Открытый перелом

• МКБ-10
• S42 Перелом на уровне плечевого пояса и плеча
• S82 Перелом костей голени, включая голеностопный сустав
• S72 Перелом бедренной кости
• S52 Перелом костей предплечья

 Открытый перелом. Перелом с повреждением кожных покровов, реже слизистой оболочки, при котором существует сообщение между областью перелома и внешней средой. Чаще наблюдаются открытые переломы костей конечностей. Травма сопровождается болью, отеком и деформацией. В области повреждения имеется рана, иногда в ней просматриваются отломки костей. Диагноз выставляется на основании клинических признаков и результатов рентгенографии. Лечение обычно комбинированное: ПХО раны с последующей иммобилизацией, после заживления раны возможен вне- или внутриочаговый остеосинтез.

 Открытый перелом - повреждение кости, при котором область перелома сообщается с внешней средой через рану на коже или слизистой оболочке. Составляет 8-10% от общего числа повреждений скелета. Может возникать в результате падений, ударов, автодорожных происшествий, техногенных и природных катастроф. При высокотравматичных повреждениях часто наблюдаются сочетания с другими травмами: закрытыми переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, ЧМТ, повреждением грудной клетки.
 Открытые переломы относятся к категории сложных повреждений, поскольку при таких травмах резко возрастает риск инфицирования всех элементов кости с развитием острого остеомиелита и других осложнений. Нередко возникают затруднения при фиксации отломков, что связано с необходимостью сохранить доступ к ране для проведения перевязок, а также невозможностью выполнить плановый очаговый остеосинтез до полного заживления раневой поверхности. Лечение открытых переломов осуществляют специалисты в области травматологии.

Общие особенности открытых переломов.

 Все открытые переломы считаются бактериально загрязненными. Микробная инвазия раны может стать причиной целого ряда осложнений: анаэробного, гнилостного, гнойного, а также развития столбняка. Вероятность возникновения инфекционных осложнений увеличивается при ослаблении иммунитета, нарушениях местного кровообращения, наличии нежизнеспособных тканей и обширных повреждениях. Особенно опасны в этом смысле огнестрельные переломы, поскольку в таких случаях всегда образуется значительный массив нежизнеспособных тканей, в ране имеются инородные тела, а местное кровоснабжение ухудшается вследствие контузии.
 Основным методом инструментальной диагностики открытых переломов является рентгенография поврежденного сегмента. В отдельных случаях для оценки состояния мягкотканных структур может дополнительно назначаться МРТ. При открытых переломах существует достаточно высокий риск нарушения целостности нервов и сосудов, при подозрении на наличие таких повреждений необходима консультация нейрохирурга или сосудистого хирурга.
 При открытых переломах, вне зависимости от размеров раны, показана ее хирургическая обработка. Оптимальные сроки хирургического вмешательства - первые часы после травмы. В ходе операции травматолог удаляет все нежизнеспособные ткани, в том числе - загрязненные мелкие костные фрагменты и специальными кусачками «скусывает» загрязненные концы крупных отломков. Свободно лежащие чистые отломки удалению не подлежат. Врач промывает рану антисептиками, ушивает кожу и, при необходимости - мышцы, не накладывая швы на фасцию.
 При значительных дефектах кожи для предупреждения некроза перед наложением швов выполняют послабляющие разрезы по бокам раны. В отдельных случаях осуществляют первичную кожную пластику. По окончании обработки в рану устанавливают дренажи. Противопоказанием для наложения первичных швов являются обширные загрязненные и размозженные раны с отслойкой мягких тканей, а также наличие признаков местной инфекции (отек и гиперемия кожи по краям раны, гнойное или серозное отделяемое). Если наложение первичных швов невозможно, в последующем на рану накладывают первично-отсроченные (через 3-5 сут), ранние (через 7-14 сут) или поздние (через 2 и более недели) вторичные швы. Обязательным условием отсроченного ушивания раны является удовлетворительное состояние пациента и отсутствие признаков острого гнойного воспаления.
 Наличие загрязненной раны нередко существенно ограничивает возможности травматолога по немедленному восстановлению нормального взаиморасположения отломков. Проведение закрытой репозиции часто затруднено, поскольку грубые манипуляции в области раны осуществлять невозможно. Проблематичным становится и удержание отломков при помощи гипсовой повязки, так как минимум в течение 10 суток необходимо обеспечить доступ к ране для проведения перевязок.
 Тактику лечения выбирают с учетом особенностей повреждения и состояния пациента. Остеосинтез с использованием погружных металлоконструкций используют редко, поскольку наличие первичного бактериального загрязнения резко увеличивает вероятность нагноения. Абсолютными противопоказаниями к первичному остеосинтезу являются шок, интенсивное кровотечение, обширные, размозженные и обильно загрязненные раны. При невозможности адекватно сопоставить отломки в таких случаях накладывают временную гипсовую повязку или скелетное вытяжение, а в последующем, после заживления раны и улучшения состояния пациента осуществляют отсроченный остеосинтез.
 Перспективной методикой лечения открытых переломов являются компрессионно-дистракционные аппараты. В числе преимуществ этого метода - отсутствие металлоконструкций в области перелома (это позволяет снизить риск нагноения) и сохранение свободного доступа к ране при надежной фиксации отломков. Наряду с оперативными, широко используются и консервативные способы лечения - скелетное вытяжение и гипсовые повязки. И тот, и другой вариант имеют свои преимущества и недостатки.
 Скелетное вытяжение дает возможность сохранить доступ к ране и при необходимости проводить дополнительную коррекцию положения отломков. Существенным «минусом» этого способа является длительная вынужденная неподвижность пациента, чреватая атрофией мышц и развитием посттравматических контрактур. Гипсовая повязка в большинстве случаев позволяет больному сохранять достаточно высокий уровень двигательной активности, однако иногда затрудняет доступ к ране и обездвиживает 2 или более суставов пораженной конечности.
 Наряду с ПХО и восстановлением нормального положения отломков, лечение открытых переломов обязательно включает в себя антибиотикотерапию, обезболивание, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. При наличии травматического шока на начальном этапе проводятся противошоковые мероприятия с последующей коррекцией состояния всех органов и систем. В реабилитационном периоде пациентов направляют на ЛФК и физиотерапию.

 Ассоциированные симптомы: Боль в бедре. Боль в голеностопе. Боль в плечевом суставе. Боль в подбородке. Боль в скуле.

 С учетом особенностей повреждения кожи выделяют два вида открытых переломов: первично открытый - возникший в момент травматического воздействия и вторично открытый - образовавшийся через некоторое время после травмы в результате смещения отломков и повреждения кожных покровов фрагментом кости (например, при неправильной транспортировке). Как правило, при первично открытых переломах наблюдаются раны большей площади, нередко - сильно загрязненные, с инородными телами (кусочками одежды, песком, землей, ). Для вторично открытых переломов характерно наличие небольшой ранки с выстоящим из нее концом отломка кости. Обильные загрязнения раневой поверхности наблюдаются редко, инородные тела в ране отсутствуют.
 В клинической практике применяется классификация О. Н. Марковой и А. В. Каплана, в которой для обозначения размера и степени повреждения используют систему цифр и букв:
 • I - размер раны до 1,5 тд.
 • II - размер раны 2-9 тд.
 • III - размер раны более 10 тд.
 • А. Перелом с незначительным ограниченным повреждением мягких тканей. Жизнеспособность мягких тканей сохранена или незначительно нарушена.
 • Б. Перелом с повреждением мягких тканей средней степени тяжести. Наблюдается частичное или полное нарушение жизнеспособности тканей в ограниченной зоне.
 • В. Перелом с тяжелым повреждением мягких тканей и нарушением их жизнеспособности на значительном протяжении.
 Кроме того, в данную классификацию дополнительно введен тип IV, обозначающий переломы с крайне тяжелым повреждением тканей: размозжением, раздавливанием, раздроблением и нарушением целостности магистральных артерий.
 Репозиция и удержание отломков производится теми же методами, что и у взрослых. Обычно на начальном этапе используют гипсовые лонгеты или закрытые повязки с окошком для перевязок. В последующем при необходимости выполняют открытый остеосинтез пластиной, штифтом, винтами или спицами. Наложение аппарата Илизарова при переломах костей предплечья возможно как в момент поступления, так и в более поздние сроки, после заживления раны. Прогноз при таких повреждениях у детей обычно благоприятный.

 Первое место по распространенности среди открытых переломов у взрослых занимают переломы костей голени (54,7-78% от общего числа открытых повреждений скелета). Такие переломы часто встречаются при сочетанных и множественных травмах и примерно в 50% случаев осложняются нагноением. Исходом подобных повреждений в 17% случаев становится образование дефекта костной ткани, несращение и ложные суставы. Причиной такого количества осложнений и неудовлетворительных результатов лечения являются высокоэнергетические травмы (например, при автодорожных происшествиях), тяжелое состояние пациентов при поступлении и анатомические особенности данного сегмента конечности.
 При открытых переломах большеберцовой кости часто возникает дефект мягких тканей по передневнутренней поверхности голени. Это обусловлено тем, что в данной области большеберцовая кость практически вплотную прилегает к коже и отделена от нее лишь тонкой полоской рыхлой соединительной ткани. Такие раны плохо заживают, нередко осложняются остеомиелитом и остеонекрозом и часто требуют проведения первичной или вторичной кожной пластики.
 Лечебная тактика определяется состоянием пациента и особенностями перелома. При изолированных травмах активно используются компрессионно-дистракционные аппараты, при сочетанных повреждениях на раннем этапе, как правило, накладывается скелетное вытяжение, а в последующем, после заживления раны, выполняется остеосинтез костей голени пластиной, винтами или блокирующими стержнями, либо осуществляется внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова.
 У детей, в отличие от взрослых, чаще встречаются открытые переломы костей предплечья, как правило, возникающие при падении на руку. Тактика лечения определяется особенностями детского организма - сочетанием высокой регенеративной способности со слабой устойчивостью к инфекции. В ходе ПХО иссекают только раздавленные или размятые, явно омертвевающие участки кожи. Костные отломки обычно не удаляют, а тщательно очищают и сопоставляют. При наличии значительных загрязнений свободно лежащие фрагменты механически очищают, обильно промывают растворами антисептиков, на некоторое время укладывают в раствор антибиотиков, а затем устанавливают обратно в область дефекта.
 Некротизированная мышечная ткань является благоприятной средой для развития инфекции, поэтому в процессе ПХО тщательно осматривают поврежденные мышцы и иссекают нежизнеспособные участки (тусклые, серые, не кровоточащие, с пониженным тургором и отсутствием эластичного сопротивления). Загрязненная подкожная клетчатка также подлежит иссечению. При ушивании края раны должны сопоставляться без натяжения, поскольку у детей в таких случаях часто развиваются краевые некрозы. При необходимости выполняют послабляющие разрезы или проводят первичную кожную пластику.

• 41% Сравни Перелом большеберцовой кости
• 36% Сравни Чрезвертельный перелом бедра
• 32% Сравни Перелом шейки бедра
• 32% Сравни Перелом мыщелков большеберцовой кости
• Показать все

• Переломы костей голени
• Перелом на уровне плечевого пояса и плеча
• Переломы проксимального отдела лучевой кости
• Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости)

• Стандарт скорой медицинской помощи при травме конечностей и (или) таза