Другие названия и синонимы
Low rating on the Apgar scale.
Описание
Низкая оценка по шкале Апгар. Это показатели от 0 до 6/7 баллов при оценке на 1-й и 5-й минутах жизни малыша. Такие значения наблюдаются при средней и тяжелой степени асфиксии, возникающей под влиянием негативных пренатальных или интранатальных факторов. У детей с низкой оценкой по шкале Апгар отмечаются проблемы со спонтанным дыханием, низкая частота сердечных сокращений, нарушение мышечного тонуса и рефлекторной возбудимости. Неотложная терапия таких состояний проводится с первых минут жизни новорожденного и включает комплекс основных реанимационных мероприятий. Даже при успешной реанимации существует повышенный риск долгосрочных осложнений со стороны ЦНС.
Дополнительные факты
Шкала Апгар была разработана и внедрена в акушерскую практику американским анестезиологом Вирджинией Апгар. Авторская система обследования детей сразу после рождения была впервые представлена в 1952 г. на 27-й ежегодной конференции анестезиологов США. В 1953 году врач опубликовал статью под названием «Предложение нового метода оценки состояния новорожденного». На сегодняшний день оценка по шкале Апгар признана рутинным методом обследования в клинической неонатологии. Он повсеместно используется для быстрого и четкого числового отображения состояния новорожденного.
Клиническая картина
Слабость мышц (парез). Судороги. Удушье.
Методика проведения
При клиническом осмотре ребенка в родильном зале оценивают 5 признаков и каждому из них выставляют значение 0, 1 или 2. Сумма этих показателей обеспечивает простую количественную оценку состояния ребенка и позволяет при подозрении на асфиксию. Обследование проводят всем детям на 1-й и 5-й минутах после рождения. Учитываемые признаки по шкале Апгар соответствуют буквам имени ее создателя:
• А - аспект. Цвет кожи может быть естественным розовым (2 балла), синюшным на дистальных отделах рук и ног (1 балл), синюшным на всей поверхности тела (0 баллов).
• P - импульс. ЧСС в норме превышает 100 ударов в минуту (2 балла). На заболевание указывает частота сердечных сокращений ниже 100 в минуту (1 балл) или отсутствие пульса (0 баллов).
• G - гримаса. Реакция на внешний раздражитель у здорового ребенка будет активной в виде кашля, чихания, громкого крика (2 балла). Признаком проблемы считается легкая гримаса (1 балл) или ее полное отсутствие (0 баллов).
• А - активность. Активность здорового младенца хаотична, ребенок находится в сгибательном положении (2 балла). При сниженном мышечном тонусе отмечается незначительное сгибание ног и рук, редкие движения (1 балл), при тяжелом состоянии спонтанная двигательная активность отсутствует (0 баллов).
• Р - дыхание. Нормальное дыхание должно быть ритмичным, соответствующим громкому крику ребенка (2 балла). При легких и среднетяжелых нарушениях отмечаются нерегулярные дыхательные движения и слабый крик (1 балл), глубокое угнетение ЦНС проявляется отсутствием дыхания (0 баллов).
Идеальная оценка соответствует 10 баллам по шкале Апгар, а диапазон оптимальных значений составляет от 8 до 10 баллов. Оценка по шкале Апгар 4-6/7 через 1 минуту после рождения наблюдается при умеренной асфиксии. При значениях от 0 до 3 диагностируют тяжелую асфиксию, причем 100% таких детей страдают тяжелыми внутриутробными заболеваниями или интранатальными осложнениями. Как правило, низкая оценка по шкале Апгар - это оценка от 0 до 7.
В последние годы установлена корреляция между оценкой по шкале Апгар и показателями кислотно-щелочного баланса крови новорожденных. Нормальные значения рН наблюдаются при оценке по шкале Апгар 8-10 баллов. Умеренной асфиксии соответствует рН 7,1-7,29 - умеренный ацидоз. При тяжелой асфиксии рН может быть ниже 7, что считается крайне неблагоприятным признаком.
Есть нюансы и при обследовании доношенных и недоношенных детей. При недоношенности баллы по шкале Апгар будут ниже из-за физиологической незрелости ребенка, однако младенец может быть здоров и может не нуждаться в интенсивной терапии. Учитывается также динамика курсов валют на 5-й минуте: увеличение счета является благоприятным прогностическим признаком.
Оценка новорожденных по шкале Апгар.
• А - аспект. Цвет кожи может быть естественным розовым (2 балла), синюшным на дистальных отделах рук и ног (1 балл), синюшным на всей поверхности тела (0 баллов).
• P - импульс. ЧСС в норме превышает 100 ударов в минуту (2 балла). На заболевание указывает частота сердечных сокращений ниже 100 в минуту (1 балл) или отсутствие пульса (0 баллов).
• G - гримаса. Реакция на внешний раздражитель у здорового ребенка будет активной в виде кашля, чихания, громкого крика (2 балла). Признаком проблемы считается легкая гримаса (1 балл) или ее полное отсутствие (0 баллов).
• А - активность. Активность здорового младенца хаотична, ребенок находится в сгибательном положении (2 балла). При сниженном мышечном тонусе отмечается незначительное сгибание ног и рук, редкие движения (1 балл), при тяжелом состоянии спонтанная двигательная активность отсутствует (0 баллов).
• Р - дыхание. Нормальное дыхание должно быть ритмичным, соответствующим громкому крику ребенка (2 балла). При легких и среднетяжелых нарушениях отмечаются нерегулярные дыхательные движения и слабый крик (1 балл), глубокое угнетение ЦНС проявляется отсутствием дыхания (0 баллов).
Идеальная оценка соответствует 10 баллам по шкале Апгар, а диапазон оптимальных значений составляет от 8 до 10 баллов. Оценка по шкале Апгар 4-6/7 через 1 минуту после рождения наблюдается при умеренной асфиксии. При значениях от 0 до 3 диагностируют тяжелую асфиксию, причем 100% таких детей страдают тяжелыми внутриутробными заболеваниями или интранатальными осложнениями. Как правило, низкая оценка по шкале Апгар - это оценка от 0 до 7.
В последние годы установлена корреляция между оценкой по шкале Апгар и показателями кислотно-щелочного баланса крови новорожденных. Нормальные значения рН наблюдаются при оценке по шкале Апгар 8-10 баллов. Умеренной асфиксии соответствует рН 7,1-7,29 - умеренный ацидоз. При тяжелой асфиксии рН может быть ниже 7, что считается крайне неблагоприятным признаком.
Есть нюансы и при обследовании доношенных и недоношенных детей. При недоношенности баллы по шкале Апгар будут ниже из-за физиологической незрелости ребенка, однако младенец может быть здоров и может не нуждаться в интенсивной терапии. Учитывается также динамика курсов валют на 5-й минуте: увеличение счета является благоприятным прогностическим признаком.
Оценка новорожденных по шкале Апгар.
Причины
Низкие показатели возникают в двух ситуациях: при острых нарушениях здоровья новорожденного, возникающих во время родов, или при хронических заболеваниях, развивающихся во внутриутробном периоде. От врачей требуется большой опыт дифференциальной диагностики и быстрого принятия решений о необходимости экстренного лечения. На практике врачи-неонатологи чаще всего находят следующие причины асфиксии:
• Материнские факторы. Хроническая пренатальная гипоксия плода развивается у беременных с анемией, тяжелыми сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями, нарушением обмена веществ. Негативное влияние оказывает пристрастие матери к вредным привычкам, несбалансированное питание.
• Патология беременности. Низкий балл напрямую связан с гестационным возрастом. Среди доношенных новорожденных признаки асфиксии по шкале Апгар составляют около 0,5-2%, а среди недоношенных и переношенных новорожденных - 10-20%. Также имеют значение аномалии прикрепления плаценты, поздний гестоз, многоплодная беременность.
• Антенатальные патологии. Дети с внутриутробными инфекциями, врожденными пороками развития головного мозга, легких, сердца и других органов имеют низкую оценку по шкале Апгар. Возможные причины также включают гемолитическую болезнь плода, задержку внутриутробного развития (ЗВУР).
• Интранатальные факторы. Острая асфиксия при рождении может возникнуть при тазовом предлежании плода, преждевременной отслойке плаценты, обвитии мозгового вещества. Дополнительными факторами риска являются дезорганизованные роды, стремительные роды, острая гипоксия матери.
• Ятрогенные факторы. Вероятность гипоксии возрастает при применении общей анестезии или введении наркотических анальгетиков у роженицы. В состоянии асфиксии дети чаще всего рождаются после наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции и других травмирующих манипуляций.
Многие новорожденные с низкой оценкой по шкале Апгар имеют сочетание пренатальных и интранатальных факторов. Однако внутриутробная гипоксия, сопровождающаяся поражением внутренних органов, не всегда приводит к рождению ребенка с асфиксией. В то же время наличие острой асфиксии сразу после рождения имеет место у совершенно здорового новорожденного, который при оказании скорой помощи быстро адаптируется и в дальнейшем нормально развивается.
Наличие у ребенка удушья хотя бы с одним признаком живорождения является абсолютным показанием к проведению неотложных реанимационных мероприятий. Первичная помощь оказывается непосредственно в родильном зале, при этом новорожденный быстро осматривается каждые 30 секунд для определения дальнейшей врачебной тактики. Стандартный алгоритм помощи состоит из следующих шагов:
• Начальные действия. На первом этапе ребенка укладывают в положение на спине с несколько запрокинутой головой и очищают дыхательные пути (очищение ротоглотки от слизи, околоплодных вод). Для активизации спонтанного дыхания проводят кратковременную тактильную стимуляцию.
• Искусственная вентиляция легких. Респираторная поддержка показана при отсутствии дыхательных движений, хрипов, низкой ЧСС. ИВЛ в родильном зале проводят саморасширяющимся мешком, ручным или традиционным аппаратом.
• Непрямой массаж сердца. Выполняется у новорожденных с ЧСС ниже 60 ударов, находящихся на адекватной ИВЛ в течение 30 секунд. Массаж сердца проводят параллельно с искусственной вентиляцией легких, идеальное соотношение компрессий и вдохов 3:1.
• Введение лекарств. Для коррекции состояния новорожденного в родильном зале в пупочную или эндотрахеальную вену вводят раствор адреналина. При гиповолемии показано введение солевого раствора, для коррекции метаболического ацидоза применяют гидрокарбонат натрия.
При успешном проведении реанимационного комплекса рассматривается вопрос о переводе ребенка в реанимационное отделение или в обычную палату с учетом состояния ребенка. Дальнейшее обследование и лечение проводят неонатолог и высококвалифицированные врачи. Ребенок, рожденный с низкой оценкой по шкале Апгар, находится под пристальным вниманием участкового педиатра из-за вероятности отдаленных негативных последствий асфиксии.
• Материнские факторы. Хроническая пренатальная гипоксия плода развивается у беременных с анемией, тяжелыми сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями, нарушением обмена веществ. Негативное влияние оказывает пристрастие матери к вредным привычкам, несбалансированное питание.
• Патология беременности. Низкий балл напрямую связан с гестационным возрастом. Среди доношенных новорожденных признаки асфиксии по шкале Апгар составляют около 0,5-2%, а среди недоношенных и переношенных новорожденных - 10-20%. Также имеют значение аномалии прикрепления плаценты, поздний гестоз, многоплодная беременность.
• Антенатальные патологии. Дети с внутриутробными инфекциями, врожденными пороками развития головного мозга, легких, сердца и других органов имеют низкую оценку по шкале Апгар. Возможные причины также включают гемолитическую болезнь плода, задержку внутриутробного развития (ЗВУР).
• Интранатальные факторы. Острая асфиксия при рождении может возникнуть при тазовом предлежании плода, преждевременной отслойке плаценты, обвитии мозгового вещества. Дополнительными факторами риска являются дезорганизованные роды, стремительные роды, острая гипоксия матери.
• Ятрогенные факторы. Вероятность гипоксии возрастает при применении общей анестезии или введении наркотических анальгетиков у роженицы. В состоянии асфиксии дети чаще всего рождаются после наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции и других травмирующих манипуляций.
Многие новорожденные с низкой оценкой по шкале Апгар имеют сочетание пренатальных и интранатальных факторов. Однако внутриутробная гипоксия, сопровождающаяся поражением внутренних органов, не всегда приводит к рождению ребенка с асфиксией. В то же время наличие острой асфиксии сразу после рождения имеет место у совершенно здорового новорожденного, который при оказании скорой помощи быстро адаптируется и в дальнейшем нормально развивается.
Наличие у ребенка удушья хотя бы с одним признаком живорождения является абсолютным показанием к проведению неотложных реанимационных мероприятий. Первичная помощь оказывается непосредственно в родильном зале, при этом новорожденный быстро осматривается каждые 30 секунд для определения дальнейшей врачебной тактики. Стандартный алгоритм помощи состоит из следующих шагов:
• Начальные действия. На первом этапе ребенка укладывают в положение на спине с несколько запрокинутой головой и очищают дыхательные пути (очищение ротоглотки от слизи, околоплодных вод). Для активизации спонтанного дыхания проводят кратковременную тактильную стимуляцию.
• Искусственная вентиляция легких. Респираторная поддержка показана при отсутствии дыхательных движений, хрипов, низкой ЧСС. ИВЛ в родильном зале проводят саморасширяющимся мешком, ручным или традиционным аппаратом.
• Непрямой массаж сердца. Выполняется у новорожденных с ЧСС ниже 60 ударов, находящихся на адекватной ИВЛ в течение 30 секунд. Массаж сердца проводят параллельно с искусственной вентиляцией легких, идеальное соотношение компрессий и вдохов 3:1.
• Введение лекарств. Для коррекции состояния новорожденного в родильном зале в пупочную или эндотрахеальную вену вводят раствор адреналина. При гиповолемии показано введение солевого раствора, для коррекции метаболического ацидоза применяют гидрокарбонат натрия.
При успешном проведении реанимационного комплекса рассматривается вопрос о переводе ребенка в реанимационное отделение или в обычную палату с учетом состояния ребенка. Дальнейшее обследование и лечение проводят неонатолог и высококвалифицированные врачи. Ребенок, рожденный с низкой оценкой по шкале Апгар, находится под пристальным вниманием участкового педиатра из-за вероятности отдаленных негативных последствий асфиксии.
Результаты
Вероятность отдаленных осложнений напрямую зависит от причины интранатальной асфиксии и динамики состояния ребенка. Низкий балл на 5-й минуте после рождения имеет неблагоприятное прогностическое значение, так как у таких пациенток чаще наблюдаются тяжелые врожденные патологии или тяжелые травмы во время родов. Следует иметь в виду, что баллы по шкале Апгар отражают не только состояние ребенка, но и эффективность реанимационных мероприятий.
Основная опасность асфиксии - поражение головного мозга ребенка. Он является причиной более 72% младенческой смертности в родах или раннем неонатальном периоде. У выживших детей формируются гипоксически-ишемические поражения ЦНС (перинатальная энцефалопатия), обусловленные дефицитом кислорода, накоплением токсических продуктов обмена, нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения.
При перинатальной энцефалопатии обычны острые и подострые кровоизлияния в кору головного мозга, базальные ганглии и гиппокамп. Характерно развитие избирательного нейронального и перивентрикулярного некроза. Структурное поражение ЦНС связано с гипо- или гипервозбудимостью ребенка, замедлением психомоторного развития и вегето-висцеральной дисфункцией.
Младенцы с оценкой по шкале Апгар менее 4 баллов в будущем гораздо чаще страдают ДЦП, задержкой психомоторного развития, судорогами. На первом году жизни заболеваемость новорожденных с асфиксией в два раза выше, чем у здоровых детей. В 4-летнем возрасте годовая заболеваемость в этих группах составляет 3230 и 2194 случая на 1000 детей соответственно.
Большинство детей с низкими баллами по шкале Апгар в будущем растут с возрастом. Однако имеются убедительные данные, свидетельствующие о том, что к 3,5 годам у некоторых дошкольников сохраняются нарушения речи и незначительное ухудшение интеллектуальных функций. В дошкольном периоде возможны снижение мышечного тонуса и координационные нарушения. После тяжелой энцефалопатии на фоне асфиксии существует риск развития умственной отсталости разной степени.
Мокрота новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар.
Основная опасность асфиксии - поражение головного мозга ребенка. Он является причиной более 72% младенческой смертности в родах или раннем неонатальном периоде. У выживших детей формируются гипоксически-ишемические поражения ЦНС (перинатальная энцефалопатия), обусловленные дефицитом кислорода, накоплением токсических продуктов обмена, нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения.
При перинатальной энцефалопатии обычны острые и подострые кровоизлияния в кору головного мозга, базальные ганглии и гиппокамп. Характерно развитие избирательного нейронального и перивентрикулярного некроза. Структурное поражение ЦНС связано с гипо- или гипервозбудимостью ребенка, замедлением психомоторного развития и вегето-висцеральной дисфункцией.
Младенцы с оценкой по шкале Апгар менее 4 баллов в будущем гораздо чаще страдают ДЦП, задержкой психомоторного развития, судорогами. На первом году жизни заболеваемость новорожденных с асфиксией в два раза выше, чем у здоровых детей. В 4-летнем возрасте годовая заболеваемость в этих группах составляет 3230 и 2194 случая на 1000 детей соответственно.
Большинство детей с низкими баллами по шкале Апгар в будущем растут с возрастом. Однако имеются убедительные данные, свидетельствующие о том, что к 3,5 годам у некоторых дошкольников сохраняются нарушения речи и незначительное ухудшение интеллектуальных функций. В дошкольном периоде возможны снижение мышечного тонуса и координационные нарушения. После тяжелой энцефалопатии на фоне асфиксии существует риск развития умственной отсталости разной степени.
Мокрота новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар.
Профилактика
Профилактические мероприятия целесообразно начинать с момента постановки беременной на учет в женской консультации. Необходимо своевременно выявлять и лечить экстрагенитальные заболевания, правильно оценивать и корректировать факторы риска, контролировать состояние плода с помощью УЗИ. Профилактика асфиксии в родах требует рационального выбора акушерских пособий, недопущения необоснованного назначения лекарственных препаратов и травмирующих манипуляций.
Список литературы
1. Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале. Методическое письмо/ под ред. Е.Н. Байбариной. 2020.
2. Некоторые аспекты шкалы Апгар/ Логинова И. А., Илькевич Н. Г., Божко А. А. Медицинский журнал. 2013. №3.
3. Шкале Апгар 60 лет/ Кирилочев О. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012.
4. Асфиксия новорожденных. Перинатальная патология нервной системы. Учебно-методическое пособие/ А. Ткаченко. 2006.
2. Некоторые аспекты шкалы Апгар/ Логинова И. А., Илькевич Н. Г., Божко А. А. Медицинский журнал. 2013. №3.
3. Шкале Апгар 60 лет/ Кирилочев О. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012.
4. Асфиксия новорожденных. Перинатальная патология нервной системы. Учебно-методическое пособие/ А. Ткаченко. 2006.