Анальная трещина

• МКБ-10
• K60.0 Острая трещина заднего прохода
• K60.2 Трещина заднего прохода неуточненная

 Анальная трещина. Повреждение, щелевидный дефект слизистой оболочки ануса (заднего прохода), чаще его задней стенки. Характеризуется зудом, интенсивной жгучей болью, усиливающейся при дефекации и после неё, незначительным выделением алой крови, спазмом сфинктера. Возникает ректофобия («стулобоязнь») из-за сильных болей, неврогенные расстройства: агрессия, апатия, раздражительность. Постоянная травматизация и раздражение ведет к образованию длительно не заживающей язвы, ее инфицированию и нагноению.

 Анальная трещина. Это дефект слизистой оболочки заднего прохода, как правило, линейной или эллипсовидной формы, возникающий на стенке заднепроходного канала. Обычно располагается по срединной линии задней стенки. Длина анальной трещины чаще всего не более 1 сантиметра, однако, это весьма серьезное заболевание, могущее иметь опасные последствия. Анальные трещины различают по продолжительности существования: острая (образовавшаяся недавно) и хроническая (длительно существующая).
 Среди заболеваний прямой кишки трещины заднего прохода весьма распространены и являются третьим по частоте проктологическим диагнозом после воспалений прямой кишки и геморроя. Чаще анальная трещина встречается у женщин 25-40 лет (боле 60% случаев). Острая (свежеобразовавшаяся) трещина заднего прохода по форме выглядит как щель с ровными, гладкими краями. Мышцы анального сфинктера образуют дно трещины. Постепенно на дне и краях образуются грануляции, которые покрываются фибрином.
 Длительно существующая трещина характеризуется уплотненными краями (за счет разрастания соединительной ткани) с признаками нарушения трофики. На внутреннем (иногда и на наружном) крае трещины формируется соединительнотканный бугорок («сторожевой бугорок»), который может стать основой для развития фиброзного полипа.

Локализация анальной трещины.

 В подавляющем большинстве случаев (85%) анальная трещина возникает на задней стенке по срединной линии (на 6 часов). Это объясняется спецификой строения анального канала - в этом месте кровоснабжение сфинктера наиболее слабое и стенка канала максимально уязвима при напряжении во время дефекации или при проникновении в прямую кишку инородных тел.
 В 8-9 % случаев (преимущественно у женщин) трещина может возникать на передней стенке, и в крайне редких случаях она локализуется на боковых сторонах анального канала. В 3-4 % случаев обнаруживается сочетание трещин передней и задней стенки.

 Наиболее частые причины появления анальных трещин - это частые запоры и поносы, геморрой, тяжелая физическая работа, сидячая работа, злоупотребление алкоголем и острой пищей, механическое повреждение слизистой оболочки анального канала инородным предметом или плотным калом.
 К заболеваниям, способствующим возникновению трещин в заднем проходе, относятся воспаления толстого кишечника (колиты, энтероколиты, сигмоидиты, проктиты, геморрой). В 70% случаев трещина заднего прохода возникает у лиц, страдающих патологиями желудка, тонкого кишечника, печени, поджелудочной железы и билиарной системы.
 У аналогичного количества больных анальная трещина сочетается с геморроем. Продолжительно существующий хронический геморрой способствует снижению эластических свойств слизистой анального канала (в результате пектеноза), следствием чего является склонность к возникновению ее дефектов. Область гребешковой линии стенки анального канала является наиболее уязвимой в случае напряжения.

 Анальная трещина отличается достаточно специфичной клинической картиной. При продолжительно существующей трещине отмечается довольно выраженный болевой симптом и тонический спазм сфинктера после дефекации. Спазм может сохранятся на протяжении нескольких часов. Иногда вплоть до следующей дефекации.
 Тонический спазм - один из факторов формирования порочного круга, способствующего прогрессированию трещины: анальная трещина вызывает стойкий спазм, который вызывает ишемию тканей стенок анального канала и мешает заживлению анальной трещины.
 Острая анальная трещина проявляется спазмом анального сфинктера, болью во время дефекации, кровянистым отделяемым из ануса. Боль - это, как правило, основная жалоба пациентов с анальной трещиной. Боль возникает в начале дефекации, довольно выраженная, часто сохраняется на протяжении длительного времени. Может отмечаться иррадиация боли в область промежности или в крестец. Интенсивная болезненность дефекации может заставлять больных откладывать этот акт, что ведет к запорам.
 Спазм анального сфинктера является рефлекторным, связанным с интенсивным болевым симптомом, тонический спазм - один из основных элементов патогенеза заболевания. Спазм, вызываемый болью, ухудшает кровоснабжение, способствует усилению боли и мешает регенерации тканей и заживлению трещины.
 Кровянистые выделения из анального канала обычно бывают скудными (кровавые прожилки в кале или следы крови на бумаге), они связаны с травмированием слизистой при дефекации. Если имеют место выраженные кровотечения, то можно предполагать сопутствующие заболевания: геморрой, опухоль и тд Существующая 3-4 недели нелеченая острая трещина анального канала становится хронической. При этом происходит утолщение и уплотнение ее краев, формирование грубого рубца, образование «сторожевого бугорка» на внутреннем крае.
 Боль в отличие от острой трещины при хронизации чаще всего возникает после дефекации и беспокоит более продолжительное время. При длительном нахождении в сидячем положении болезненность усиливается. Постоянный болевой симптом значительно снижает качество жизни больных, вызывая раздражительность, нарушения сна, невроз. Часто у больных с хронической анальной трещиной возникает страх дефекации, они часто употребляют слабительные препараты.
 Ассоциированные симптомы: Боль в гениталиях у женщин. Боль в заднем проходе. Боль в заднем проходе у женщин. Боль в заднем проходе у мужчин. Боль в промежности у женщин. Жжение. Жжение в заднем проходе. Запор. Запор у взрослых. Запор у детей. Зуд. Кал красного цвета. Кишечные тенезмы. Ощущение инородного тела. Ощущение инородного тела в заднем проходе. Понос (диарея). Раздражительность.

 Как правило, анальная трещина обнаруживается при осмотре области заднего прохода. Для проведения осмотра осторожно разводят ягодицы пациента, и изучают область заднего прохода. После разведения стенок анального канала выявляется дефект слизистой. Иногда (при небольших трещинах в глубине канала) проктологи производят пальцевое исследование, одновременно отмечая имеющийся тонический спазм сфинктера. Проведение пальцевого исследования при наличии видимой трещины нецелесообразно ввиду возможного повреждения слизистой.
 Больным с незаживленной анальной трещиной, выраженным болевым симптомом и спазмированным сфинктером инструментальные методики исследования прямой кишки - аноскопия и ректороманоскопия - не производятся, либо при наличии показаний (обильные кровотечения, подозрение на проктит, опухолевые образования, гнойные осложнения) производятся с применением местной анестезии. Ректороманоскопия на высоту до 20-25 см может быть произведена после заживления трещины для контроля состояния и выявления сопутствующих патологий.

 Дифференциальная диагностика при данном заболевании не вызывает особых трудностей. Анальную трещину дифференцируют от неполного внутреннего свища прямой кишки. При этой патологии спазмирования сфинктера не отмечают, болевой симптом менее интенсивный, основным клиническим проявлением является отделение гноя из ануса. Пальпация дефекта слизистой малоболезнена, на дне обнаруживается углубление (полость свища).
 Необходимо также исключить вероятность того, что трещина не является проявлением инфекций прямой кишки (сифилитическая гумма, туберкулезное поражение, грибковое или паразитарное заражение, повреждение прямой кишки при болезни Крона). Для этого производят тщательный сбор анамнеза, выявляют сроки и причины возникновения, особенности течения.
 Больные с подозрительным в отношении инфицирования ВИЧ анамнезом (наркомания, беспорядочные половые связи, гомосексуализм) могут страдать различными заболеваниями прямой кишки, связанными с синдромом приобретенного иммунодефицита. Выявление у таких пациентов анальных трещин часто сопровождается необычной клинической картиной.

 Анальные трещины могут инфицироваться и осложняться восходящим (продвигающимся вверх по кишечнику) воспалением слизистой оболочки терминальных отделов кишечника (сфинктера, прямой и сигмовидной кишки). При проникновении инфекции в глубокие слои может развиваться парапроктит (воспаление жировой клетчатки вокруг прямой кишки).
 Анальная трещина может осложниться выраженным обильным кровотечением, при регулярных небольших кровопотерях развивается железодефицитная анемия. У мужчин воспаление может распространиться на предстательную железу (простатит).

 Основные цели терапии анальной трещины: обезболивание, снятие тонического спазма сфинктера, нормализация стула и заживление трещины. Лечение может осуществляться консервативными методами и с помощью оперативного вмешательства. Своевременное обращение к врачу, при свежей (не более недели) неосложненной трещине с гладкими краями, позволяет быстрее и эффективнее залечить трещину с помощью терапевтических средств. Консервативная терапия является достаточной мерой и ведет к излечению в 65-70% случаев.
 Одним из значимых факторов в терапии анальной трещины является соблюдение диеты, направленной на активизацию работы кишечника и способствующую облегчению дефекации. Диета должна быть питательной, сбалансированной, богатой растительными компонентами и кисломолочными продуктами. Рекомендовано исключение острой, соленой и горькой пищи, раздражающе действующих на слизистую приправ, алкоголя. Положительное действие на кишечник оказывает свекла, чернослив, урюк, курага и инжир. Свеклу можно употреблять отварную, вместе с растительным маслом или сметаной. Фрукты необходимо перед употреблением немного настоять в кипятке. Такая диета способствует размягчению стула и облегчению дефекации.
 Терапевтические методы лечения анальных трещин представлены препаратами местного и общего действия. Для местного лечения назначают теплые ванночки со слабым раствором марганца (10-15 минут до 3-х раз в день), нитроглицериновую мазь для снятия спазма сфинктера (применять в малых количествах, поскольку всасывание нитроглицерина в общий кровоток влияет на сердечную деятельность и нервную систему), ботокс (ботулинический токсин, прерывает прохождение нервных сигналов в мышцы, при местном воздействии на сфинктер также способствует снятию спазма), свечи и мази с обезболивающими средствами (новокаин, лидокаин, анестезин), мелитурацил и облепиховое масло для ускорения заживление (также в свечах или мазях).
 Общее лечение может заключаться в приеме слабительных препаратов и блокаторов кальциевых каналов (дилтиазем, нифедипин) для снятия тонического спазма. Кроме того, существуют такие методики лечения анальной трещины как инфракрасная коагуляция (лечат хронические трещины, когда отсутствует спазм и имеют место рубцовые изменения), лазерная или радиочастотная коагуляция (удаление перианальной ткани с трещиной под местным обезболиванием с помощью лазера или радиоволн), лекарственная блокада, хирургическое лечение.
 Показания к хирургическому лечению: глубокая хроническая трещина с выраженными рубцовыми изменениями краев, сопровождающаяся значительным спазмом, неподдающаяся консервативному лечению. В таких случаях проводится иссечение анальной трещины. Зачастую анальная трещина сопровождается геморроем. Как правило, в таких случаях рекомендована операция по удалению геморроидальных узлов (геморроидэктомия) с иссечением имеющейся трещины.
 Выбор тактики лечения зависит от состояния больного, течения заболевания, имеющихся осложнений. Самолечение и затягивание с обращением к врачу может привести к развитию осложнений, а также сделает последующее лечение более длительным и неприятным.

 Профилактика анальной трещины заключается в правильном питании, активном образе жизни, своевременном лечении заболеваний, сопровождающихся расстройствами стула. Профилактике застойных явлений в области таза способствуют регулярные прогулки, ходьба, физкультура.

 Быстро выявленная и своевременно пролеченная консервативно анальная трещина полностью излечивается в 60-90% случаев. Неадекватное лечение, самолечение, затягивание обращения к врачу способствует хронизации трещины, что ухудшает прогноз и может привести к необходимости хирургического лечения. Хирургическое иссечение анальной трещины ведет к выздоровлению в подавляющем большинстве случаев.

• Анальная трещина

• Стандарт медицинской помощи больным с острой трещиной заднего прохода; хронической трещиной заднего прохода; трещиной заднего прохода неуточненной (при оказании специализированной помощи)
• Стандарт медицинской помощи больным с острой трещиной заднего прохода; хронической трещиной заднего прохода; трещиной заднего прохода неуточненной