Офтальмоплегическая мигрень

• МКБ-10
• G43.8 Другая мигрень

 Офтальмоплегическая мигрень. Повторяющаяся пароксизмальная цефалгия мигренозного характера, сопровождающаяся преходящим парезом одного или нескольких нервов глазодвигательной группы без признаков их интракраниального поражения. Офтальмоплегическая мигрень отличается большой длительностью головной боли и еще более продолжительным сохранением глазодвигательной дисфункции (косоглазия, двоения зрения, птоза, мидриаза). Диагностика предусматривает проведение МРТ головного мозга с контрастированием, ангиографии или МР-ангиографии. В лечении используют триптаны, нестероидные противовоспалительные, препараты спорыньи, антидепрессанты, b-блокаторы, антиконвульсанты, глюкокортикоиды. В индивидуальном порядке пациенту подбирают препараты для купирования мигренозной атаки и средства для ее профилактики.

 Офтальмоплегическая мигрень является одной из форм ассоциативной мигрени. Последняя характеризуется возникновением в начале или на высоте мигренозной атаки транзиторного неврологического дефицита, как правило наблюдающегося некоторое время после прекращения цефалгии. К другим формам ассоциативной мигрени относятся: афатическая, гемиплегическая, мозжечковая, дисфреническая, вестибулярная, базилярная.
 Офтальмоплегическая мигрень встречается достаточно редко. Отдельные специалисты в области неврологии предлагают не относить офтальмоплегическую форму к мигрени, поскольку типичная для нее цефалгия продолжается более 1 недели, а офтальмоплегия возникает спустя определенный латентный период, обычно на 1-4 день приступа. В пользу такого подхода говорит факт выявления в некоторых случаях офтальмоплегической мигрени на МРТ с контрастированием накопления контраста в цистернальной части глазодвигательного нерва, что свидетельствует о наличии в нем демиелинизирующего процесса.

 На сегодняшний день не установлен точный генез как мигренеподобной головной боли, так и транзиторных глазодвигательных нарушений, которыми сопровождается офтальмоплегическая мигрень. К предполагаемым причинам преходящих глазодвигательных расстройств относят следующие периодически развивающиеся состояния: спазм или отечность артерии, обеспечивающей кровоснабжение глазодвигательного нерва; расширение кавернозного синуса; отечность и/или расширение внутренней сонной артерии.
 Известно, что спровоцировать мигренозную атаку могут триггеры, вызывающие гиперстимуляцию органов чувств (шум, резкий звук, яркий свет или мерцание, неприятный запах), а также психическое перенапряжение, недосыпание, раздражение. Следует заметить, что для указанных причинных факторов прослеживается прямая зависимость их влияния от субъективного восприятия человека. Более спокойное и доброжелательное отношение к сложившейся ситуации позволяет избежать повышенной чувствительной и психической реакции, которая может трансформироваться в мигренозный приступ.

 Основу приступов, которыми характеризуется офтальмоплегическая мигрень составляет типичная мигренеподобная цефалгия - головная боль давящего либо пульсирующего типа, распространяющаяся на половину головы. Ее особенностью при офтальмоплегической форме мигрени является длительное, в течение 7 и более дней, течение. В начале мигренозной атаки, а чаще отсрочено - на 1-4 день приступа - возникают ипсилатеральные, локализующиеся на стороне цефалгии, расстройства движений глазного яблока и возникающая вследствие их диплопия (двоение зрения).
 В основном наблюдаются симптомы дисфункции глазодвигательного нерва (III пара черепно-мозговых нервов). К ним относятся: опущение верхнего века, расходящееся косоглазие, мидриаз (расширение зрачка), диплопия. Реже встречается офтальмоплегическая мигрень с симптомами поражения блокового нерва (IV пара ЧМН) или отводящего нерва (V пара ЧМН). В первом случае отмечается двоение изображения при направлении взора вниз и сходящееся косоглазие, во втором - диплопия и сходящееся косоглазие. В отдельных случаях офтальмоплегическая мигрень может сопровождаться сочетанной дисфункцией нескольких указанных нервов.
 Ассоциированные симптомы: Боль в глазу. Боль в левой половине головы. Боль в правой половине головы. Головная боль. Двоение в глазах. Тошнота.

 Сочетание мигренозной головной боли с офтальмоплегией требует настороженного диагностического подхода. Возможно заболевание представляет собой не офтальмоплегическую мигрень, а сочетание цефалгии с рецидивирующей глазодвигательной невропатией, в основе которой могут лежать многие патологические процессы (воспаление, внутримозговая опухоль, аневризма церебральных сосудов, небольшое кровоизлияние, артериовенозная мальформация виллизиева круга).
 Точно отдифференцировать указанные патологические состояния помогает МРТ головного мозга с дополнительным контрастированием. КТ головного мозга не имеет диагностической ценности, поскольку не визуализирует небольшую гематому, аневризму или сосудистую аномалию. В диагностике сосудистых мальформаций наиболее информативна ангиография церебральных сосудов. Последнее время ее заменяют более безопасным томографическим аналогом - МР-ангиографией.
 Офтальмоплегическая мигрень диагностируется неврологом при наличии 2 и более пароксизмов мигренеподобной цефалгии с парезом нескольких или одного ЧМН из глазодвигательной группы, возникающим в период от 1 до 4 дня приступа, при условии исключения патологических процессов задней черепной ямки, верхней глазничной щели и параселлярной области.

 Лечение любой формы мигрени включает купирование приступов и их профилактику. Поскольку офтальмоплегическая мигрень характеризуется большой длительностью приступов, в лечении обычно применяют агонисты серотониновых 5НТ1-рецепторов - триптаны (наратриптан, суматриптан, золмитриптан, элетриптан и тд ). Они не только уменьшают интенсивность цефалгии, но и купируют такие симптомы как фоно- и фотофобия, тошнота. Офтальмоплегическая мигрень протекает без ауры, поэтому у пациентов нет возможности предотвратить приступ принятием лекарства. Однако, чем раньше принят препарат, тем большей будет его эффективность. При необходимости возможен повторный прием таблетки.
 Противопоказаниями к приему триптанов выступают: высокая артериальная гипертензия, ИБС, беременность, атеросклероз сосудов нижних конечностей, сепсис, ХПН, печеночная недостаточность, возраст старше 65 лет. При наличие противопоказаний вместо триптанов возможно назначение препаратов спорыньи (эрготамина, дигидроэрготамина) или нестероидных противовоспалительных (напроксена, диклофенака). Сохранение глазодвигательной дисфункции после прекращения цефалгии является показанием к назначению глюкокортикоидов. Как правило, применяют преднизолон в суточной дозе 40мг, затем дозировку постепенно уменьшают.
 Медикаментозная профилактика повторных приступов осуществляется путем индивидуального подбора одного или нескольких препаратов из следующих групп: блокаторы кальциевых каналов, b-блокаторы, нестероидные противовоспалительные, антидепрессанты (венлафаксин, амитриптилин, дулоксетин), антиконвульсанты (вальпроаты, карбамазепин, топирамат). Кроме этого, немаловажное значение имеет нормализация режима сна и бодрствования, снижение психоэмоциональной нагрузки, избегание стрессовых моментов, пересмотр отношения к различным жизненным ситуациям.

 Офтальмологическая мигрень, как и другие формы мигрени, зачастую плохо поддается проводимой терапии. Успех лечения, а, следовательно, и прогноз, во многом зависят от усилий самого пациента, его способности изменить собственное отношение к людям и ситуациям на более доброжелательное и спокойное. В большинстве случаев офтальмоплегическая мигрень со временем начинает перемежаться с приступами мигрени с аурой или полностью трансформируется в классическую мигрень.

• Мигрень

• Стандарт скорой медицинской помощи при острой головной боли