Стриктуры жёлчных протоков

• МКБ-10
• Q44.3 Врожденный стеноз и стриктура желчных протоков

 Стриктуры жёлчных протоков. Сужение и облитера­ция просвета желчных путей травматического или рубцово - воспалительного генеза. Стриктуры жёлчных протоков приводят к развитию холестаза, появлению болей в подреберье, желтухи, интоксикации, лихорадки. Диагностика стриктур жёлчных протоков основывается на лабораторных показателях, данных УЗИ, РХПГ, сцинтиграфии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, МРТ. Лечение стриктур жёлчных протоков проводится путем эндоскопического бужирования или дилатации, стентирования, хирургической коррекции (холедохоею­ностомия, гепатикоеюностомия).

 Стриктуры жёлчных протоков являются одной из актуальных и сложных проблем в оперативной гастроэнтерологии. Увеличение частоты развития данной патологии в последние годы обусловлено возросшей хирургической активностью при желчнокаменной болезни. Стриктуры жёлчных протоков в большинстве случаев формируются в результате интраоперационного повреждения желчевыводящих путей во время вмешательств на желчном пузыре (открытой холецистэктомии, холецистэктомии из мини-доступа, лапароскопической холецистэктомии).
 По месту возникновения различают стриктуры долевых жёлчных протоков, общего желчного и общего печеночного протока. По степени проходимости желчных протоков стриктуры могут быть частичными или полными.

 Выделяют три основные группы причин формирования стриктур жёлчных протоков: травматические, воспалительные и опухолевые. Травматические стриктуры жёлчных протоков, как правило, развиваются в результате интраоперационных повреждений желчных путей при холецистэктомии, эндоскопических манипуляциях, резекции желудка, трансплантации и резекции печени. К этой же группе относят рубцовые сужения билиодигестивных анастомозов, наложенных по поводу непроходимости желчных протоков, абдоминальных травм.
 Интраоперационные повреждения жёлчных протоков, как правило, происходят при сложных условиях хирургического вмешательства: тяжелом состоянии пациента, экстренности операции, кровотечении в брюшную полость, присутствии сильного отека и гноя в зоне операционного вмешательства, наличии ожирения В этих случаях не исключается ошибочная оценка хирургом анатомического стро­ения желчных протоков, их прошивание или пересечение, по­вреждение лазером или электрокоагулятором и пр.
 В случае полной перевязки или пересечения холедоха стриктура жёлчного протока развивается в ближайшем послеоперационном периоде; при частичной перевязке или ранении - в сроки от 2 до 6 месяце; облитерация билиодигестивного анастомоза обычно формируется в течение 1 года с момента его наложения. К возникновению воспалительных стриктур жёлчных протоков приводят рубцовые изменения стенок протоков при склерозирующем холангите, хроническом панкреатите, низких язвах 12-перстной кишки, паразитарных забо­лева­ниях печени (эхинококкозе, описторхозе), пролежнях от конкрементов, фиксированных в пузырном протоке.
 Опухолевые стриктуры жёлчных протоков встречаются при раке внепеченочных желчных путей, раке желчного пузыря, метастатических поражениях ворот печени и гепатодуоденальной связки. В редких случаях стриктуры жёлчных протоков бывают обусловлены врожденными анатомическими аномалиями желчных путей, проведением лучевой терапии.
 Наличие стриктуры вызывает расширение и утолщение стенок желчных протоков, расположенных выше места сужения. Желчь в закупоренных протоках застаивается, становится вяз­кой, легко инфицируется, что создает условия для образования желчных камней. Длительное нарушение оттока желчи из печени при нераспознанной и неустраненной обструкции способствует развитию вторичного билиарного цирроза печени и портальной гипертензии.

 Проявления стриктур зависят от вида и степени повреждения жёлчных протоков. В случае полного пересечения холедоха клинические признаки стриктуры развиваются уже на 3-7 послеоперационные сутки: появляется боль в правых отделах живота, лихорадка, желтуха, истечение желчи, свидетельствующее о формировании наружной желчной фистулы. Отмечаются диспепсические явления - тошнота, рвота, анорексия, метеоризм. В некоторых случаях развивается кишечная непроходимость. При выделении желчи через поврежденный желчный проток в брюшную полость развивается желчный перитонит, возможно формирование подпеченочного абсцесса.
 При перевязке или пережатии холедоха возникают явления нарастающей холестатической жел­тухи и холангита с лихорадкой, ознобами, болями в эпигастрии, обесцвечиванием кала и потемнением мочи, кожным зудом. При частичной стриктуре жёлчного протока признаки холангита и желтухи развиваются в течение нескольких месяцев, имеют более легкое течение, напоминающее ОРВИ.
 Ассоциированные симптомы: Боль в желчном пузыре. Горький привкус во рту. Кал серовато-белого цвета. Метеоризм. Озноб. Рвота. Общая слабость. Тошнота.

 В большинстве случаев на развитие стриктур желчных протоков указывает связь клинических проявлений с оперативным вмешательством. Биохимические пробы печени характеризуются повышением уровня билирубина, трансаминаз, актив­ности щелочной фосфатазы.
 Первичным методом визуализации стриктур желчных протоков служит УЗИ, с помощью которого выявляется выраженность и уровень обструкции. Для обнаружения исте­чения желчи используется сцинтиграфия гепатобилиарной системы. С помощью МРТ желчевыводящих путей возможно определение причин, локализации, степени, протяженности стриктуры, развитие вторич­ных осложнений.
 Высокую информативность при стриктурах желчных протоков имеет проведение чрескожной чреспеченочной холангиографии, релаксационной дуоденографии, ретроградной холангиопанкреатографии, МРТ панкреатохолангиографии. С диагностической и лечебной целью может применяться лапароскопия, позволяющая осмотреть брюшную полость, удалить остатки желчи, установить дренажи.

 Опасность тяжелых последствий длительной обструкции желчных путей требует обязательного устранения стриктур желчных протоков эндоскопическим или открытым хирургическим способом. В предоперационном периоде для снятия интоксикации проводится инфузионная терапия, противомикробная терапия с учетом данных посева желчи и крови.
 К малоинвазивным методам лечения стриктур желчных протоков относятся чрескожная или эндоскопическая баллонная дилатация, эндоскопическое бужирование стриктур, эндоскопическое стентирование холедоха. Ограниченность применения данных методов заключается в возможности их использования только при неполных и непротяженных стриктурах, а также в высокой частоте развития рестеноза желчных протоков.
 При невозможности малоинвазивного устранения стриктур желчных протоков прибегают к иссечению стриктуры и проведению реконструктивных операций. В хирургической практике наиболее часто проводятся операции наложения анастомозов между проксимальным концом холедоха и петлей тощей кишки (холедохоею­ноанастомоза) или печеночным протоком и тощей кишкой (гепатикоеюноанастомоза). В некоторых случаях для разрешения механической желтухи первым этапом выполняется декомпрессия билиарного тракта путем наружного дренирования желчных протоков, чрескожного транспеченочного дренирования, назобилиарного дренирования при РПХГ, а затем, в холодном периоде, проводятся реконструктивно-восстановительные вмешательства.
 Если устранение стриктуры желчного протока не приводит к уменьшению портальной гипертензии, дополнительно требуется проведение портокавального шунтирования.

 Своевременное устранение обструкции желчных путей позволяет избежать развития осложнений. Тем не менее, все пациенты со стриктурами желчных путей в анамнезе, требуют наблюдения гастроэнтеролога и гепатолога для исключения повторного развития стеноза.

 Профилактика ятрогенных стриктур желчных протоков заключается в квалифицированном и технически грамотном проведении операций на ЖКТ. Предупреждению воспалительных стриктур жёлчных протоков способствует своевременная терапия холангита, панкреатита, гепатита, холедохолитиаза и тд заболеваний.