Agraphy

• МКБ-10
• R48.8 Другие и неуточненные нарушения узнавания и понимания символов и знаков

 Агра. Это серьезная дезорганизация письменной речи, которая приводит к невозможности совершения письменного акта. Он сопровождается распадом графического образа звука, грубым аграмматизмом, невозможностью спонтанно писать, диктовать или самостоятельно копировать текст. Диагностика включает неврологическое обследование, инструментальные исследования (МРТ, электроэнцефалография), нейропсихологические и логопедические тесты. Коррекция аграфов проводится с помощью логопеда на фоне медикаментозной терапии, физиотерапии.

 Аграфия («а» - отсутствие, «графо» - пишу) - полное отсутствие обучения или потеря навыков письма. Чаще встречается в клинике афазии и агнозии. Термин «аграфия» ввел британский офтальмолог Д. Гиншелвуд, которого он описал в начале 20 века. случаи нарушения письма у детей с интеллектуальной нормой. В настоящее время в практической логопедии принято выделять частичное нарушение письма - дисграфию и полную потерю навыков - аграфию. Упадок письменной речи всегда сопровождает потерю устной речи.

 Грубое расстройство письма редко бывает изолированным расстройством. Как правило, он выступает в составе симптомокомплекса, в том числе спада устной речи - афазии, а также чтения - алексии. Клиника аграфии обнаруживается в структуре следующих синдромов:
 • Афатические расстройства: сенсорные, афферентные и эфферентные двигательные, динамические, семантические, акустико-мнестические, тотальная афазия.
 • Общее недоразвитие речи: моторная и сенсорная алалия.
 • Оптико-пространственная агнозия.
 • Врожденная потеря слуха.
 • Нейродегенеративные заболевания: болезнь Пика, лейкоэнцефалит Шильдера, синдром Герстмана-Штрауслера-Шейнкера и.

 Патоморфологический субстрат нарушения письма - это повреждение определенных участков мозга, участвующих в процессе письма. Факторами, провоцирующими такие нарушения, могут быть:
 • перинатальные поражения центральной нервной системы;
 • ишемия и кровоизлияния в мозг;
 • нейроинфекция;
 • травматическое повреждение мозга;
 • нейротоксикоз;
 • опухоли головного мозга;
 • нейрохирургические операции.

 В отличие от устной речи, которая формируется путем подражания, письмо развивается позже в процессе обучения. Операция письма состоит из серии последовательных действий: звуковой анализ слова, соотнесение фонемы с визуальным изображением буквы, рисование графемы. В его выполнении задействованы логопеды, логопеды, зрительный и двигательный анализаторы.
 Письмо осуществляется с участием нижней лобной, височной, нижней теменной и затылочной коры левого полушария головного мозга. Нарушение любой из этих областей приводит к потере определенной ссылки в операции записи, что делает невозможным полную запись.
 Таким образом, при высшей височной аграфии буква распадается из-за потери способности анализировать звуковую букву слова, которая теряет свое звуковое постоянство. Если очаг расположен в средней и задней частях височной зоны, объем слухового восприятия и слухо-оральной памяти снижается, что делает невозможным письмо на слух.
 Интерес нижних теменных отделов приводит к нарушению кинестезии речи, невозможности произносить звуки и их перевод на соответствующие буквы. Возникает афферентная двигательная аграфия, при которой теряется способность писать диктанты и писать самостоятельно. При повреждении премоторной языковой зоны нарушается динамическая схема слова. В этом случае пациент может писать отдельные буквы, но не может объединить их в слог или слово.
 При патологии префронтальной и верхней височной коры нарушается письмо на уровне программирования, смыслового и грамматического аспектов. Поражение затылочной и теменно-затылочной структур левого полушария вызывает дезинтеграцию оптической буквенной схемы, нарушение расположения графических элементов в пространстве.

 Аграфы классифицируются по механизму написания нарушений. Учитывая очаг локального поражения головного мозга, нейропсихолог Л.С. Цветкова выделяет следующие формы аграфии:
 1. Речь (соответствующая определенной форме афазии):
 • кинетический мотор;
 • кинестетический мотор;
 • сенсорный (акустико-гностический и акустико-мнестический);
 • динамический;
 2. Невербальный (гностический):
 • оптический;
 • оптико-пространственный;
 • оптико-мнестический;
 • апракто-агностик.
 В зарубежной нейропсихологии принято делить аграфы на первичные (когда не формируются предпосылки для написания) и вторичные (в результате афазии). Некоторые специалисты подразделяют аграфы на следующие типы:
 • афатическая (развивается в структуре акустико-гностической и акустико-мнестической афазий);
 • межрасовый (связанный с конструктивной или идеальной апраксией);
 • чистый, или изолированный (из-за поражения задних отделов 2-й лобной извилины, связанного с нарушением организации и контроля целенаправленного поведения).

 При тяжелой и умеренной афферентной моторной афазии функция письма сильно нарушается из-за распада связи «фонема-сустав-графема». Только пациенты могут написать только свою фамилию (букву идеограммы). В некоторых случаях возможен обман. Пациенты не справляются с диктантом. Анализ звуковых букв недоступен или выполняется с ошибками. В более легких случаях написание содержит большое количество пропусков букв и слогов, буквальных абзацев.
 Развивается в клинике эфферентной моторной афазии. Качественные дефекты письма такие же, как у кинестетической аграфии. Также типичны персеверации, пропуски согласных и гласных, перестановки букв, неполное описание слов. Возможны изменения записи по типу микро- или макрографии.
 При грубой степени акустогностического аграфизма сохраняется только написание сильно закрепленных слов, имя и фамилия. При копировании с образца пациенты совершают много ошибок. В письме о слушании есть устные и дословные абзацы. Нет самоконтроля и самокоррекции. Анализ звуково-буквенного состава слова произведен с большими ошибками.
 В акустико-мнестической аграфии он в основном страдает от диктанта. Ошибки (словесные парафазы, пропущенные слова) связаны с дефектами слухового внимания и памяти.
 Вы можете сами писать и накручивать буквы и простые слова. В продиктованном письме есть пробелы и упущения. Самостоятельное письмо и построение фраз невозможно в грубой форме или ограничиваться стереотипными фразами в умеренных и тяжелых случаях (спонтанность речи). Когда слова согласованы, есть аграмматизм.
 В оптической аграрии буква сопровождается заменой оптически похожих букв (о-а-е, и-ш-т). Оптико-пространственная форма сопровождается неправильным расположением буквенных элементов в пространстве, зеркальным письмом. Нарушения зрительного нерва проявляются обозначением правильно выделенных фонем несоответствующими буквами. Этот вид аграфии характерен для амнестической афазии.
 Ассоциированные симптомы: Аграмматизм. Изменение почерка. Макрография. Микрография. Ограниченный словарный запас. Отсутствие речи. Парафазия.

 Диагноз ставится на основании данных неврологического обследования, логопеда и нейропсихологического обследования. Прежде всего, необходимо установить этиологию аграфии и руководящую группу, при которой она развивалась. Для этого выполняются:
 • Инструментальные исследования. МРТ головного мозга помогает обнаружить ишемические и геморрагические очаги, признаки нейродегенерации и опухоли головного мозга. МР-ангиография применяется для диагностики патологии сосудов головного мозга. ЭЭГ дает информацию при подозрении на нейрометаболические и нейродегенеративные патологии центральной нервной системы. Чтобы исключить потерю слуха, записывается аудиограмма.
 • Нейропсихологическая диагностика. Исследуется создание или поддержание предпосылок для письменной речи: слуховой, зрительный, соматико-пространственный гнозис, практика запястья и другие операции. Важно проанализировать произвольность поведения, саморегуляцию, формирование мотивов действий. Комплексные нейропсихологические тесты позволяют выявить поврежденные звенья и выбрать подходящие методы коррекции аграфии.
 • Диагностика устной и письменной речи. Обследование логопеда-дефектолога начинается с анализа устной речи (рецептивной, выразительной), способности пациента к аналитико-синтетической деятельности. Затем определяется наличие у пациента разных видов письма: идеограмма, самостоятельная, на слух, читерство. При этом выявляются сохраненные и прерванные операции, анализируются различные типы ошибок.

 Восстановительное обучение аграрии основано на замене поврежденного анализатора на более исправный, создании новой функциональной системы взамен сломанного. Основные направления коррекционной работы в различных видах графики:
 • Со штормом. Штатив используется в зрительных, логопедических и кинестетических анализаторах. Сначала пациента учат слушать речь, выделять из потока фразы и слова. Затем восстанавливают распознавание звука и разметку фонем, выполняя анализ звуковых букв. По мере усиления этих навыков количество внешних опор уменьшается, в том числе слуховой контроль. Пациента просят отвечать на вопросы в письменной форме, составлять предложения из картинок или слов, писать и диктовать с произношением.
 • С кинестетическим. Ведущую роль в восстановительном обучении играют зрительный и слуховой анализаторы. Ведется работа по написанию целых слов, имеющихся в активном словаре, и их звукобуквенному анализу (стратегия «от целого к частному»). Написанные слова соотносятся с изображением, предметом. Затем переходят к произношению, восстановлению статьи и написанию букв. Параллельно ведется работа по устранению грамматики в письме, по сохранению лексической структуры фразы в памяти.
 • С кинестетическим. Ведется работа по восстановлению аналитического письма, основанного на анализе состава слова. Для этого используются словесные схемы, буквы разбитого алфавита, словесные игры. Сначала вводятся упражнения на читерство, потом на письмо по памяти и на слух с произношением. Отдельная задача - восстановить грамматическую структуру фразы.
 • С оптикой. Задача - восстановить визуальный образ буквы и правильное пространственное расположение ее элементов. Уверенность применяется в кинестезии (пальпация расположения букв, построение), моторных ощущениях (письмо в воздухе), вербальном анализе и слуховом восприятии. Выполняется множество устоявшихся диктантов слов. Такой подход помогает улучшить различение оптически близких букв.
 • С динамикой. Пациенты учатся составлять план презентации, репетиции. Анализируется состав предложения. Строятся сложные и сложные предложения.

 Корректирующее обучение приводит к постепенному восстановлению письма. Однако результаты значительно различаются в зависимости от причины и типа аграфии, а также возраста пациента. Аграфы, вызванные очаговыми поражениями головного мозга, имеют более благоприятный прогноз, в то время как аграфы, вызванные нейродегенеративными патологиями, имеют худший прогноз. Однако даже при удовлетворительном результате автоматизм функции письма не может быть снижен до преморбидного уровня.
 Профилактика аграфии заключается в предотвращении родовых травм, травм головного мозга, церебральных инфекций. Наилучший ответ на лечебное обучение дает комплексный подход: фармакотерапия, физическая реабилитация и логотерапия.

 1. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга/ Цветкова Л.С. 2009.
 2. Психологический анализ строения письма: история изучения аграфий в зарубежной нейропсихологии/ Микадзе Ю.В., Козинцева Е.Г., Скворцов А.А., Зайкова А.В., Иванова М.В. Часть 1// Психологические исследования. 2011. №5(19).
 3. Экспериментальное исследование влияния задачи на продуктивность письма при сенсорной аграфии/ Козинцева Е.Г. Психология. Журнал Высшей школы экономики. 2012.
 4. Pure agraphia: a case study/ Laine T., Martilla R.J. Neuropsychologia. 1981.