|
|
МКБ-10 коды
Введение
МКБ 10: J34.2.
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года).
ID: КР308.
Профессиональные ассоциации.
• Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов.
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года).
ID: КР308.
Профессиональные ассоциации.
• Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов.
Профессиональные ассоциации
• Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов.
Термины и определения
Перегородка носа. Анатомическая структура, которая делит полость носа пополам, образована в задней части сошником, а в передней - хрящом.
Искривление перегородки носа. Отклонение перегородки носа в обе или одну сторону от средней линии.
Искривление перегородки носа. Отклонение перегородки носа в обе или одну сторону от средней линии.
Описание
Деформации перегородки носа определяют, как анатомические изменения положения и строения перегородки носа, выражающееся искривлениями, утолщениями в виде шипов и гребней и различными комбинациями этих изменений, вызывающие стойкое нарушение функции носа.
Синонимы. Девиация перегородки носа, деформация.
Синонимы. Девиация перегородки носа, деформация.
Причины
Основной причиной деформации перегородки носа (87%) являются её травматические вывихи и переломы, в том числе в результате внутриутробной и родовой травмы, так как перегородка носа в этом возрасте состоит из нескольких незрелых хрящевых и несросшихся между собой легко травмирующихся отделов. По мере роста и формирования лицевого скелета в результате несоответствия роста костно-хрящевого остова перегородки носа и обрамляющей ее костной её костной рамы, свода и дна носовой полости деформация перегородки носа становится более выраженной, вызывает стойкие функциональные нарушения и деформацию наружного носа.
Деформация перегородки носа также может быть обусловлена нарушением эмбриогенеза челюстно-лицевых зачатков, например, при врождённом незаращении твёрдого нёба или аномалиях развития латеральной стенки полости носа. Значительно реже в детском возрасте наблюдаются вакатные деформации перегородки носа в результате полипоза и опухолей полости носа.
На основании анализа обстоятельств травмы можно выделить 5 типовых механизмов действия травмирующего агента, определяющих характерные виды переломов перегородки носа у детей.
При действии травмирующего агента спереди на кончик носа (9,3% случаев) чаще всего возникает вертикальный перелом четырёхугольного хряща в каудальном отделе, сопровождающийся вывихом его из костного ложа в области носовой ости. Перегородка носа при этом деформируется в хрящевой части по типу шипа, сужая клапан носа. Костный скелет наружного носа при такой травме не повреждается, но с ростом лицевого скелета формируется деформация наружного носа в виде девиации его кончика в сторону.
В случае полного перелома хряща с ростом лицевого скелета хрящевой фрагмент в каудальном отделе отстаёт в развитии, а задние отделы хряща интенсивно растут в передне-верхнем направлении. Формируется так называемый двойной хрящ, который является частой интраоперационной находкой во время септопластики, выполняемой подросткам.
Сильный удар по кончику носа нередко приводит к разрыву слизистой оболочки в области носогубной складки с выходом каудального отдела четырёхугольного хряща в преддверие носа, при этом возможно образование вестибуло-назальных свищевых ходов, абсцессов перегородки и дна полости носа.
При действии травмирующего агента спереди на спинку носа (32,6% случаев) чаще всего происходит горизонтальный перелом четырёхугольного хряща в передне-нижнем отделе с формированием деформации типа гребня. Исходная форма перегородки носа в значительной мере определяет виды деформации, которые наступают в результате травмы. Если перегородка носа ранее имела С-образный изгиб, то при ударе спереди или сверху она ломается в сторону изгиба. Если же она была в строго серединном положении, то происходит вывих хряща из костного ложа премаксиллы и сошника. Костная часть перегородки носа, как правило, не повреждается. При такой травме возможен перелом носовых костей без существенного смещения отломков и без деформации наружного носа.
При действии травмирующего агента сверху на спинку носа (6,2% случаев) в первую очередь образуются горизонтальные переломы в задних отделах костной части перегородки носа. Костные отломки перпендикулярной пластинки решётчатой кости и сошника заходят друг на друга, возможна травма ситовидной пластинки решётчатой кости, вызывающая носовую ликворею. Четырёхугольный хрящ в зависимости от его исходной формы может надламываться, продолжая линию перелома костной части, либо изгибаться и вывихиваться из костного ложа на дне полости носа и соскальзывать с сошника. Образуется комбинированная костно-хрящевая деформация перегородки носа в виде гребня или деформация костной части перегородки носа в виде бокового смещения, существенно нарушающая респираторную функцию носа.
При такой травме всегда происходит перелом носовых костей, часто многооскольчатый, со смещением отломков кнутри. Возникает деформация наружного носа в виде западения и уплощения спинки. Если своевременно не выполнить репозицию отломков, то со временем формируется седловидная деформация носа, устраняемая ринопластикой.
Действие травмирующего агента сбоку на спинку носа отмечается в 16,3% случаев, возникает в подавляющем большинстве у мальчиков после удара кулаком по носу во время драки. При этом отмечается перелом носовых костей и лобных отростков верхней челюсти с формированием деформацией наружного носа в виде западения одного ската (чаще левого) или бокового смещения всей спинки носа в сторону, устраняемых репозицией.
В ряде случаев происходит комбинированный перелом ячеек решётчатой кости и медиальной стенки орбиты. Рентгенологически при этом определяются кровоизлияния в полости решётчатой кости, реже - в орбиту. Клинически в таких случаях может определяться подкожная эмфизема в области медиального угла глаза и нижнего века.
При таком механизме травмы происходит горизонтальный перелом перегородки носа в верхних отделах, чаще без смещения, реже - с образованием угловой деформации костной части. Поскольку эти деформации располагаются в верхних отделах полости носа, то серьёзных нарушений респираторной функции носа они не вызывают, но в ряде случаев нарушается обоняние. Четырёхугольный хрящ, как правило, не ломается, а лишь S- или С- образно изгибается.
Травматические повреждения, возникающие при ударе лицом о твёрдую поверхность (6,2% случаев) возникают в результате автотравмы или падения с высоты, отличаются разнообразием клинических комбинаций и тяжестью общего состояния пострадавшего, сопровождаются сочетанными повреждениями других частей тела.
Повреждения перегородки характеризуются множественными разнонаправленными переломами, определяющими сложные комбинированные деформации костно-хрящевой части. Наиболее характерной при такой травме является сложная комбинированная деформация (так называемая «смятая» перегородка), обусловленная множественными вертикально направленными переломами.
При таком механизме травмы переломы костей и перегородки носа часто комбинируются с переломами стенок лобных и верхнечелюстных пазух, кровоизлияниями в них, с ранениями лица и повреждениями внутриносовых структур, переломами основания черепа и внутричерепными гематомами.
Таким образом, несмотря на многочисленные клинические варианты травматических деформаций перегородок носа, имеются определённые закономерности смещения отломков в зависимости от механизма травмы, уточнить которые удаётся в 75,2% случаев. Знание этих особенностей помогает планировать использование тех или иных оперативно-технических способов хирургического лечения [1,2,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15].
Деформация перегородки носа также может быть обусловлена нарушением эмбриогенеза челюстно-лицевых зачатков, например, при врождённом незаращении твёрдого нёба или аномалиях развития латеральной стенки полости носа. Значительно реже в детском возрасте наблюдаются вакатные деформации перегородки носа в результате полипоза и опухолей полости носа.
На основании анализа обстоятельств травмы можно выделить 5 типовых механизмов действия травмирующего агента, определяющих характерные виды переломов перегородки носа у детей.
При действии травмирующего агента спереди на кончик носа (9,3% случаев) чаще всего возникает вертикальный перелом четырёхугольного хряща в каудальном отделе, сопровождающийся вывихом его из костного ложа в области носовой ости. Перегородка носа при этом деформируется в хрящевой части по типу шипа, сужая клапан носа. Костный скелет наружного носа при такой травме не повреждается, но с ростом лицевого скелета формируется деформация наружного носа в виде девиации его кончика в сторону.
В случае полного перелома хряща с ростом лицевого скелета хрящевой фрагмент в каудальном отделе отстаёт в развитии, а задние отделы хряща интенсивно растут в передне-верхнем направлении. Формируется так называемый двойной хрящ, который является частой интраоперационной находкой во время септопластики, выполняемой подросткам.
Сильный удар по кончику носа нередко приводит к разрыву слизистой оболочки в области носогубной складки с выходом каудального отдела четырёхугольного хряща в преддверие носа, при этом возможно образование вестибуло-назальных свищевых ходов, абсцессов перегородки и дна полости носа.
При действии травмирующего агента спереди на спинку носа (32,6% случаев) чаще всего происходит горизонтальный перелом четырёхугольного хряща в передне-нижнем отделе с формированием деформации типа гребня. Исходная форма перегородки носа в значительной мере определяет виды деформации, которые наступают в результате травмы. Если перегородка носа ранее имела С-образный изгиб, то при ударе спереди или сверху она ломается в сторону изгиба. Если же она была в строго серединном положении, то происходит вывих хряща из костного ложа премаксиллы и сошника. Костная часть перегородки носа, как правило, не повреждается. При такой травме возможен перелом носовых костей без существенного смещения отломков и без деформации наружного носа.
При действии травмирующего агента сверху на спинку носа (6,2% случаев) в первую очередь образуются горизонтальные переломы в задних отделах костной части перегородки носа. Костные отломки перпендикулярной пластинки решётчатой кости и сошника заходят друг на друга, возможна травма ситовидной пластинки решётчатой кости, вызывающая носовую ликворею. Четырёхугольный хрящ в зависимости от его исходной формы может надламываться, продолжая линию перелома костной части, либо изгибаться и вывихиваться из костного ложа на дне полости носа и соскальзывать с сошника. Образуется комбинированная костно-хрящевая деформация перегородки носа в виде гребня или деформация костной части перегородки носа в виде бокового смещения, существенно нарушающая респираторную функцию носа.
При такой травме всегда происходит перелом носовых костей, часто многооскольчатый, со смещением отломков кнутри. Возникает деформация наружного носа в виде западения и уплощения спинки. Если своевременно не выполнить репозицию отломков, то со временем формируется седловидная деформация носа, устраняемая ринопластикой.
Действие травмирующего агента сбоку на спинку носа отмечается в 16,3% случаев, возникает в подавляющем большинстве у мальчиков после удара кулаком по носу во время драки. При этом отмечается перелом носовых костей и лобных отростков верхней челюсти с формированием деформацией наружного носа в виде западения одного ската (чаще левого) или бокового смещения всей спинки носа в сторону, устраняемых репозицией.
В ряде случаев происходит комбинированный перелом ячеек решётчатой кости и медиальной стенки орбиты. Рентгенологически при этом определяются кровоизлияния в полости решётчатой кости, реже - в орбиту. Клинически в таких случаях может определяться подкожная эмфизема в области медиального угла глаза и нижнего века.
При таком механизме травмы происходит горизонтальный перелом перегородки носа в верхних отделах, чаще без смещения, реже - с образованием угловой деформации костной части. Поскольку эти деформации располагаются в верхних отделах полости носа, то серьёзных нарушений респираторной функции носа они не вызывают, но в ряде случаев нарушается обоняние. Четырёхугольный хрящ, как правило, не ломается, а лишь S- или С- образно изгибается.
Травматические повреждения, возникающие при ударе лицом о твёрдую поверхность (6,2% случаев) возникают в результате автотравмы или падения с высоты, отличаются разнообразием клинических комбинаций и тяжестью общего состояния пострадавшего, сопровождаются сочетанными повреждениями других частей тела.
Повреждения перегородки характеризуются множественными разнонаправленными переломами, определяющими сложные комбинированные деформации костно-хрящевой части. Наиболее характерной при такой травме является сложная комбинированная деформация (так называемая «смятая» перегородка), обусловленная множественными вертикально направленными переломами.
При таком механизме травмы переломы костей и перегородки носа часто комбинируются с переломами стенок лобных и верхнечелюстных пазух, кровоизлияниями в них, с ранениями лица и повреждениями внутриносовых структур, переломами основания черепа и внутричерепными гематомами.
Таким образом, несмотря на многочисленные клинические варианты травматических деформаций перегородок носа, имеются определённые закономерности смещения отломков в зависимости от механизма травмы, уточнить которые удаётся в 75,2% случаев. Знание этих особенностей помогает планировать использование тех или иных оперативно-технических способов хирургического лечения [1,2,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15].
Эпидемиология
|
|
Классификация
Ввиду морфологического разнообразия вариантов деформации перегородки носа, их классифицируют по форме и анатомическому расположению.
• Деформации хрящевого отдела:
• вывих;
• шип;
• гребень;
• бугор;
• С - образная;
• S - образная.
• Деформации костного отдела:
• угловая;
• боковая;
• дугообразная.
• Комбинированные костно-хрящевые деформации.
Наиболее часто встречающимся клиническим вариантом деформации является комбинированная деформация костно-хрящевого отдела в виде гребня (37,6%) [1,3].
• Деформации хрящевого отдела:
• вывих;
• шип;
• гребень;
• бугор;
• С - образная;
• S - образная.
• Деформации костного отдела:
• угловая;
• боковая;
• дугообразная.
• Комбинированные костно-хрящевые деформации.
Наиболее часто встречающимся клиническим вариантом деформации является комбинированная деформация костно-хрящевого отдела в виде гребня (37,6%) [1,3].
Диагностика
2,1 Жалобы и анамнез.
Основными жалобами пациентов с деформацией перегородки носа являются нарушение носового дыхания (чаще одностороннее - 76,6%), обоняния (аносмия - в 18,6 % случаев) и мукоцилиарного клиренса (37,5%); закрытая гнусавость (43,3%); храп (41,3%); кондуктивная тугоухость (48,0%); деформация наружного носа (29,4%).Из общих симптомов, обусловленных хронической гипоксией растущего организма, следует отметить повышенную утомляемость, приступы головных болей, отставание в психофизическом развитии, частые острые респираторные заболевания, причём выраженность данного симтомокомплекса находится в прямой зависимости от давности деформации перегородки носа [1,3].
В анамнезе у большинства пациентов имеет место травма носа [1,3].
2,2 Физикальное исследование.
• Рекомендовано у ребенка с деформацией перегородки носа обращать внимание на форму наружного носа [1,2,3,5].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I).
Комментарии. Форма наружного носа может быть изменена за счет отклонения оси носа, девиации кончика носа или западения скатов носа.
• Рекомендовано проведение передней риноскопии полости носа [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I).
Комментарии. При проведении риноскопии может иметь место наличии у больного деформации перегородки носа в хрящевом, костно-хрящевом или костном отделе. Носовое дыхание при деформации перегородки носа затруднено. Также необходимо оценивать состояние нижних носовых раковин у детей с деформацией перегородки носа. У пациентов старшей возрастной группы имеет место гипертрофия нижних носовых раковин, застойные явления в них.
2,3 Лабораторная диагностика.
• Рекомендовано выполнять общеклинические обследования больным с установленным диагнозом врожденная атрезия хоан носа для исключения сопутствующей патологии и выявления фоновых заболеваний:• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови: уровень глюкозы крови, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинина;
• анализ крови на сифилис;
• анализ крови на инфекцию, вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);
• анализ крови на гепатиты В и С.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. IV).
2,4 Инструментальная диагностика.
• Рекомендуется проведение эндоскопического исследования [1,2,3,5].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. IV).
Комментарии. Исследование дает возможность детально оценить изменения архитектоники полости носа, локализацию деформации перегородки носа, состояние носоглотки. Сопутствующими деформации перегородки носа заболеваниями у детей являются: вазомоторный ринит (67,8%, из них аллергическая форма - 16,6%), хронический аденоидит (51,6%), рецидивирующие риносинуситы (32,6%).
• Рекомендовано проведение рентгенографии околоносовых пазух и носоглотки для исключения воспалительных заболеваний и гипертрофии аденоидных вегетаций [1,3].
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств. IV).
Комментарии. При диагносцировании воспалительного процесса в околоносовых пазухах или аденоидных вегетаций, а также при наличии гипертрофии аденоидных вегетаций, первым этапом необходимо проводить санацию очагов инфекции (лечение риносинусита и аденоидита, аденотомию) во избежание гнойно-септических осложнений септопластики.
2,5 Иная диагностика.
• Рекомендовано проведение риноманометрии детям с деформацией перегородки носа [1,2,3,5].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. IV).
Комментарии. Данная методика позволяет оценить степень нарушения функции дыхания у детей с деформацией перегородки носа в пред - и послеоперационом периоде.
• Рекомендованы консультации смежных специалистов [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. Чаще всего травмы носа сочетаются с травматическим повреждениями головы. При такой травматизации ребенку необходима консультация врача-нейрохирурга и врача-невролога, для исключения сотрясения головного мозга и травм черепа.
Лечение
Показания к госпитализации.
Наличие у ребенка деформации перегородки носа с нарушением функций носа является показанием к госпитализации для хирургического лечения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. Лечение деформации перегородки носа только хирургическое. Показаниями к септопластике являются существенное нарушение респираторной функции носа и наличие сопутствующих заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I).
Комментарии. Целью хирургического вмешательства является восстановление функций носа, в первую очередь функции дыхания.
• Рекомендованы щадящие способы септопластики у детей [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. С точки зрения отношения к тканям перегородки носа способы септопластики у детей можно систематизировать в следующие группы - тканесохраняющие операции; резекционно-тканесохраняющие операции с использованием приемов несвободной аутопластики; резекционно-тканевосполняющие операции с использованием приемов свободной пластики различными трансплантататами. Важным моментом в хирургии перегородки носа у детей младшего возраста является принцип щадящего отношения к её структурам, когда бывает достаточно правильно сформировать носовой клапан без выведения в серединное положение всей перегородки носа. Хорошо функционирующий носовой клапан с возрастом нивелирует нарушения носового дыхания, связанные с незначительными искривлениями перегородки носа в задних отделах, за счёт рефлекторной стимуляции вдыхаемой струёй воздуха кровенаполнения слизистой оболочки носовых раковин . Использование тканесохраняющих методов операций позволяет успешно проводить септопластику детям 4-5-летнего возраста с хорошими отдалёнными результатами.
• Рекомендовано учитывать особенности роста перегородки носа у детей при септопластике [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. В развитии перегородки носа у детей выделяют несколько периодов интенсивного роста. В 5-летнем возрасте по сравнению с младшими детьми интенсивно увеличивается горизонтальный и вертикальный размер перегородки носа с одновременным увеличением её общей площади. Следующий этап интенсивного роста перегородки носа наблюдается в 7-летнем возрасте. Третий период приходится на 14-15-летний возраст, когда перегородка более интенсивно растет в высоту и происходит значительное увеличение общей её площади. Исходя из этих данных, у детей в возрасте 8-13 лет септопластику следует проводить с минимальным объёмом резекции, стараться полностью реимплантировать реставрированные и моделированные участки перегородки носа, в этом возрасте рост собственных тканей перегородки минимальный.В периоды интенсивного роста перегородки носа (5-7 лет и 14-15 лет) возмещение её искривленных участков может быть менее экономным.
• Рекомендовано проведение септопластики у детей под наркозом [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. В детском возрасте вопрос о выборе анестезии при выполнении септопластики должен решаться в пользу эндотрахеального наркоза. Местная анестезия при этой операции используется как метод гидропрепаровки мукоперихондрия и мукопериоста от костно-хрящевого остова перегородки носа.
• Рекомендован Z-образный разрез мукоперихондрия перегородки носа при выполнении септопластики у детей [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. При операциях на перегородке носа необходим широкий визуальный обзор и свободный инструментальный доступ к участку деформации при малых анатомических размерах полости носа в детском возрасте. Этим требованиям полностью отвечает хирургический доступ через сепаровку мукоперихондрия и мукопериоста под контролем стержнелинзовой эндоскопической оптики, всегда с обеих сторон перегородки носа от дна полости носа на стороне разреза, что обеспечивает широкий обзор и свободный инструментальный доступ ко всем её отделам .
• Рекомендовано проведение септопластики в детском возрасте с учетом вида деформации перегородки носа [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. Каждый вид деформации перегородки носа требует определённого подхода и объема хирургического вмешательства. В случае грубых деформаций перегородки носа, когда нет возможности сохранить четырёхугольный хрящ в существующем виде, используют способ резекции-реимплантации. Мобилизованный хрящ удаляют целиком. Моделирование хряща осуществляется отсечением рубцово-изменённых участков, истончением утолщенных участков и перфорированием. Реимплантацию проводят с хондроинверсией 180°. Установив хрящ в сагиттальной плоскости вплотную между спинкой носа и премаксиллой, его фиксируют кетгутовыми швами.
• Рекомендовано включать элементы ринопластики при септопластике у детей. [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. Если деформация перегородки сопровождается деформацией наружного носа в виде девиации его кончика, то оставшуюся сверху полоску четырёхугольного хряща предварительно мобилизуют, отделяя от треугольных хрящей, и моделируют, надсекая вертикально в нескольких местах. В этих случаях после операции применяют наружную фиксацию исправленной формы носа, используя термопластическую пластинку оргопласта. В случаях опущения кончика носа за счёт ретракции колумеллы или седловидной деформации носа, объёма собственного хряща для восстановления полноценного скелета перегородки носа не хватает, его реимплантацию дополняют аутотрансплантацией хряща ушной раковины.
• Рекомендовано после ушивания разреза мукоперихондрия для фиксации заданного серединного положения перегородки носа по окончании операции производить тампонаду носа [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. Тампон вводится на стороне разреза и деформации перегородки носа и удаляется на 3-5-е сутки после операции. Другую половину носа рыхло тампонируют латексным тампоном, проводя ежедневную его смену для эндоскопического контроля положения перегородки носа и состояния мукоперихондрия, проведения туалета полости носа и местного лечения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. В течение 5-и дней после операции, предпочтительно использовать антибактериальные препараты широкого спектра действия парентерально для профилактики гнойно-септических осложнений.
• Рекомендовано применение противоотечной терапии, деконгестантов, секретолитических и ранозаживляющих препаратов в послеоперационном периоде [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. Особое значение в послеоперационном ведении больных имеют терапевтические мероприятия, направленные на оптимизацию процессов регенерации в тканях перегородки носа - назначение противовоспалительной и противоотёчной терапии, препаратов кальция; местное применение антисептических, сосудосуживающих, секретолитических и ранозаживляющих препаратов в виде капель, мазей, спреев и гелей.
Наличие у ребенка деформации перегородки носа с нарушением функций носа является показанием к госпитализации для хирургического лечения.
3,1 Консервативное лечение.
• Не рекомендовано проведение консервативного лечения у детей с деформацией перегородки носа [1,2,3,5].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. Лечение деформации перегородки носа только хирургическое. Показаниями к септопластике являются существенное нарушение респираторной функции носа и наличие сопутствующих заболеваний.
3,2 Хирургическое лечение.
• Рекомендовано хирургическое лечение, как наиболее эффективный способ лечения деформации перегородки носа у детей [1,2,3,5].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I).
Комментарии. Целью хирургического вмешательства является восстановление функций носа, в первую очередь функции дыхания.
• Рекомендованы щадящие способы септопластики у детей [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. С точки зрения отношения к тканям перегородки носа способы септопластики у детей можно систематизировать в следующие группы - тканесохраняющие операции; резекционно-тканесохраняющие операции с использованием приемов несвободной аутопластики; резекционно-тканевосполняющие операции с использованием приемов свободной пластики различными трансплантататами. Важным моментом в хирургии перегородки носа у детей младшего возраста является принцип щадящего отношения к её структурам, когда бывает достаточно правильно сформировать носовой клапан без выведения в серединное положение всей перегородки носа. Хорошо функционирующий носовой клапан с возрастом нивелирует нарушения носового дыхания, связанные с незначительными искривлениями перегородки носа в задних отделах, за счёт рефлекторной стимуляции вдыхаемой струёй воздуха кровенаполнения слизистой оболочки носовых раковин . Использование тканесохраняющих методов операций позволяет успешно проводить септопластику детям 4-5-летнего возраста с хорошими отдалёнными результатами.
• Рекомендовано учитывать особенности роста перегородки носа у детей при септопластике [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. В развитии перегородки носа у детей выделяют несколько периодов интенсивного роста. В 5-летнем возрасте по сравнению с младшими детьми интенсивно увеличивается горизонтальный и вертикальный размер перегородки носа с одновременным увеличением её общей площади. Следующий этап интенсивного роста перегородки носа наблюдается в 7-летнем возрасте. Третий период приходится на 14-15-летний возраст, когда перегородка более интенсивно растет в высоту и происходит значительное увеличение общей её площади. Исходя из этих данных, у детей в возрасте 8-13 лет септопластику следует проводить с минимальным объёмом резекции, стараться полностью реимплантировать реставрированные и моделированные участки перегородки носа, в этом возрасте рост собственных тканей перегородки минимальный.В периоды интенсивного роста перегородки носа (5-7 лет и 14-15 лет) возмещение её искривленных участков может быть менее экономным.
• Рекомендовано проведение септопластики у детей под наркозом [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. В детском возрасте вопрос о выборе анестезии при выполнении септопластики должен решаться в пользу эндотрахеального наркоза. Местная анестезия при этой операции используется как метод гидропрепаровки мукоперихондрия и мукопериоста от костно-хрящевого остова перегородки носа.
• Рекомендован Z-образный разрез мукоперихондрия перегородки носа при выполнении септопластики у детей [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. При операциях на перегородке носа необходим широкий визуальный обзор и свободный инструментальный доступ к участку деформации при малых анатомических размерах полости носа в детском возрасте. Этим требованиям полностью отвечает хирургический доступ через сепаровку мукоперихондрия и мукопериоста под контролем стержнелинзовой эндоскопической оптики, всегда с обеих сторон перегородки носа от дна полости носа на стороне разреза, что обеспечивает широкий обзор и свободный инструментальный доступ ко всем её отделам .
• Рекомендовано проведение септопластики в детском возрасте с учетом вида деформации перегородки носа [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. Каждый вид деформации перегородки носа требует определённого подхода и объема хирургического вмешательства. В случае грубых деформаций перегородки носа, когда нет возможности сохранить четырёхугольный хрящ в существующем виде, используют способ резекции-реимплантации. Мобилизованный хрящ удаляют целиком. Моделирование хряща осуществляется отсечением рубцово-изменённых участков, истончением утолщенных участков и перфорированием. Реимплантацию проводят с хондроинверсией 180°. Установив хрящ в сагиттальной плоскости вплотную между спинкой носа и премаксиллой, его фиксируют кетгутовыми швами.
• Рекомендовано включать элементы ринопластики при септопластике у детей. [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. Если деформация перегородки сопровождается деформацией наружного носа в виде девиации его кончика, то оставшуюся сверху полоску четырёхугольного хряща предварительно мобилизуют, отделяя от треугольных хрящей, и моделируют, надсекая вертикально в нескольких местах. В этих случаях после операции применяют наружную фиксацию исправленной формы носа, используя термопластическую пластинку оргопласта. В случаях опущения кончика носа за счёт ретракции колумеллы или седловидной деформации носа, объёма собственного хряща для восстановления полноценного скелета перегородки носа не хватает, его реимплантацию дополняют аутотрансплантацией хряща ушной раковины.
• Рекомендовано после ушивания разреза мукоперихондрия для фиксации заданного серединного положения перегородки носа по окончании операции производить тампонаду носа [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. Тампон вводится на стороне разреза и деформации перегородки носа и удаляется на 3-5-е сутки после операции. Другую половину носа рыхло тампонируют латексным тампоном, проводя ежедневную его смену для эндоскопического контроля положения перегородки носа и состояния мукоперихондрия, проведения туалета полости носа и местного лечения.
3,3 Иное лечение.
• Рекомендовано для предупреждения развития гнойных осложнений после септопластики проведение короткого курса антибиотикотерапии [1,2,3,5].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. В течение 5-и дней после операции, предпочтительно использовать антибактериальные препараты широкого спектра действия парентерально для профилактики гнойно-септических осложнений.
• Рекомендовано применение противоотечной терапии, деконгестантов, секретолитических и ранозаживляющих препаратов в послеоперационном периоде [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. Особое значение в послеоперационном ведении больных имеют терапевтические мероприятия, направленные на оптимизацию процессов регенерации в тканях перегородки носа - назначение противовоспалительной и противоотёчной терапии, препаратов кальция; местное применение антисептических, сосудосуживающих, секретолитических и ранозаживляющих препаратов в виде капель, мазей, спреев и гелей.
Реабилитация и амбулаторное лечение
|
|
Уровень убедительности рекомендаций. с (уровень достоверности доказательств - IV).
Профилактика
• Рекомендовано для профилактики деформации перегородки носа в детском возрасте проведение общего комплекса социальных мероприятий по профилактике травматизма, а также разъяснительной работы с родителями. [1,2,3,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. Общий комплекс социальных мероприятий по профилактике травматизма, включает в себя организацию безопасного досуга детей и подростков, организацию безопасного дорожно-транспортного движения . Родителям необходимо пояснять возможность развития сопутствующих заболеваний и необходимость своевременного хирургического лечения деформации перегородки носа у детей. 4%%.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии. Общий комплекс социальных мероприятий по профилактике травматизма, включает в себя организацию безопасного досуга детей и подростков, организацию безопасного дорожно-транспортного движения . Родителям необходимо пояснять возможность развития сопутствующих заболеваний и необходимость своевременного хирургического лечения деформации перегородки носа у детей. 4%%.
Дополнительно
Функциональные результаты септопластики объективно оценивают методом акустической ринометрии. Хорошим результатом у детей считают увеличение минимальной площади поперечного сечения полости носа в области деформации более чем в 2,5 раза. Эффективность лечения деформации перегородки носа также оценивается динамикой обратного развития общей симптоматики и течения сопутствующих заболеваний и восстановлением функций носа.
При соблюдении рекомендуемых способов хирургического лечения деформации перегородки носа с учётом возраста пациентов и правильного послеоперационного ведения прогноз благоприятный.
При соблюдении рекомендуемых способов хирургического лечения деформации перегородки носа с учётом возраста пациентов и правильного послеоперационного ведения прогноз благоприятный.
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| 1. | Выполнен осмотр врачом-оториноларингологом не позднее 12 часов от момента поступления в стационар | IV | с |
| 2. | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый | I | в |
| 3. | Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (уровень глюкозы крови, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинина) | I | A |
| 4. | Выполнена септопластика или риносептопластика | I | A |
| 5. | Выполнено анестезиологическое пособие | I | А |
| 6. | Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами в послеоперационном периоде (при отсутствии медицинских противопоказаний) | I | A |
| 7. | Выполнена ринометрия перед выпиской из стационара | I | A |
| 8. | Отсутствие осложнений в период госпитализации | I | A |
Список литературы
• Богомильский М.Р. Юнусов А.С., Риносептопластика в детском и подростковом возрасте. М., ООО Издательство «Гамма». 2001. 125 с.
• Зенгер В.Г. Травмы ЛОР-органов / Детская оториноларингология (т.2) -М. Медицина» 2005. - с.12-34.
• Юнусов А.С., Дайхес Н.А., Рыбалкин С.В. Переломы скелета носа в детском возрасте. М., Вест-Консалтинг. 2007. 143 с.
• Юнусов А.С., Рыбалкин С.В., Бутаев В.В. Опыт использования тампонов Merocel после реконструктивных ринологических операций у детей // Сборн. матер. 10-й юбилейн. научн. -практ. конф. врачей Карачаево-Черкесск. респ. с межд. участием - Черкесск, 2012. С.390-391.
• сhristophel J.J., Gross с.W. Pediatric septoplasty. Otolaryngol. сlin . North .Am. 2009;42(2):287-294.
• D Ascanio L, Lancione с, Pompa G, Rebuffini E, Mansi N, Manzini M. сraniofacial growth in children with nasal septum deviation: a cephalometric comparative study. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2010;74(10):1180-1183.
• Dispenza F., Saraniti с., Sciandra D., Kulamarva G., Dispenza с. Management of naso-septal deformity in childhood: long-term results. Auris Nasus Larynx 2009;36(6):665-670.
• Garcia L.B., Oliveira P.W., Vidigal T.A., Suguri V.M. сaudal septoplasty: efficacy of a surgical technique-preliminnary report. вraz. j. otorhinolaryngol.2011; 77(2): 121-128.
• Gubisch W. Extracorporeal septoplaty for the markedly deviated septum. Arch Facial Plast. Surg.2005;7:218-226.
• Konstantinidis I., Triaridis S., Triaridis A., Karagiannidis K., Kontzoglou G. Long term results following nasal septal surgery: focus on patient s satisfaction. Auris Nasus Larynx.2005;32:369-374.
• Lawrence R. Pediatric septoplasy: a review of the literature. Int.J . Pediatr. Otorhinolaryngol .2012;76(8):1078-1081.
• Martins в.B., Lima R.G. Lima F., Vin cius F. Prado вarreto P. Demystifying Septoplasty in сhildren. International Archives of Otorhinolaryngology; 2014; Vol. 18, Issue 1:54-61.
• Singh A., Patel N., Kenyon G., Donaldson G. Is there objective evidence that septal surgery improves nasal airflow. J. Laryngol. Otol.2006;12: 916-20.
• Verwoerd с.D., Verwoerd-Verhoef HL. Rhinosurgery in children: basic concepts. Facial Plast. Surg. 2007;23(4):219-230.
• Verwoerd с.D, Verwoerd-Verhoef H.L. Rhinosurgery in children: developmental and surgical aspects of the growing nose. Laryngorhinootologie 2010;89(1, Suppl 1):S46-S71.
• Зенгер В.Г. Травмы ЛОР-органов / Детская оториноларингология (т.2) -М. Медицина» 2005. - с.12-34.
• Юнусов А.С., Дайхес Н.А., Рыбалкин С.В. Переломы скелета носа в детском возрасте. М., Вест-Консалтинг. 2007. 143 с.
• Юнусов А.С., Рыбалкин С.В., Бутаев В.В. Опыт использования тампонов Merocel после реконструктивных ринологических операций у детей // Сборн. матер. 10-й юбилейн. научн. -практ. конф. врачей Карачаево-Черкесск. респ. с межд. участием - Черкесск, 2012. С.390-391.
• сhristophel J.J., Gross с.W. Pediatric septoplasty. Otolaryngol. сlin . North .Am. 2009;42(2):287-294.
• D Ascanio L, Lancione с, Pompa G, Rebuffini E, Mansi N, Manzini M. сraniofacial growth in children with nasal septum deviation: a cephalometric comparative study. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2010;74(10):1180-1183.
• Dispenza F., Saraniti с., Sciandra D., Kulamarva G., Dispenza с. Management of naso-septal deformity in childhood: long-term results. Auris Nasus Larynx 2009;36(6):665-670.
• Garcia L.B., Oliveira P.W., Vidigal T.A., Suguri V.M. сaudal septoplasty: efficacy of a surgical technique-preliminnary report. вraz. j. otorhinolaryngol.2011; 77(2): 121-128.
• Gubisch W. Extracorporeal septoplaty for the markedly deviated septum. Arch Facial Plast. Surg.2005;7:218-226.
• Konstantinidis I., Triaridis S., Triaridis A., Karagiannidis K., Kontzoglou G. Long term results following nasal septal surgery: focus on patient s satisfaction. Auris Nasus Larynx.2005;32:369-374.
• Lawrence R. Pediatric septoplasy: a review of the literature. Int.J . Pediatr. Otorhinolaryngol .2012;76(8):1078-1081.
• Martins в.B., Lima R.G. Lima F., Vin cius F. Prado вarreto P. Demystifying Septoplasty in сhildren. International Archives of Otorhinolaryngology; 2014; Vol. 18, Issue 1:54-61.
• Singh A., Patel N., Kenyon G., Donaldson G. Is there objective evidence that septal surgery improves nasal airflow. J. Laryngol. Otol.2006;12: 916-20.
• Verwoerd с.D., Verwoerd-Verhoef HL. Rhinosurgery in children: basic concepts. Facial Plast. Surg. 2007;23(4):219-230.
• Verwoerd с.D, Verwoerd-Verhoef H.L. Rhinosurgery in children: developmental and surgical aspects of the growing nose. Laryngorhinootologie 2010;89(1, Suppl 1):S46-S71.
Приложения
Приложение А1.
Состав рабочей группы.• Юнусов А.С., д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, является членом профессиональной ассоциации.
• Молчанова Е.Б., м.н. не является членом профессиональной ассоциации.
Конфликт интересов отсутствует.
Организация - разработчик клинических рекомендаций:
ФГБУ Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России . Директор: профессор, д.м.н. Дайхес Н.А.
Приложение А2.
Методология разработки клинических рекомендаций.Целевая аудитория клинических рекомендаций:
• врачи общей практики (семейные врачи);
• врачи-оториноларингологи;
• врачи-сурдологи-оториноларингологи;
• врачи-педиатры;
• врачи-педиатры городские (районные);
• врачи-педиатры участковые;
• врачи скорой медицинской помощи;
• старшие врачи станций (отделений) скорой медицинской помощи;
• врачи-терапевты;
• врачи-терапевты подростковые;
• врачи-терапевты участковые;
• врачи-терапевты участковые цеховых врачебных участков;
• врачи-инфекционисты;
• судовые врачи.
Таблица П1. Использованные уровни достоверности доказательств.
| Класс (уровень) | Критерии достоверности |
| I ( A) | Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований. |
| II ( в) | Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных. |
| III ( с) | Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов. |
| IV ( D) | Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме |
Таблица П2. Использованные уровни убедительности рекомендаций.
| Шкала | Степень убедительности доказательств | Соответствующие виды исследований |
| A | Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению | Высококачественный систематический обзор, мета-анализ. Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами. |
| В | Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение | Небольшие рандомизированные клинические исследования с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок. Большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования. Качественные ретроспективные исследования на больших выборках больных с тщательно подобранными группами сравнения. |
| с | Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств | Ретроспективные сравнительные исследования. Исследования на ограниченном числе больных или на отдельных больных без контрольной группы. Личный неформализованный опыт разработчиков. |
Порядок обновления клинических рекомендации.
Клинические рекомендации будут обновляться каждые 3 года.
Приложение А3.
Связанные документы.Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
Порядок оказания медицинской помощи по профилю оториноларингология : Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 905н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю оториноларингология .
КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.
Приложение В.
Информация для пациентов.Если у пациентов имеет место длительное нарушение носового дыхания, то ему необходима консультация врача-оториноларинголога. Одной из часто встречающихся причин затруднения носового дыхания является деформация перегородки носа.
Не каждая деформация перегородки носа подлежит хирургической коррекции, а лишь та, которая нарушает функции носа.
Несвоевременно проведенное хирургическое лечение по поводу деформации перегородки носа приводит к нарушению работы всех систем и органов. Возникают хронические воспалительные процессы в полости носа, околоносовых пазухах. Нарушается работа органа слуха ( возникают катаральные отиты, экссудативные отиты, хронические отиты, снижение слуха).
Страдает бронхолегочная система, наблюдается недостаточное поступление кислорода к головному мозгу. Пациенты с нарушением носового дыхания испытывают постоянное физическое переутомление, слабость. Нарушается активный образ жизни.
Приложение Г.
Год актуализации информации
|
|