ICD-10 codes
Description
Стекловидная грыжа. Патологическая проекция стекловидного тела в переднюю камеру глаза. Основные клинические проявления болезни представлены снижением остроты зрения, появлением «тумана» или «вуали» перед глазами и головной болью. Для диагностики выполняются биомикроскопия, ОКТ, УЗИ, гониоскопия, визометрия. Терапевтические меры направлены на достижение целевого уровня внутриглазного давления. Вазодилататоры, диуретики и мидриатики назначаются. При осложненном течении заболевания показана витрэктомия.
Additional facts
Стекловидная грыжа является офтальмологической патологией, которая очень часто считается осложнением, возникающим во время хирургического лечения катаракты, хотя это не всегда так. Распространенность вторичных грыж стекловидного тела значительно снизилась из-за широкого распространения микрохирургических методов в офтальмологии. В то же время многочисленные современные операции связаны с высоким риском развития заболевания. В 20% случаев интраоперационное вязкоупругое выщелачивание приводит к образованию грыжи. При криоэкстракции катаракты грыжевые дефекты образуются в 5-55%.
Reasons
Этиология заболевания до конца не изучена. Ученые считают, что люди с патологией соединительной ткани имеют более высокий риск развития грыж. Вероятность развития осложненной формы заболевания повышается у пациентов с миопией высокой степени и длительной офтальмологической гипертензией. Основными причинами грыж стекловидного тела являются:
• Проникающая рана в глазное яблоко. В случае травмы с повреждением пограничной мембраны в месте перелома образуется грыжевой выпячивание. Реактивное повышение внутриглазного давления способствует плавному движению содержимого стекловидного тела.
Патология также обнаруживается после легкого сотрясения мозга. С I-II степени, неосложненная форма грыж. Степень III вызывает переломы мембран почти во всех случаях, что приводит к развитию вторичной паховой грыжи. IV степень сотрясения мозга приводит к раздавливанию глазного яблока.
• Хирургические вмешательства. При хирургическом лечении вторичной катаракты возможно смещение интраокулярной линзы (ИОЛ). Когда оно смещено к заднему полюсу глазного яблока, стекловидное тело повреждается. Аналогичные осложнения возникают при экстракции внутрикапсулярной катаракты.
• Пороки развития глаза. Врожденные аномалии глазного яблока, такие как микрофтальм и колобома радужки, часто сопровождаются передним смещением стекловидного тела. При колобоме в области дефекта радужки обнаруживается грыжевой выпячивание.
• Проникающая рана в глазное яблоко. В случае травмы с повреждением пограничной мембраны в месте перелома образуется грыжевой выпячивание. Реактивное повышение внутриглазного давления способствует плавному движению содержимого стекловидного тела.
Патология также обнаруживается после легкого сотрясения мозга. С I-II степени, неосложненная форма грыж. Степень III вызывает переломы мембран почти во всех случаях, что приводит к развитию вторичной паховой грыжи. IV степень сотрясения мозга приводит к раздавливанию глазного яблока.
• Хирургические вмешательства. При хирургическом лечении вторичной катаракты возможно смещение интраокулярной линзы (ИОЛ). Когда оно смещено к заднему полюсу глазного яблока, стекловидное тело повреждается. Аналогичные осложнения возникают при экстракции внутрикапсулярной катаракты.
• Пороки развития глаза. Врожденные аномалии глазного яблока, такие как микрофтальм и колобома радужки, часто сопровождаются передним смещением стекловидного тела. При колобоме в области дефекта радужки обнаруживается грыжевой выпячивание.
Pathogenesis
При перфорированной ране целостность пограничной пластинки стекловидного тела нарушается, что приводит к образованию грыжи. Объем грыжевого выпячивания зависит от размера раневого канала, внутриглазного давления (ВГД) и состояния окружающих тканей. При осложненной грыже стекловидные тела в сочетании с тромбами мигрируют в область передней камеры. При контузии глаза внутриглазные структуры деформируются из-за механического давления, и ВГД резко увеличивается. Стекловидное тело перемещается в направлении переднего полюса глаза и частично выходит за пределы зрачка. Контакт передней поверхности грыжевого дефекта с эндотелием роговицы приводит к его отеку. Это вызывает прогрессирование зрительной дисфункции.
Classification
Стекловидная грыжа обычно является приобретенным заболеванием. Врожденная форма встречается крайне редко и всегда возникает на фоне серьезных пороков развития глаз. Существуют сложные и несложные формы патологии. По времени возникновения послеоперационные показатели классифицируются как ранние и поздние. С клинической точки зрения выделяют следующие типы грыж:
Это наиболее благоприятный вариант заболевания, который не сопровождается нарушением целостности передней мембраны. Выпуклая грыжа напоминает маленький «пузырь», который отклоняется к зрачку радужки; Передняя камера глаза не участвует в патологическом процессе.
Этот тип грыжи осложняется повреждением передней пограничной пластинки. Конденсация стекловидного тела приводит к снижению прочности мембраны. В самом тонком месте образуется зона линейного зазора. Стекловидные элементы свободно проникают в переднюю камеру и свободно размещаются в ней.
Это наиболее благоприятный вариант заболевания, который не сопровождается нарушением целостности передней мембраны. Выпуклая грыжа напоминает маленький «пузырь», который отклоняется к зрачку радужки; Передняя камера глаза не участвует в патологическом процессе.
Этот тип грыжи осложняется повреждением передней пограничной пластинки. Конденсация стекловидного тела приводит к снижению прочности мембраны. В самом тонком месте образуется зона линейного зазора. Стекловидные элементы свободно проникают в переднюю камеру и свободно размещаются в ней.
Symptoms
Клиническая картина напрямую зависит от формы заболевания. При небольшой неосложненной грыже наблюдается бессимптомное течение. Когда крупный дефект входит в контакт с задней поверхностью роговицы, пациенты жалуются на появление «тумана» и снижение остроты зрения. Когда вы пытаетесь рассмотреть соседнее изображение, симптомы становятся более выраженными, напряжение глаз может вызвать развитие головных болей и головокружения. Со сложной грыжей, помимо нарушений зрения, мы наблюдаем появление плавающих помутнений перед глазами.
Ассоциированные симптомы: Боль во всей голове. Головная боль.
Ассоциированные симптомы: Боль во всей голове. Головная боль.
Possible complications
Заболевание часто осложняется разрывом пограничной мембраны. Возможны кровоизлияния в грыжевой мешок с его расслаиванием. При травматическом генезе патологии инородные тела часто попадают в глаз, что способствует росту деструктивных изменений. При сопутствующем поражении радужной оболочки в стекловидном теле обнаруживаются не только кровь, но и пигментированные включения. Наиболее неблагоприятными осложнениями являются вторичная глаукома и отслоение сетчатки. Форма зрачка часто искажается. Нарушение внутриглазной гидродинамики приводит к развитию офтальмологической гипертонии. При контакте стекловидной грыжи с роговицей развивается эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы.
Diagnostics
Во время непосредственного обучения во время операции грыжа обнаружена офтальмологом с интраоперационным глазом. При травматическом происхождении заболевания или с образованием грыжевого выпячивания в послеоперационном периоде для уточнения диагноза назначаются следующие исследования:
• Биомикроскопия глаза. При первичной грыже патологический выпячивание имеет вид образования, превосходящего зрачковый край. Бордюрная мембрана выглядит как гладкая, однородная поверхность без повреждений. Прозрачность оптических носителей не уменьшается.
Когда пластика разрывается на части, отдельные компоненты стекловидного тела обнаруживаются в области передней камеры и представлены гелеобразными массами без структуры, которые свободно располагаются в водянистой влаге. В тяжелых случаях заболевания вся передняя камера заполнена фрагментами стекловидного тела.
С помощью ультразвука можно надежно дифференцировать первичную и вторичную форму заболевания. При первичной форме грыжи визуализируется равномерное образование с четко очерченными краями, при вторичной - признаки разрушения стекловидного тела.
• Оптическая когерентная томография. Исследование проводится для оценки состояния внутренней оболочки глазного яблока. Методика позволяет визуализировать первые признаки отслойки сетчатки даже при тяжелых сквозных ранах и массивном эндовитреальном кровоизлиянии.
При неосложненном течении заболевания зрительные функции не страдают. Вторичные грыжи приводят к выраженному снижению остроты зрения. После выполнения хирургического вмешательства отмечается постепенное восстановление зрительных функций.
Дифференциальный диагноз ставится с фибринозным экссудатом в передней камере, который чаще всего выявляется при воспалительных заболеваниях увеального тракта. Фибринозный выпот имеет вид тех же желатиновых масс, однако при увеличении экссудации зрачок сохраняет свою нормальную форму, фибрин откладывается на дне передней камеры и не обладает способностью свободно двигаться. Экссудат со временем растворяется или организуется, а грыжа во время наблюдения не меняет динамики.
• Биомикроскопия глаза. При первичной грыже патологический выпячивание имеет вид образования, превосходящего зрачковый край. Бордюрная мембрана выглядит как гладкая, однородная поверхность без повреждений. Прозрачность оптических носителей не уменьшается.
Когда пластика разрывается на части, отдельные компоненты стекловидного тела обнаруживаются в области передней камеры и представлены гелеобразными массами без структуры, которые свободно располагаются в водянистой влаге. В тяжелых случаях заболевания вся передняя камера заполнена фрагментами стекловидного тела.
С помощью ультразвука можно надежно дифференцировать первичную и вторичную форму заболевания. При первичной форме грыжи визуализируется равномерное образование с четко очерченными краями, при вторичной - признаки разрушения стекловидного тела.
• Оптическая когерентная томография. Исследование проводится для оценки состояния внутренней оболочки глазного яблока. Методика позволяет визуализировать первые признаки отслойки сетчатки даже при тяжелых сквозных ранах и массивном эндовитреальном кровоизлиянии.
При неосложненном течении заболевания зрительные функции не страдают. Вторичные грыжи приводят к выраженному снижению остроты зрения. После выполнения хирургического вмешательства отмечается постепенное восстановление зрительных функций.
Дифференциальный диагноз ставится с фибринозным экссудатом в передней камере, который чаще всего выявляется при воспалительных заболеваниях увеального тракта. Фибринозный выпот имеет вид тех же желатиновых масс, однако при увеличении экссудации зрачок сохраняет свою нормальную форму, фибрин откладывается на дне передней камеры и не обладает способностью свободно двигаться. Экссудат со временем растворяется или организуется, а грыжа во время наблюдения не меняет динамики.
Treatment
Тактика лечения определяется формой заболевания. Если передний край грыжевого выпячивания не соприкасается с задней роговицей, никакого медицинского вмешательства не требуется. Консервативная терапия показана для неосложненных грыж стекловидного тела большого размера. Суть лечения заключается в нормализации показателей офтальмологического тонуса. Инстилляции антигипертензивных препаратов назначают пациентам, а также мидриатикам, вазодилататорам и диуретикам. Если терапевтические меры неэффективны, воздух вводится в полость передней камеры, что представляет собой механическое препятствие для вывиха стекловидного тела.
Для сложных грыж необходимо хирургическое лечение. Частичная или передняя витрэктомия с репозицией стекловидного тела считается наиболее эффективной. Операция проходит через два порта в плоской части цилиарного тела. Во избежание повреждения эндотелия роговицы при удалении стекловидного тела запрещается перемещать инструменты за пределы зрачка. Если во время операции была обнаружена осложненная грыжа стекловидного тела, рекомендуется немедленно удалить ее с помощью витреотома и микрохирургических ножниц. Кроме того, показан обзор передней камеры, после чего желатиновые массы были удалены.
Для сложных грыж необходимо хирургическое лечение. Частичная или передняя витрэктомия с репозицией стекловидного тела считается наиболее эффективной. Операция проходит через два порта в плоской части цилиарного тела. Во избежание повреждения эндотелия роговицы при удалении стекловидного тела запрещается перемещать инструменты за пределы зрачка. Если во время операции была обнаружена осложненная грыжа стекловидного тела, рекомендуется немедленно удалить ее с помощью витреотома и микрохирургических ножниц. Кроме того, показан обзор передней камеры, после чего желатиновые массы были удалены.
References
1. Симптомы и синдромы при патологии хрусталика и стекловидного тела/ под ред. Бездетко П.А. 2015.
2. Офтальмология. Национальное руководство/ Аветисов С.Э. 2008.
3. Современная офтальмология/ Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова Н.Ф. 2007.
2. Офтальмология. Национальное руководство/ Аветисов С.Э. 2008.
3. Современная офтальмология/ Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова Н.Ф. 2007.