Расстройства привязанности у детей

• МКБ-10
• F94.1 Реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте

 Расстройство привязанности у детей. Комплекс психических отклонений, развивающийся при отсутствии эмоционального контакта с воспитателями - родителями, опекунами. Проявляется боязливостью, настороженностью, трудностями адаптации и установления взаимоотношений, поведенческими нарушениями (агрессией, аутоагрессией), отставанием интеллектуального развития. Основные методы диагностики - сбор анамнеза, клиническая беседа, наблюдение за поведением ребенка, детско-родительскими отношениями. Выполняется психодиагностика, выявляющая эмоционально-волевые нарушения, отклонения когнитивной сферы. Лечение проводится методами индивидуальной, семейной психотерапии, дополняется медикаментозной коррекцией, психологическим консультированием родителей, педагогов.

 Привязанностью называют чувство эмоциональной близости, сформированное на базе симпатии, любви, преданности. Под расстройствами привязанности (РП) у детей понимают группу поведенческих, эмоциональных нарушений. Психиатрами они обозначаются диагнозом «реактивное расстройство привязанности» (РРП). Его особенность - отсутствие доверительных отношений с опекунами, родителями как результат патологического воспитания. Бытовое понимание РП включает неустойчивые, «холодные» отношения с одним из родителей, прародителями, воспитателями интерната. Такие случаи целесообразнее называть ненадежной привязанностью. Они являются вариантом нормального развития, не ассоциируются с социальной дезадаптацией. Распространенность реактивного расстройства привязанности - менее 1%, ненадежной привязанности - 40%.

 Существуют физиологические особенности, рассматривающиеся как факторы риска формирования РРП. Неустойчивость вегетативной нервной системы, несбалансированность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси снижают сопротивляемость стрессу. Повышается вероятность патологических эмоциональных, поведенческих реакций. Непосредственными причинами развития расстройств привязанности являются ситуации, когда ребенок не имеет возможности устанавливать, поддерживать стабильную связь с родителями:
 • Неполноценный материнский контакт. РРП развивается у детей, матери которых злоупотребляют алкоголем, наркотиками, страдают послеродовой депрессией, психическими расстройствами, не принимают ребенка (нежеланная беременность), применяют насилие, унижение.
 • Отсутствие родителей (опекунов). Провоцирующим фактором становится ранняя разлука с матерью, помещение ребенка в стационар, дом малютки, интернат. Функции взрослых ограничиваются выполнением гигиенических, медицинских процедур. Устанавливающиеся эмоциональные связи быстро разрушаются из-за смены места проживания ребенка, графика работы персонала, текучести кадров, отказа от опекунства приемных родителей.

 Основой формирования расстройств привязанности является негативный опыт установления близких, доброжелательных отношений. Ребенок плачет, старается привлечь внимание, выразить свои потребности (голод, дискомфорт, одиночество). Если он не получает помощи от взрослого либо получает неадекватный ответ - ругань, побои - ситуация становится стрессовой. Происходят сбои на физиологическом уровне: изменяется концентрация гормонов, преобладают процессы возбуждения в нервной системе, мышечное напряжение. Постепенно окружающая среда начинает восприниматься как опасная. Возникает потребность защищаться, проявлять агрессию, самостоятельно контролировать ситуацию. Доверие, привязанность подменяются враждебным отношением, равнодушием к матери, отцу, опекуну.

 Расстройства привязанностей классифицируются по особенностям клинических проявлений. С учетом этого выделяют два вида нарушений:
 • Дезингибированное. Называется расторможенным. Характеризуется развернутой клинической картиной. У ребенка отсутствует избирательность установления контактов. Социальные взаимоотношения недостаточно модулированы. Младенцы не проявляют настороженности к незнакомым людям, дети постарше неразборчивы в выборе друзей. Данная форма является результатом частой смены взрослого (родителя, воспитателя, опекуна).
 • Ингибированное. Симптомы слабовыраженные. Социальные контакты подавлены, заторможены, часто имеют амбивалентную направленность - ненависть-любовь, принятие-отторжение. Преобладает подавленность, агрессивная реакция на страдание. Такой тип расстройства формируется как результат жестокого обращения взрослого с младенцем.
 Другая классификация имеет более точный описательный характер. Учитывается этиологический фактор, направленность поведения ребенка, особенности установления контакта. Выделяется четыре типа привязанности:
 • Негативная. Причинами являются пренебрежение либо гиперопека. Поведение ребенка направлено на провокацию негативного внимания, раздражения, наказания.
 • Амбивалентная. Основа - истерические реакции, непоследовательность взрослых. Проявляется категоричностью, двойственностью (агрессивность-доброта, ласка-побои) взаимодействия с окружающими.
 • Избегающая. Развивается после разрыва взаимоотношений с мамой, папой, опекуном. Проявляется замкнутостью, угрюмостью, недоверчивостью.
 • Дезорганизованная. Возникает после жестокого отношения, насилия. Характерны проявления жестокости, сопротивление попыткам взаимодействия.

 Нарушения привязанности проявляются спектром симптомов, выраженность и полнота которых нарастает от единичных реакций до сформированного реактивного расстройства. Младенцы, малыши до 5-6 лет избегают зрительного контакта, редко улыбаются, не радуются приближению взрослого. При ингибированной форме расстройства - отвергают попытки установить контакт, сблизиться, успокоить. Не тянутся за игрушкой, предложенной взрослым. Оставшись в одиночестве, сохраняют спокойствие. Равнодушно относятся к уходу другого человека. Нередко наблюдается безутешный тихий плач без причины. При дезингибированной форме дети крайне зависимы, ищут комфорта, безопасности от незнакомых людей, стремятся установить с ними контакты, но отвергают родителей.
 Отсутствие доверительного эмоционального взаимодействия со значимым взрослым способствует отставанию развития психики: младенцы малоподвижны, отсутствует лепет, гуление, у детей запаздывает развитие речи, игровой интерес слабый. С возрастом задержка умственного развития становится более выраженной, ребенок с трудом осваивает учебную программу. У детей дошкольного, школьного возраста развивается отвращение к прикосновениям, объятьям. Попытки установить физический контакт вызывают неадекватные реакции смеха, плача, гнева, испуга.
 Ассоциированные симптомы: Агрессивность. Замкнутость.

 Частым осложнением расстройств привязанности становится задержка психического развития. Отсутствие близкого контакта с взрослым приводит к снижению познавательного интереса: малыш не тянется за яркими предметами, игрушками, медленно осваивает манипулятивные действия, отсутствует стремление установить речевой контакт. Передача и принятие опыта нарушены. Развивается отставание мышления, активного внимания, речи. Если РП не диагностировано вовремя, нарастает социальная дезадаптация. Волевые, эмоциональные нарушения, поведенческие отклонения становятся стабильными чертами характера. У подростков развиваются психопатии, неврозы, девиантные формы поведения.

 Диагностика расстройств привязанности у детей проводится врачом-психиатром, клиническим психологом. Комплексная процедура обследования включает:
 • Опрос. Врач уточняет симптомы, их продолжительность, выраженность. Расспрашивает о составе семьи, роде занятий родителей, наличии психических заболеваний, патологических зависимостей. Выясняет особенности течения беременности, отношений между матерью и малышом после рождения, включенность в процесс воспитания отца, бабушек, дедушек, наличие проблем социализации в детском саду, школе (проявляет ли ребенок агрессию, застенчивость, драчливость, истеричность).
 • Наблюдение. Специалист акцентирует внимание на детско-родительских отношениях. Отмечает доброжелательность, враждебность, заинтересованность контактом, негативизм, непослушание, принятие телесного контакта, стремление общаться. Определяет стиль воспитания.
 • Сбор дополнительных данных. Результаты беседы дополняются характеристиками педагогов, воспитателей детских домов, выписками заключений узких специалистов: невролога, эндокринолога, отоларинголога, офтальмолога.
 • Психодиагностику. Личностные опросники, проективные методики выявляют особенности самооценки, эмоционально-волевой сферы ребенка, его ориентированность на установление социальных взаимодействий, отношение к окружающим.
 Важна дифференциация расстройств привязанности от стойких интеллектуальных нарушений, детского аутизма, острой стрессовой реакции, синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Ключевую роль играют отношения родитель-ребенок (отсутствие привязанности), нормальная обучаемость.

 Психотерапевтическое лечение является основой, изменяющей отношения ребенка и родителей, близких родственников. Медикаментозная терапия необходима для коррекции сопутствующих эмоциональных, когнитивных нарушений. Комплексный подход включает следующие виды лечения:
 • Детская психотерапия. Цель сеансов - снижение эмоциональной напряженности, устранение замкнутости, недоверия, страхов. Проводятся в форме игры, чтения сказок, творческих занятий.
 • Семейная психотерапия. Психотерапевтические упражнения, задания, беседы устраняют отчужденность, восстанавливают эмоциональный, вербальный контакт, телесное принятие ребенком родителей.
 • Консультирование родителей. Психолог, психотерапевт рассказывает родителям об особенностях течения расстройства, причинах, способах коррекции. Дает рекомендации по выстраиванию внутрисемейных отношений, подробно рассматривает типичные конфликтные, сложные ситуации взаимодействия.
 Медикаментозное лечение способно улучшить эмоциональный фон, снять острые реакции, что обеспечивает более высокую эффективность психотерапии. Самостоятельное использование препаратов нецелесообразно.

 Чем раньше начато лечение патологий привязанности, тем благоприятнее прогноз. При восстановлении любящих, заботливых семейных отношений младенцы и дети раннего возраста практически полностью избавляются от расстройства. Дошкольникам, школьникам требуется специализированная помощь, исход лечения зависит от совместных усилий родителей и психотерапевта.

 Профилактика расстройств привязанности - создание психологического комфорта, формирующего чувство защищенности, базового доверия. Важным является отношение матери, оно закладывает основу привязанности, психического здоровья.

• Тяжелые осложнения психофармакотерапии у взрослых