Fructosemia

• ICD-10
• E74.1 Disorders of fructose metabolism

 Это наследственная ферментопатия, в основе которой лежит нарушение метаболизма фруктозы и накопление ее продуктов метаболизма, которые токсичны для многих органов и систем. Эта патология начинает проявляться с первых лет жизни, когда потребляются продукты, содержащие фруктозу. Симптомы фруктоземии включают рвоту, боль в животе, метеоризм, диарею, раздражительность, плач, потливость, судороги, потерю веса и увеличение печени. Диагностика основана на данных генетических исследований, инструментальных и лабораторных исследований. Единственным лечением является диетотерапия, за исключением продуктов, содержащих фруктозу, содержащихся в рационе.

 Фруктоземия (наследственная непереносимость фруктозы) - это заболевание, вызванное генетической неполноценностью фермента, участвующего в расщеплении фруктозы. Этот синдром был впервые описан в 1956 году, а через год был продемонстрирован его наследственный характер. Фруктоза (фруктовый сахар) является широко распространенным углеводом, который содержится в трех формах в пищевых продуктах: моносахариды: фрукты, ягоды, мед; дисахариды: белый и коричневый столовый сахар; фруктаны: в пшенице и овощах. Распространенность фруктоземии в разных странах варьируется от 1: 23000 до 1: 40.000. Частота развития этого состояния между мальчиками и девочками одинакова.

 Непосредственной причиной является генетический дефект фермента фруктозо-1-фосфатальдолазы (альдолазы В). Известно, что более 30 типов мутаций гена ALDOB альдолазы В локализованы в сайте q22.3 9-й хромосомы. Наиболее распространенными являются A149P, A150P, A175D и N335K. Фруктоземия - это патология с аутосомно-рецессивным типом наследования. Если оба родителя являются носителями патологического гена, вероятность рождения ребенка с наследственной непереносимостью фруктозы составляет 25%. Отправной точкой для развития клиники заболевания является использование продуктов, содержащих фруктозу. При попадании внутрь фруктоза метаболизируется несколькими путями с преобладанием расщепления альдолазой В.

 В результате ухудшения качества альдолазы В накапливается фруктоза-1-фосфат (продукт с промежуточным метаболизмом фруктозы), что вызывает очень сложный каскад патологических реакций. Фосфат 1-фруктозы ингибирует активность ферментов, которые катализируют высвобождение глюкозы из гликогена (гликогенолиз), что вызывает снижение уровня глюкозы в крови. В случае гипогликемии клетки начинают оставаться в состоянии дефицита энергии. В дополнение к этому ускоряется мобилизация липидов из жировых запасов (липолиз). Жирные кислоты попадают в печень, окисляя и синтезируя триглицериды и липопротеины. Однако в условиях их массового потребления печень не справляется с этой функцией, в результате чего жирные кислоты конденсируются и образуют кетоновые тела, которые являются кислотами. Развивается метаболический ацидоз, при котором снижается тонус сосудов, что приводит к нарушению кровообращения органов и тканей.
 Нарушение обмена фосфора также нарушается, возникает гипофосфатемия. Чтобы восполнить недостаток фосфатов, начинается расщепление аденильных нуклеотидов, конечным продуктом которых является мочевая кислота. Снижение экскреции с мочой в условиях ацидоза приводит к гиперурикемии (вторичная подагра). Чтобы компенсировать ацидоз из костной ткани в обмен на ионы водорода, кальций начинает вытесняться, а затем выводиться с мочой. Остеопения развивается.

 Заболевание начинает проявляться в первые годы жизни ребенка, когда он перестает есть грудное молоко и начинает есть фруктовые и овощные пюре, пить фруктовые соки или сладкий чай. Симптомы появляются примерно через 30 минут после употребления фруктозосодержащих продуктов. Появляются отрыжка воздухом, рвота, боль в животе, вздутие живота, неустойчивый стул или диарея. Чуть позже присоединяются признаки гипогликемии - ребенок становится сначала плаксивым, взволнованным, затем вялым и сонливым, он усиливает потоотделение, появляются треморы, могут возникать мышечные судороги. Выраженность симптомов зависит от степени дефицита ферментов и количества потребляемой фруктозы.
 Если фруктоземия не диагностирована, а потребление фруктозосодержащих продуктов продолжается, происходит увеличение печени, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, боль, покраснение и отек суставов вследствие отложения в них мочевой кислоты. Из-за массивного липолиза и нарушения всасывания питательных веществ ребенок начинает худеть.
 Ассоциированные симптомы: Гиперкалиемия. Гиперурикемия. Гипогликемия. Гипофосфатемия. Истощение. Метеоризм. Отрыжка. Плаксивость. Понос (диарея). Потливость. Протеинурия. Рвота. Судороги. Судороги в ногах. Тремор. Цилиндрурия.

 Питье большого количества фруктозы может привести к гипогликемической коме, так как центральная нервная система у маленьких детей очень чувствительна к гипогликемии. При ацидозе калий покидает клетки и попадает в кровоток. Происходит гиперкалиемия, которая вызывает различные нарушения сердечной деятельности путем изменения возбудимости клеток. Наиболее впечатляющими из них являются фибрилляция желудочков и остановка сердца. Гипогликемическая кома и гиперкалиемия без экстренного медицинского вмешательства могут быть смертельными. При длительном применении фруктозы у пациентов с фруктоземией нарушаются функции печени и почек, цирроз печени и почечная недостаточность могут протекать без лечения.

 Если подозревается фруктоземия, важны анамнестические данные. Существует четкая связь между употреблением продуктов с фруктозой и появлением симптомов. Необходимо проконсультироваться с генетиком и провести анализ ДНК, чтобы обнаружить мутации в гене альдолазы в. Следующие методы тестирования также помогают диагностировать фруктоземию:
 В биохимическом анализе крови обнаруживаются низкие уровни глюкозы и фосфатов, калия, мочевой кислоты и ферментов печени (ALT, AST) и кислотный сдвиг. По мере развития цирроза печени показатели коагулограммы изменяются в направлении гипокоагуляции - происходит снижение протромбинового и фибриногенного индекса и увеличение протромбинового времени. При почечной недостаточности уровень мочевины и креатинина повышается.
 • Общий анализ мочи. Были обнаружены кальций, фруктозурия, аминокислота (экскреция большого количества аминокислот с мочой) и оксалатурия (экскреция солей мочевой кислоты с мочой). При тяжелой почечной патологии обнаруживаются протеинурия и цилиндрурия - наличие в моче стекловидных, зернистых и воскообразных цилиндров (отливка почечных канальцев, которые являются мертвыми эпителиальными клетками).
 • Инструментальные исследования. Симптомы гиперкалиемии выявлены на ЭКГ - генитальные зубцы Т, расширение синдрома QRS, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков. УЗИ брюшной полости увеличивает размеры печени, ее неоднородную эхогенность, инфильтрацию жира. При клинических и лабораторных признаках цирроза печени фиброэластография выполняется на приборе Fibroscan.
 • Тест на дыхание водородом с фруктозой. Тест основан на том факте, что обычно вся фруктоза всасывается в тонкой кишке. При фруктоземии часть фруктозы попадает в толстую кишку, где под воздействием бактерий она разделяется на водород, углекислый газ и метан. Водород выводится с кишечными газами и выдыхаемым воздухом. После приема фруктозы, растворенной в воде, у пациентов с фруктоземией наблюдается увеличение содержания водорода в выдыхаемом воздухе.
 Дифференциальная диагностика фруктоземии проводится с синдромом раздраженного кишечника, синдромом мальабсорбции фруктозы, заболеваниями, возникающими при гипогликемии и кетоацидозе (сахарный диабет, инсулинома, незидиобластоз), с наследственными нарушениями обмена веществ (тирозинемия). , гликогеноз). Генетик, гастроэнтеролог, эндокринолог участвуют в дифференциальной диагностике.

 Единственный терапевтический метод - исключить фруктозу и сахарозу из рациона. Для детей на грудном вскармливании существуют специальные смеси без сахара с лактозой и декстриновой мальтозой. Из-за недостаточного веса таким детям приходится вводить мясо, яйца и рыбу в приманку раньше. Яблоки, груши, виноград, вишня, арбузы, финики, манго и мед содержат много фруктозы. Следует избегать всех сладких напитков, так как они содержат много фруктозного сиропа. Рекомендуется ограничить продукты, богатые фруктанами - спаржу, лук, чеснок, чечевицу, красную фасоль, свеклу, продукты из пшеницы (хлеб, макаронные изделия, выпечка, печенье). Также необходимо исключить сахарозамещающие подсластители (ксилит, маннит, сорбит, эритрит), поскольку все они являются производными фруктозы. Подсластители содержатся в диетических напитках, жевательной резинке и сладостях.
 Использование препаратов, содержащих сорбит и сахар, в качестве вспомогательных веществ запрещено. Для этого обратитесь к педиатру, чтобы найти альтернативные лекарства. При относительном дефиците альдолазы В и легких симптомах разрешается употреблять продукты с умеренным количеством фруктозы - абрикосы, сливы, смородина, черника, цитрусовые, киви, морковь, ревень. Рекомендуется прочитать информацию о количестве фруктозы в упаковке продукта - если ее содержание превышает 80 мг на 100 г, ее использование должно быть ограничено.

 1. Наследственная непереносимость фруктозы/ Нагорная Н.В., Бордюгова Е.В., Дудчак А.П., Коваль А.П. Здоровье ребенка. 2014.
 2. Наследственные нарушения обмена углеводов: учеб. -метод. пособие/ Якимович Н.И., Сукало А.В. 2016.
 3. Нарушения метаболизма фруктозы у детей/ Студеникин // Справочник врача общей практики. 2012 - №1.