Бородавчатый туберкулёз кожи

• МКБ-10
• A18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

 Бородавчатый туберкулёз кожи. Хроническая инфекция кожных покровов, возникающая в результате контакта человека с зараженным патогенами материалом или с пациентами, страдающими открытыми формами туберкулёза. Основным симптомом болезни является образование на тыле рук округлой гранулёмы фиолетового оттенка, имеющей тенденцию к росту, с исходом в плотную крупную папулу, покрытую бородавчатыми разрастаниями. Разрешается такой «туберкулёзный бугорок» рубцеванием. Субъективно самочувствие пациента не нарушается. Бородавчатый туберкулёз кожи диагностируют при помощи постановки туберкулиновых проб. Лечение патогенетическое с использованием противотуберкулёзных средств.

 Бородавчатый туберкулёз кожи - локальная форма специфической кожной суперинфекции. Входит в немногочисленную группу заболеваний, относящихся к кожной патологии при туберкулёзе, и составляет около 5% от общего числа таких заболеваний. Точная статистика по распространённости данной патологии отсутствует, поскольку клинически бородавчатая форма туберкулёза кожи имеет сходство с другими дерматологическими болезнями, не встречает должной настороженности при диагностике со стороны врачей общего профиля. Болеют в основном лица, контактирующие с инфицированным туберкулезом материалом (судмедэксперты, ветврачи, рубщики мяса) и медицинские специалисты (доктора, средний и младший медицинский персонал).
 Туберкулёз известен со времён Гиппократа. Первое упоминание о кожных проявлениях специфической болезни дыхания у ремесленников датировано 1700 годом (Б. Рамадзини). Открытие палочки Коха в 1882 г. и рентгеновских лучей в 1895 г. оказалось революционным, дало в руки врачам ключи к диагностике всех проявлений туберкулёзной инфекции, в том числе и бородавчатого туберкулёза кожи. Актуальность изучения определяется неуклонным ростом туберкулёзной инфекции повсеместно, начиная с конца 1990-х годов. Связано это с эпидемией ВИЧ-инфекции, миграционными процессами, развитием резистентности к противотуберкулёзным препаратам.

 Заражение микобактериями Коха чаще всего происходит эндогенно, через реактивацию уже существующих очагов инфекции, когда с током крови, лимфы микобактерии проникают в дерму. Возможно первичное попадание возбудителя на кожу после контакта с заражённым материалом. Не исключена аутоинокуляция, «самопрививка», непреднамеренный перенос возбудителя из первичного очага инфекции на другие участки кожного покрова и слизистых.
 Патогенез заболевания не изучен до конца. В норме кожа не восприимчива к микобактерии. Нужны дополнительные причины для развития патогенного процесса: снижение иммунитета, стресс, гиповитаминоз, обменные нарушения, асоциальный образ жизни. На месте входных ворот инфекции образуется папула размером с горошину, увеличиваются лимфатические узлы, развивается туберкулёзный симптомокомплекс. Процесс диссеминирует с образованием туберкулидов - ангиоваскулитов в результате аллергического, иммунного воспаления или заканчивается локальным заживлением дефекта ткани. Всё зависит от того, насколько иммунокомпромиссен пациент.

 Данной формой патологии чаще болеют дети и мужчины. Основным клиническим симптомом служит появление небольших, до 10 мм в диаметре, округлых узелков синюшного цвета, безболезненных, плотной консистенции, с чёткими границами и типичной локализацией на тыле кистей, реже - стоп, голени. Бугорки имеют тенденцию к периферическому росту, трансформируясь в плоские бляшки с роговыми наслоениями на поверхности. Разрешается процесс образованием рубца. Бляшки образуют локальный очаг, в котором при его созревании видны три зоны: атрофия с бугристым дном - в центре; инфильтрат с чешуйками, трещинами, корочками - посередине; лиловая блестящая канва - по периферии. Под кожей формируются микроабсцессы, при надавливании «выплёскивающие» на поверхность кожи гнойное содержимое.

 При подозрении на бородавчатый туберкулёз кожи необходима консультация дерматолога и фтизиатра с проведением диагностики в полном объёме. Одним методом исследования ограничиваться нельзя. Первичная диагностика складывается из данных анамнеза, клиники, гистологического исследования, рентгенографии предполагаемого первичного очага поражения. Далее используют бактериоскопию (исследование отделяемого очага или пунктата лимфоузла в мазке под микроскопом). Применяют бактериологическую диагностику (бакпосев отделяемого очага на питательные среды), биологические методы (опыты на животных - абсолютное подтверждение туберкулёза).
 Имеют значение положительные туберкулиновые пробы для выявления сенсибилизации организма к палочке Коха (накожная проба Пирке и внутрикожная Манту). Наиболее современным методом диагностики бородавчатого туберкулёза является серологическое тестирование - реакция связывания антигена (палочки Коха) антителами сыворотки крови. Бородавчатый туберкулёз кожи гистологически дифференцируют с обыкновенными бородавками, не имеющими воспалительной составляющей в процессе образования папул; вегетирующей пиодермией, с буллёзными гнойными высыпаниями, возникающими на фоне присоединения вторичной инфекции; спиноцеллюлярным раком, демонстрирующим асимметрию в высыпании первичных элементов при локализации по периметру физиологических отверстий, быстро перерождающихся в язвы; дерматомикозами, туберкулёзной волчанкой, веррукозным красным плоским лишаём. Серологическую дифдиагностику проводят с лейшманиозом и бугорковым сифилидом.

 Терапия проводится врачом-фтизиатром. Сначала больного лечат стационарно. Используют противотуберкулёзные средства (фтивазид, рифампицин, канамицин) в различной комбинации, срок лечения - 1 год. Комбинацию препаратов необходимо постоянно менять, чтобы не вызвать привыкания, резистентности к проводимому лечению. В тяжёлых случаях назначают химиотерапию. После выписки из стационара проводят реабилитацию на базе санатория. Затем в течение 5 лет (срок диспансерного наблюдения) ежегодно назначают по два двухмесячных курса специфической терапии с целью профилактики рецидива и диссеминации процесса.
 В комплексном лечении используют иммуномодуляторы ( сок эхинацеи, интерферон альфа, натрия дезоксирибонуклеат), поливитамины, лечебное питание. Для укрепления защитных сил организма рекомендована калорийная диета с высоким содержанием белков (мясо, рыба, орехи), углеводов (фрукты, овощи, мёд), жиров (натуральное сливочное мясо, молочные продукты). Показаны препараты железа, ангио- и гепатопротекторы, улучшающие микроциркуляцию крови. Вне активной фазы бородавчатого туберкулёза кожи применяют физиотерапию: электрофорез с противотуберкулёзными препаратами. Хирургическое вмешательство используют исключительно по показаниям, удаляя уплотнения и поражённые лимфоузлы, сформировавшиеся в косметические дефекты, ухудшающие качество жизни пациента. Рубцы (до 5 см) убирают после консультации с косметологом и пластическим хирургом при помощи иссечения, методов лазерной косметологии, криотерапии.

 Профилактика, направленная на предупреждение развития туберкулёза любой формы, проводится с рождения: вакцинация новорожденных, ревакцинация детей 7, 14 лет. В соответствии с законами РФ, каждая беременная женщина, её супруг, каждый пациент, госпитализированный в круглосуточный и дневной стационар, подлежат обязательному флюорографическому обследованию. Важным методом профилактики является всеобщая диспансеризация населения, профилактические осмотры, в том числе при устройстве на работу (ФЛГ). Прогноз бородавчатого туберкулёза кожи, несмотря на длительность терапии, благоприятен для жизни - полное выздоровление.

• Стандарт медицинской помощи взрослым при туберкулезе (1-й или 3-й режим химиотерапии)
• Стандарт медицинской помощи детям при туберкулезе