парацентеза или совсем не появляется - это означает, что отоскопическая картина была неправильно расценена.
 После самостоятельного прорыва барабанной перепонки или парацентеза вводят в наружный слуховой проход фитилек или ленточку стерильной марли или ваты. Такие фитильки следует менять по мере пропитывания их гноем.
 Вместо парацентеза иногда производят тимпанальную пункцию, которая в некоторых случаях может заменить парацентез. Для этого длинной тонкой иглой под контролем зрения прокалывают нижний отдел барабанной перепонки и при помощи шприца вводят в барабанную полость 3-4 капли раствора пенициллина (100 000 ЕД в 1 мл физиологического раствора). Помощник фиксирует ребенка в лежачем положении.
 Оторея после нескольких дней или недель (до 6) прекращается, отверстие в перепонке зарастает, гиперемия и помутнение исчезают, слух восстанавливается.
 Восстановление слуха легко проверить у детей старшего возраста и трудно в раннем детском возрасте. Восстановление слуха можно ускорить осторожным продуванием. К продуваниям следует прибегать только после того, как исчезнут все острые явления в носу и в среднем ухе.

• Стандарт медицинской помощи больным средним отитом