Другие названия и синонимы
Neonatal lupus.
Описание
Неонатальная волчанка. Это симптомокомплекс неонатального периода, характеризующийся сочетанием волчаночного дерматита и врожденных патологий сердца. Чаще всего заболевание проявляется кожными симптомами: эритематозными пятнами, шелушением, сосудистыми звездочками. Для диагностики неонатальной волчанки проводят ЭКГ и УЗИ сердца, тест на антитела, гистологическое исследование биоптатов кожи. Лечение заболевания у малышей проводят только при выявлении тяжелых аритмий или врожденных пороков сердца. Беременных женщин из группы риска можно лечить кортикостероидами и внутривенными иммуноглобулинами.
Дополнительные факты
Неонатальная волчанка (НЛ) впервые была описана в 1954 г. при обследовании новорожденной девочки с типичными кожными проявлениями. Связь симптомов с иммунологическими нарушениями установлена в 1960 г. Заболеваемость составляет 1:12 500 среди живорожденных. Распространенность патологии возрастает до 1:86 (1,2%) у детей, рожденных от матерей, больных системной красной волчанкой. Ранние отчеты указывали на то, что девочки были более склонны к развитию ГБ, но по мере увеличения числа наблюдений не было обнаружено никаких существенных различий по полу.
Причины
Неонатальная волчанка считается пассивно приобретенным аутоиммунным заболеванием. Его причиной являются материнские антитела, которые проходят через плацентарный барьер к плоду. В крови ребенка повышается уровень антител к рибонуклеопротеинам Ro/SS-A и La/SS-B, причем в половине случаев оба иммуноглобулина присутствуют одновременно. Синдром неонатальной волчанки развивается при наличии у беременной следующих патологий:
• Системная красная волчанка (СКВ). Около 1/3 матерей, рожающих детей с признаками НВ, больны красной волчанкой. У таких женщин аутоиммунное нарушение существует еще до беременности или возникает на фоне гормональной перестройки.
• Другие системные заболевания. Еще 30% женщин, дети которых больны неонатальной волчанкой, страдают проявлениями ревматоидного артрита, синдрома Рейно, синдрома Шегрена. У некоторых беременных диагностируют смешанное системное заболевание тканей.
• Лабораторные изменения. Еще у трети беременных отсутствуют клинические симптомы патологии соединительной ткани, но выявляются отклонения при лабораторных исследованиях. Чаще всего выявляют положительный ревматоидный фактор, увеличение количества гамма-глобулинов и увеличение СОЭ.
• Системная красная волчанка (СКВ). Около 1/3 матерей, рожающих детей с признаками НВ, больны красной волчанкой. У таких женщин аутоиммунное нарушение существует еще до беременности или возникает на фоне гормональной перестройки.
• Другие системные заболевания. Еще 30% женщин, дети которых больны неонатальной волчанкой, страдают проявлениями ревматоидного артрита, синдрома Рейно, синдрома Шегрена. У некоторых беременных диагностируют смешанное системное заболевание тканей.
• Лабораторные изменения. Еще у трети беременных отсутствуют клинические симптомы патологии соединительной ткани, но выявляются отклонения при лабораторных исследованиях. Чаще всего выявляют положительный ревматоидный фактор, увеличение количества гамма-глобулинов и увеличение СОЭ.
Патогенез
Механизм развития неонатальной волчанки до конца не ясен. Большинство исследователей считают, что основную роль играет повреждение тканей и органов плода циркулирующими антителами. Материнские иммуноглобулины попадают в кровоток ребенка и взаимодействуют с антигенами Ro/La, вызывая воспалительные реакции. В связи с повышенной экспрессией Ro-антигенов в коже наиболее часты дерматологические проявления.
Активное поступление антител к плоду начинается после 17-й недели беременности, постепенно увеличивается до уровня 400 мг/дл к 24-й неделе, а к 32-й неделе количество иммуноглобулинов достигает 800 мг/дл. Эти задержки объясняют высокую частоту повреждения сердечной ткани: момент онтогенеза сердца совпадает с периодом поступления большого количества антител в плацентарный кровоток.
Установлены закономерности между количеством иммуноглобулинов в крови матери и риском развития патологий сердца у новорожденного. При титре антител 1:16 и выше вероятность блокады сердца составляет 52%, а при более низком титре - до 31%. При отягощенной наследственности (наличие HLA-DR3- и -DR2-гаплотипов у плода) возрастает риск сердечных осложнений.
Неонатальная волчанка.
Активное поступление антител к плоду начинается после 17-й недели беременности, постепенно увеличивается до уровня 400 мг/дл к 24-й неделе, а к 32-й неделе количество иммуноглобулинов достигает 800 мг/дл. Эти задержки объясняют высокую частоту повреждения сердечной ткани: момент онтогенеза сердца совпадает с периодом поступления большого количества антител в плацентарный кровоток.
Установлены закономерности между количеством иммуноглобулинов в крови матери и риском развития патологий сердца у новорожденного. При титре антител 1:16 и выше вероятность блокады сердца составляет 52%, а при более низком титре - до 31%. При отягощенной наследственности (наличие HLA-DR3- и -DR2-гаплотипов у плода) возрастает риск сердечных осложнений.
Неонатальная волчанка.
Классификация
В зависимости от доминирующих клинических симптомов выделяют три типа врожденной волчанки:
• Натуральная кожа. Он протекает мягко, присутствует только волчаночный дерматит. Дерматологические симптомы исчезают в течение первого года.
• Кожа с системными изменениями. Наряду с дерматологическими симптомами отмечают поражение внутренних органов (пневмония, увеличение печени и селезенки, гемолитическая анемия и ;). Обычно они проходят спонтанно и редко требуют лечения.
• Сердечный (с изменениями кожи/тела или без них). Самая опасная форма неонатальной волчанки, которая возникает при врожденной блокаде сердца, кардиомиопатии. Прогноз серьезный, летальность высокая.
• Натуральная кожа. Он протекает мягко, присутствует только волчаночный дерматит. Дерматологические симптомы исчезают в течение первого года.
• Кожа с системными изменениями. Наряду с дерматологическими симптомами отмечают поражение внутренних органов (пневмония, увеличение печени и селезенки, гемолитическая анемия и ;). Обычно они проходят спонтанно и редко требуют лечения.
• Сердечный (с изменениями кожи/тела или без них). Самая опасная форма неонатальной волчанки, которая возникает при врожденной блокаде сердца, кардиомиопатии. Прогноз серьезный, летальность высокая.
Клиническая картина
Чаще всего возникают кожные проявления, которые в первые 2 мес жизни диагностируются у 15-25% больных детей. Сыпь представлена шелушащимися красными пятнами, имеющими кольцевидную или овальную форму. Излюбленные места локализации высыпаний: лицо и волосистая часть головы, реже они появляются на туловище и конечностях. Характерным симптомом является сливающаяся эритема вокруг глаз ребенка, которую врачи называют «совиными глазами».
Кожные признаки неонатальной волчанки, как правило, исчезают сами по себе в течение нескольких недель. Красные пятна могут пройти через фазу гипопигментации. В клинической педиатрии известны случаи, когда сыпь сохранялась до шестимесячного возраста. Редким дерматологическим симптомом являются телеангиэктазии (паутинные венулы) - стойкое расширение капилляров, артериол и венул в коже.
Вторым характерным признаком заболевания является поражение сердца, проявляющееся фиброзирующим миокардитом и перикардиальным выпотом. Реже у новорожденных диагностируют внутрисердечную блокаду, брадикардию, желудочковую аритмию. Клинические признаки порока сердца неспецифичны. У ребенка одышка, бледность кожных покровов, синюшность вокруг рта и дистальных отделов конечностей.
У некоторых детей кожные и сердечные симптомы дополняются признаками системного поражения органов: печени, легких, селезенки. Патологии гепатобилиарной системы проявляются увеличением печени в 15% случаев, повышением уровня печеночных ферментов у 5% новорожденных. Изредка определяются неспецифические поражения ЦНС в виде изменений белого вещества, обызвествления базальных ядер. Как правило, системные нарушения исчезают к 3-му месяцу жизни ребенка.
Кожные признаки неонатальной волчанки, как правило, исчезают сами по себе в течение нескольких недель. Красные пятна могут пройти через фазу гипопигментации. В клинической педиатрии известны случаи, когда сыпь сохранялась до шестимесячного возраста. Редким дерматологическим симптомом являются телеангиэктазии (паутинные венулы) - стойкое расширение капилляров, артериол и венул в коже.
Вторым характерным признаком заболевания является поражение сердца, проявляющееся фиброзирующим миокардитом и перикардиальным выпотом. Реже у новорожденных диагностируют внутрисердечную блокаду, брадикардию, желудочковую аритмию. Клинические признаки порока сердца неспецифичны. У ребенка одышка, бледность кожных покровов, синюшность вокруг рта и дистальных отделов конечностей.
У некоторых детей кожные и сердечные симптомы дополняются признаками системного поражения органов: печени, легких, селезенки. Патологии гепатобилиарной системы проявляются увеличением печени в 15% случаев, повышением уровня печеночных ферментов у 5% новорожденных. Изредка определяются неспецифические поражения ЦНС в виде изменений белого вещества, обызвествления базальных ядер. Как правило, системные нарушения исчезают к 3-му месяцу жизни ребенка.
Возможные осложнения
Наиболее опасным последствием неонатальной волчанки является врожденная полная поперечная блокада сердца (ПКБ), которая встречается у 1-3% новорожденных. У 75 % этих детей отсутствует другая кардиальная патология, а у остальных 25 % диагностируются другие пороки: незаращение аортального протока, открытое овальное окно, коарктация аорты. В 15-22% случаев МЛПД вызывает внутриутробную гибель плода, еще в 20-45% случаев проявляются нарушениями гемодинамики после рождения.
Доказана ассоциация неонатальной волчанки с пятнистой хондродисплазией. Заболевание поражает эпифизы трубчатых костей и тела позвонков. В костной ткани появляются мелкие обызвествления, из-за которых возможны нарушения формирования скелета. Около 10% случаев ГБ осложняются гематологическими синдромами. Преимущественно у грудных детей диагностируют тромбоцитопению, реже встречаются анемия и транзиторная нейтропения.
Доказана ассоциация неонатальной волчанки с пятнистой хондродисплазией. Заболевание поражает эпифизы трубчатых костей и тела позвонков. В костной ткани появляются мелкие обызвествления, из-за которых возможны нарушения формирования скелета. Около 10% случаев ГБ осложняются гематологическими синдромами. Преимущественно у грудных детей диагностируют тромбоцитопению, реже встречаются анемия и транзиторная нейтропения.
Диагностика
При подозрении на неонатальную волчанку необходимо расширенное неонатальное обследование. Диагноз ставит неонатолог или педиатр (в зависимости от возраста ребенка), по показаниям детского иммунолога и кардиолога. Сначала проводится стандартный физикальный осмотр, для точной диагностики используются следующие методы:
• ЭКГ. Назначается электрокардиограмма для оценки ритма сердца. При поражении проводящей системы замедляется проведение атриовентрикулярных импульсов, а в тяжелых случаях происходит диссоциация ритма атриовентрикулярных сокращений.
• УЗИ сердца. Эхокардиографию проводят всем новорожденным с подозрением на неонатальную волчанку. Во время ультразвукового исследования врач обращает внимание на структурно-функциональные параметры сердца и выявляет наличие врожденных пороков.
• Гистологический анализ кожи. При исследовании образцов кожи детей с неонатальной волчанкой обнаруживают признаки атрофии эпидермиса, гиперкератоза, скопления лимфоцитов. Выявляют также расширение капилляров дермы, закупорку волосяных фолликулов.
• Иммунологическая диагностика. Основным маркером заболевания являются анти-Ro- (SSA) аутоантитела. Целесообразно проводить обследование в первые месяцы жизни ребенка, а затем выполнить контрольный анализ в возрасте шести месяцев. Также исследуются антитела к La (SSВ), антинуклеарные антитела, антитела к антигену Sm.
• Клинический анализ крови. По результатам гемограммы у всех новорожденных определяется повышенная СОЭ. Гораздо реже отмечается снижение количества тромбоцитов, эритроцитов или лейкоцитов.
• ЭКГ. Назначается электрокардиограмма для оценки ритма сердца. При поражении проводящей системы замедляется проведение атриовентрикулярных импульсов, а в тяжелых случаях происходит диссоциация ритма атриовентрикулярных сокращений.
• УЗИ сердца. Эхокардиографию проводят всем новорожденным с подозрением на неонатальную волчанку. Во время ультразвукового исследования врач обращает внимание на структурно-функциональные параметры сердца и выявляет наличие врожденных пороков.
• Гистологический анализ кожи. При исследовании образцов кожи детей с неонатальной волчанкой обнаруживают признаки атрофии эпидермиса, гиперкератоза, скопления лимфоцитов. Выявляют также расширение капилляров дермы, закупорку волосяных фолликулов.
• Иммунологическая диагностика. Основным маркером заболевания являются анти-Ro- (SSA) аутоантитела. Целесообразно проводить обследование в первые месяцы жизни ребенка, а затем выполнить контрольный анализ в возрасте шести месяцев. Также исследуются антитела к La (SSВ), антинуклеарные антитела, антитела к антигену Sm.
• Клинический анализ крови. По результатам гемограммы у всех новорожденных определяется повышенная СОЭ. Гораздо реже отмечается снижение количества тромбоцитов, эритроцитов или лейкоцитов.
Диф. диагностика
Учитывая редкую встречаемость неонатальной волчанки, обязательна дифференциальная диагностика с дерматологической и кардиологической патологией. Кожные симптомы заболевания следует отличать от:
• атопический дерматит;
• синдром Блума;
• Синдром Коккейна.
При выявлении внутрисердечных блокад специалист исключает семейные формы аритмии, врожденные пороки развития. Тромбоцитопения в сочетании с поражением кожи может свидетельствовать о внутриутробных инфекциях.
Без обработки кожи.
• атопический дерматит;
• синдром Блума;
• Синдром Коккейна.
При выявлении внутрисердечных блокад специалист исключает семейные формы аритмии, врожденные пороки развития. Тромбоцитопения в сочетании с поражением кожи может свидетельствовать о внутриутробных инфекциях.
Без обработки кожи.
Лечение
Если у ребенка только высыпания, лечение не требуется. Со временем количество материнских антител в крови уменьшается и симптомы постепенно исчезают. Если на лице и открытых участках тела образуются сосудистые звездочки, их можно удалить с помощью лазера. При заболеваниях сердца соответствующее лечение подбирает детский кардиолог. Детям с неонатальной волчанкой не рекомендуется назначать профилактические препараты.
При наличии у беременной высоких титров специфических антител ей назначают индивидуальную программу лечения. Усилия врачей направлены на снижение негативного влияния иммуноглобулинов на организм плода с целью профилактики тяжелых форм неонатальной волчанки. Профилактическая терапия беременных может включать следующие препараты и методики:
• Кортикостероиды, содержащие фтор. Лекарство целесообразно назначать до выявления признаков внутрисердечной блокады у плода. Препараты блокируют прогрессирование аритмии при применении на ранней стадии развития заболевания, а когда блокада уже сформировалась, они малоэффективны.
• Внутривенные иммуноглобулины. Современные исследования доказывают эффективность такого лечения в снижении трансплацентарной передачи антител плоду. Назначение инъекционного гамма-глобулина снижает риск поражения сердца у ребенка.
• Плазмаферез. Процедуру экстракорпоральной очистки плазмы крови назначают при высоком титре антител к Ro и La Плазмаферез позволяет удалить часть циркулирующих иммуноглобулинов и тем самым снизить их переход через плаценту к ребенку.
При наличии у беременной высоких титров специфических антител ей назначают индивидуальную программу лечения. Усилия врачей направлены на снижение негативного влияния иммуноглобулинов на организм плода с целью профилактики тяжелых форм неонатальной волчанки. Профилактическая терапия беременных может включать следующие препараты и методики:
• Кортикостероиды, содержащие фтор. Лекарство целесообразно назначать до выявления признаков внутрисердечной блокады у плода. Препараты блокируют прогрессирование аритмии при применении на ранней стадии развития заболевания, а когда блокада уже сформировалась, они малоэффективны.
• Внутривенные иммуноглобулины. Современные исследования доказывают эффективность такого лечения в снижении трансплацентарной передачи антител плоду. Назначение инъекционного гамма-глобулина снижает риск поражения сердца у ребенка.
• Плазмаферез. Процедуру экстракорпоральной очистки плазмы крови назначают при высоком титре антител к Ro и La Плазмаферез позволяет удалить часть циркулирующих иммуноглобулинов и тем самым снизить их переход через плаценту к ребенку.
Прогноз
Большинство пациентов с неонатальной волчанкой имеют доброкачественное течение. Симптомы поражения кожи и внутренних органов самопроизвольно исчезают к концу первого года жизни ребенка. Менее благоприятный прогноз для новорожденных с пневмоцистной пневмонией и другими врожденными пороками сердца. При развитии застойной сердечной недостаточности риск смерти в младенческом возрасте составляет 10%. Такие пациенты нуждаются в регулярном диспансерном наблюдении у детского кардиолога.
Проведение профилактических мероприятий возлагается на врачей родильного дома. Для профилактики неонатальной волчанки у детей раннего возраста требуется дополнительное обследование беременных с СКВ, болезнью Шегрена и другими аутоиммунными патологиями. Если по результатам диагностики у больного имеются антитела к La/SSB и Ro/SSA, то с 17-18 неделе беременности под пристальным наблюдением врача.
Проведение профилактических мероприятий возлагается на врачей родильного дома. Для профилактики неонатальной волчанки у детей раннего возраста требуется дополнительное обследование беременных с СКВ, болезнью Шегрена и другими аутоиммунными патологиями. Если по результатам диагностики у больного имеются антитела к La/SSB и Ro/SSA, то с 17-18 неделе беременности под пристальным наблюдением врача.
Список литературы
1. Неонатальная волчанка: трудности диагностики, особенности интенсивной терапии и прогноз у недоношенного ребенка/ Никитина И.В., Крог-Йенсен О.А., Никонец А.Д., Белова Е.Е. Неонатология: Новости. Мнения. Обучение. 2021. №2 (32).
2. Неонатальная волчанка/ Макарова , Вахитов Х.М., Фирсова Н.Н., Мельникова Ю.С. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018. №63 (6).
3. Неонатальный волчаночный синдром - транзиторность или угроза. Котлуткова Н.П., Болбикова Е.В., Юдина А.Е., Крутова А.В. Практика педиатра. 2019. №2.
4. Неонатальная волчанка/ Кошелева Н.М., Алекберова З.С. Современная ревматология. 2015. №9 (4).
2. Неонатальная волчанка/ Макарова , Вахитов Х.М., Фирсова Н.Н., Мельникова Ю.С. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018. №63 (6).
3. Неонатальный волчаночный синдром - транзиторность или угроза. Котлуткова Н.П., Болбикова Е.В., Юдина А.Е., Крутова А.В. Практика педиатра. 2019. №2.
4. Неонатальная волчанка/ Кошелева Н.М., Алекберова З.С. Современная ревматология. 2015. №9 (4).