Клинические рекомендации: Хронические рубцовые стенозы гортани

• МКБ-10
• J38.6 Стеноз гортани

 МКБ 10:
 J38.6.
 Год утверждения (частота пересмотра):
 2016 (пересмотр каждые 3 года).
 ID:
 КР303.
 URL:
 Профессиональные ассоциации:
 • Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов.
 Утверждены.
 Главный внештатный специалист оториноларинголог Минздрава России д.м.н., профессор Н.А. ДайхесПрезидент Национальной медицинской Ассоциации оториноларингологов Заслуженный врач России, член-корр. РАН профессор Ю. ЯновХронические рубцовые стенозы гортаниКлинические руководства.
 Согласованы.
 Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

 • Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов.

 Хронический рубцовый стеноз гортани (ХРСГ). Частичное или полное сужение просвета гортани, вызванное рубцовым процессом в слизистой оболочке и хрящах гортани, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании.

 Хронический рубцовый стеноз гортани. Частичное или полное сужение просвета гортани, вызванное рубцовым процессом в слизистой оболочке и хрящах гортани, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании.
 Синонимы. Стеноз гортани.

 Основными причинами возникновения ХРСГ являются:
 • Травмы, возникшие в результате несчастного случая, и послеоперационные (ятрогенные).
 • Хронические воспалительные язвенно-некротические процессы.
 • Острые воспалительные процессы.

 За последние несколько десятков лет возросло количество пациентов с ХРСГ. Можно выделить несколько причин этой тенденции. Во-первых, отмечается увеличение количества пострадавших получивших травмы различной степени тяжести в результате транспортных, техногенных аварий и катастроф, природных катаклизмов, а также в ходе военных конфликтов. Как следствие - увеличение числа пациентов, находящихся на длительной искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в отделениях реанимации и анестезиологии, многим из которых выполняют трахеостомию. Во-вторых, развитие и прогресс в медицине, в том числе анестезиологии и реаниматологии, хирургии, способствовали тому, что стали возможны сложные хирургические операции на гортани и трахеи. В результате хирургических вмешательств, интубации и ИВЛ возможно развитие стеноза гортани или трахеи. И третья причина - острые и хронические воспалительные, системные и инфекционные заболевания [1,4,8,9,11].
 Стенозы гортани встречаются в 7,7% случаев от числа всех заболеваний ЛОР-органов. Дети с врожденными стенозами гортани составляют 6% от числа пациентов с рубцовыми стенозами.

 По причине возникновения рубцовые стенозы делятся на:
 • Постоперационные (40-65% случаев).
 • Постинтубационные (25-30% случаев).
 • Посттравматические (до 5 % случаев).
 • Идиопатический (менее 1% случаев).
 По локализации:
 • Стенозы подголосового отдела гортани.
 • Стенозы надголосового отдела гортани.
 • Стенозы межголосового отдела гортани.
 • Гортанно-трахеальные стенозы.
 В зависимости от распространенности рубцового стеноза гортани:
 • Ограниченный (процесс в пределах одной анатомической части, протяженностью не более 10 мм).
 • Распространенный (процесс занимает более одной анатомической части, протяженностью более 10 мм).
 По степени сужения просвета рубцовые стенозы делятся на:
 • 1 степени - сужение просвета до 1/3 диаметра;
 • 2 степени - сужение просвета от 1/3 до ½ диаметра;
 • 3 степени - сужение более 2/3 диаметра.

2,1 Жалобы и анамнез.

 При ХРСГ пациентов жалуются на периодическую осиплость, поперхивание, иногда ощущение саднения и парестезии в проекции гортани, приступообразный кашель. При ограничении подвижности голосовых складок недостаточность дыхательной функции гортани проявляется при физических нагрузках (одышка). При значительных ХРСГ возникает состояние постоянной дыхательной недостаточности (одышка в покое), выраженность которой определяется степенью стеноза и скоростью его развития. При медленном развитии ХРСГ пациент более адаптирован к возникающей кислородной недостаточности, и наоборот.
 Группы риска: перенесшие интубацию гортани, трахеостомию, пациенты с ГЭРБ, детский возраст.

2,2 Физикальное исследование.

 • Рекомендовано при физикальном исследовании пациентов ХРСГ обращать внимание на голос пациента, наружные контуры шеи и гортани, подвижность скелета гортани пальпаторно и при глотании, участие мышц шеи в фонации.Стеноз гортани выявляют по характеру одышки и наличию стридора при осмотре пациентов.
 Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств. IV).
 Комментарии. Обычно ХРСГ возникает в наиболее узких местах - на уровне голосовых складок и в подскладочном пространстве. Морфологически ХРСГ, обычно, является следствием пролиферативных процессов, в результате которых происходит развитие соединительной ткани, преобразующейся в фиброзную ткань, обладающую склонностью в процессе своего развития к сокращению волокон и стягиванию окружающих анатомических образований. Если альтеративный процесс касается и хрящей гортани, то происходит их деформация и заваливание в просвет гортани с образованием особенно прочных и массивных рубцов. В более легких формах рубцовых стенозов гортани на уровне голосовых складок происходит их обездвиживание, а в случаях поражения суставов гортани возникает их анкилоз, при этом дыхательная функция может оставаться в удовлетворительном состоянии, но зато резко страдает голосообразование.
 При воспалительных процессах (изъязвления, грануляции, специфические гранулемы), на стадии его разрешения, на месте воспаления активизируются репаративные процессы, обусловленные появлением фибробластов и образованием плотной рубцовой ткани. Выраженность рубцового процесса находится в прямой зависимости от глубины поражения гортани. Особенно выраженный ХРСГ возникает после перенесенного хондроперихондрита. В некоторых случаях, при специфическом воспалении (склерома) рубцевание идёт без предшествующего изъязвления. Так при склероме гортани, инфильтраты локализуются в основном в подскладочном пространстве. В редких случаях может возникать тотальный стеноз гортани с образованием каллезной «пробки», полностью заполняющей просвет гортани и начальный отдел трахеи [1,3,12,13].

2,3 Лабораторная диагностика.

 • Рекомендовано выполнять следующие общеклинические обследования для исключения сопутствующей патологии и выявления фоновых заболеваний:
 • Клинический анализ крови.
 • Биохимический анализ крови: уровень глюкозы крови, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинина.
 • Исследование газового состава крови.
 • Анализ крови на сифилис.
 • Анализ крови на инфекцию, вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
 • Анализ крови на гепатиты В и С.
 • Общий анализ мочи.
 • Исследование содержимого гортани и трахеи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
 Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств. IV).

2,4 Инструментальная диагностика.

 • Рекомендовано проведение микроларингоскопии.
 Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств. IV).
 Комментарии. Абсолютное предпочтение следует отдавать проведению микроларингоскопии, которая может быть осуществлена с помощью непрямого осмотра гортани с использованием микроскопов и бинокулярных луп, применения эндоскопической техники 70° и 90° (непрямая ларингоскопия). Прямая ларингоскопия и эндофиброскопия гортани и трахеи проводится в специализированном отделении под наркозом [4,5,8].
 • Рекомендована запись осмотра на видеоноситель, так как это дает возможность осуществлять полноценное наблюдение за пациентом в процессе лечения.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. IV).
 Комментарий. Если возможности провести микроларингоскопию нет, пациента следует отправлять на консультацию в те учреждения, где этот способ диагностики существует.
 • Рекомендовано проводить рентгенологическое исследование органов шеи, включая компьютерную томографию (КТ), спиральную компьютерную томографию (СКТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), что позволяет выявить отделы гортани, вовлечённые в рубцовый процесс [5,8].
 Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств. IV).
 • Рекомендовано исследование функции внешнего дыхания, которое позволяет выявить степень дыхательной недостаточности.
 Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств. IV).

2,5 Консультации других специалистов.

 • Рекомендованы консультации врачей гастроэнтеролога, торакального хирурга, пульмонолога, аллерголога, эндокринолога, терапевта, ревматолога и фтизиатра для выявления этиопатогенетических факторов развития воспалительного процесса в гортани и при распространении рубцового процесса за пределы гортани.
 Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств. IV).

 Цель лечения. Восстановление структуры и функции полых органов шеи путем хирургической реконструкции и протезирования поврежденных структур. Конечный этап лечения - декануляция пациентов.
 Показания к госпитализации:
 • При острых стенозах 1-2 степени - в профильные отделения по этиологическому принципу.
 • При острых стенозах 3-4 степени в реанимационное отделение для проведения продленной интубации или трахеостомии.
 • При хронических стенозах - плановая госпитализация для реконструктивных операций (ларинготрахеопластики при рубцовых стенозах, латерофиксации голосовой складки или аритеноидэктомии при пралитических стенозах) в специализированные отделения, имеющие лицензию на проведение подобного типа лечения.
 Особые группы пациентов.
 Допуск особых групп пациентов (беременных, пожилых, с сопутствующей патологией и пр.) определяется исключительно степенью анестезиологического риска.

3,1 Консервативное лечение.

 • Не рекомендовано консервативное лечение.
 Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств. IV).

3,2 Хирургические методы лечения.

 • Рекомендовано хирургическое лечение.
 Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств. IV).
 Комментарии. Эндоларингеальные операции (с использованием СО2 лазера, электрохирургической и радиоволновой хирургии) [8,12];комбинированные операции, осуществляемые эндоларингеальным доступом и трансцервикально (с использованием СО2 лазера, электрохирургической и радиоволновой хирургии);операции, осуществляемые открытым доступом (ларингофиссуры и пр. [2,4].
 • Рекомендовано в послеоперационном периоде введение растворов глюкокортикостероидов внутривенное и эндоларингеальное. При необходимости - антибактериальная терапия.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. IV).

 • Рекомендовано осуществлять реабилитацию при ХРСГ только после ушивания трахеостомы [2,8,11].
 Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств. IV).
 Комментарии. Проводят реабилитацию фонопеды совместно с фониатрами. Реабилитация пациентов с ХРСГ включает в себя, как голосовую, так и дыхательную реабилитацию.

 • Рекомендовано начинать профилактику ХРСГ при ИВЛ.
 Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств. IV).
 Комментарии. Интубация трахеи не должна приводить к повреждению структур гортани. В реанимационном отделении должен проводиться уход за трахеостомой, своевременное деканулирование пациентов. Необходимо в течение месяца наблюдение отоларинголога по месту жительства после ИВЛ и трахеостомии [1,3,7,14]. При возникновении воспалительных посттравматических процессов в гортани необходимо проведение адекватной терапии ( см раздел 3,1) [2,9,10]. Диспансерное наблюдение проводится в течение года, каждые 3 месяца.
 • Рекомендовано всех пациенты с ХРСГ после хирургического лечения наблюдать в течение 6 месяцев (на 1, 7 и 14 сутки, через 1, 2, 3 и на 6 месяц). При наличии ларингофиссуры с установленной Т-образной трубкой через 3-6 месяцев проводится попытка деканюлации с последующим ушиванием ларингостомы [2,9,11].
 Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств. IV).

№	Критерий	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнена микроларингоскопия (при постановке диагноза)	IV	С
2	Выполнена оценка функция внешнего дыхания	IV	С
3	Выполнено хирургическое вмешательство	IV	С

 • Дармаков В. В., Кирасировa Е. А. Принципы лечения ларинготрахеальных стенозов различной этиологии // Острое и послеоперационное воспаление в оториноларингологии : тез. науч. - практ. конф., посвященной 65 - летию МНИИ уха, горла и носа (21 - 23 ноября 2000 г., г. Москва). М., 2000. С. 89 - 91.
 • Е. А. Кирасирова, Н. А. Мирошниченко, Д. Г. Горбан [] Особенности трахеостомии в зависимости от этиологии стеноза гортани и трахеи // Вестн. оториноларингологии. 2008. 2. С. 34 - 36.
 • Зенгер В. Г., Наседкин А. Н., Паршин В. Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М. Медкнига, 2007; 364 с.
 • Кирасирова Е. А., Горбан Д. Г., Мамедов Р. Ф. Значение спиральной компьютерной томографии в диагностике стеноза гортани и трахеи различной этиологии // X науч. -практ. конф. Фармакологич. и физич. методы в оториноларингологии (24 - 25 мая 2012 г., Москва) : программа, тез. докл., каталог участников выставки. 2012. С. 21 - 23.
 • Кирасирова Е. А., Каримова Ф. С. Использование биоматериала Аллоплант и гемостатического материала Сержисел в реконструктивной хирургии гортани и трахеи // Вестн. оториноларингологии. 2007. 5. С. 33 - 34.
 • Крюков А. И., Кирасирова Е. А., Тарасенкова Н. Н. Синдром дыхательной недостаточности у больных со стенозом гортани и трахеи // Доктор. Ру. 2010. 6 (67). С. 26 - 28.
 • Н. А. Дайхес, В. П. Быкова, А. Б. Пономарев, Х. Ш. Давудов Клиническая патология гортани: Руководство-атлас для последипломного обучения специалистов научных, лечебных и учебных медицинских учреждений - М. Мед. информационное агентство (МИА), 2009. 156 с. Тираж 2000 экз. 10 печ. л. ФЦ (2 экз., 1 из них - подарок В.П.
 • Плужников М. С., Рябова М. А., Карпищенко С. А. Хронические стенозы гортани / Под ред проф. Н. Н. Петрищева. СПб. Эскулап, 2004. 206 с.: ил. С. Петерб. гос. мед. ун-т им. И. П. Павлова.
 • Рябова М.А. Ятрогенные причины хронических стенозов гортани. Российская оториноларингология. 2002; №3(3); с. 109-113.
 • Тарасов Д.И., Лапченко С.Н., Банарь И.М., Попа В.А., Абабий И. И. Стенозы и дефекты гортани и трахеи. Кишинев: Штиинца, 1982; 280 с.
 • Х. Ш. Давудов, И. И. Нажмудинов, В., Акопян [] Комбинированные методы лечения хронических рубцовых стенозов гортани и шейного отдела трахеи с использованием СО2‑лазера // Российский журнал детской гематологии и онкологии : материалы V межрегионального совещания национального общества детских гематологов и онкологов «Достижения и перспективы детской гематологии - онкологии»( 5-8 июня 2014 г., г. Москва). 2014. 2. С. 105 - 106.
 • Nicollas R, Moreddu E, Le Treut-Gay с, Roman S, Mancini J, Triglia JM. Laryngotracheal Stenosis in сhildren and Infants With Neurological Disorders: Management and Outcome. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2016 Sep 29. pii: 0003489416671531.
 • Jaquot AL, Vega E, Molders X, Daveluy W, Kopciuch F, вenoit A, Allart E. Tracheal lesions after tracheotomy in patients with acquired brain injury: Incidence, associated factors and impact on rehabilitation. Ann Phys Rehabil Med. 2016 Sep;59S:e153. doi: 10,1016/j.rehab.2016,07,341.

Приложение А1.

Состав рабочей группы.
 • Гусейнов И.Г., является членом Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов.
 • Дайхес Н.А. д.м.н., профессор является членом Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов.
 • Кокорина В.Э., д.м.н. является членом Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов.
 • Максимова Е.А., является членом Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов.
 • Нажмудинов И. И., м.н. является членом Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов.
 Организация - разработчик клинических рекомендаций: ФГБУ «Научно-клинический Центр оториноларингологии» ФМБА России. Директор: профессор, д.м.н., Дайхес Н.А.
 Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций.
 В клинических рекомендациях обобщён опыт авторов по диагностике и лечению пациентов с ХРСГ. Клинические рекомендации содержат в себе сведения, необходимые для диагностики, выбора метода лечения пациентов с ХРСГ, методах профилактики и реабилитации.
 Целевая аудитория данных клинических рекомендаций.
 • Врач-оториноларинголог.
 Таблица П1. Использованные уровни достоверности доказательств.

Класс (уровень)	Критерии достоверности
I ( A)	Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
II ( в)	Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе пациентов.
III ( с)	Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
IV ( D)	Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

 Таблица П.2. Использованные уровни убедительности рекомендаций.

Шкала	Степень убедительности доказательств	Соответствующие виды исследований
A	Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению	• Высококачественный систематический обзор, мета-анализ. • Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами.
В	Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение	• Небольшие рандомизированные клинические исследования с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок. • Большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования. • Качественные ретроспективные исследования на больших выборках пациентов с тщательно подобранными группами сравнения.
с	Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств	• Ретроспективные сравнительные исследования. • Исследования на ограниченном числе пациентов или на отдельных пациентов без контрольной группы. • Личный неформализованный опыт разработчиков.

 Порядок обновления клинических рекомендации:
 Клинические рекомендации будут обновляться каждые 3 года.

Приложение А3.

Связанные документы.
 Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
 • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 905н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю оториноларингология .

Приложение В.

Информация для пациентов.
 Изменение голоса является симптомом, который требует дополнительного обследования - осмотра гортани. Если изменение голоса длится более 7-10 дней, в анамнезе имеется ИВЛ, травма или длительные воспалительные заболевания гортани, сухость, одышка пациенту следует обратиться к врачу-оториноларингологу.
 При выявлении у пациента ХРСГ ему необходимо ограничить голосовые нагрузки, отказаться от курения. Следует исключить прием очень горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков, не применять паровые ингаляции.
 Особое внимание следует уделять выполнению назначений врача-оториноларинголога, проведению курса терапии только по назначению врача и не более 2-х недель. После хирургического лечения ХРСГ необходимо проводить обследования у врача оториноларинголога, для выявления рецидива рубцового процесса на ранней стадии, что позволяет провести хирургическое лечение максимально щадящими методами.
 Минздрав России 2016.

• Острый стеноз гортани
• Стеноз гортани у детей
• Хронический стеноз гортани
• Ларингоспазм
• Отек гортани
• Гортанная ангина
• Папилломатоз гортани
• Парез (паралич) гортани

• Острый ларингит

• Стандарт медицинской помощи больным со стенозом гортани
• Стандарт скорой медицинской помощи при стенозе гортани
• Стандарт скорой медицинской помощи детям при стенозе гортани