Рапинов

• Ропивакаин

Местные анестетики || Амиды

 N01BB09 Ропивакаин.

 В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C.
 Хранить в недоступном для детей месте.

 3 года.
 Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

 Www.fda.gov и www.rxlist.com, 2021.

 Ропивакаин (в виде гидрохлорида) представляет собой белый кристаллический порошок с молекулярной массой 328,89 Да. При 25 °C ропивакаина гидрохлорид имеет растворимость 53,8 мг/мл в воде, соотношение распределения между н-октанолом и фосфатным буфером при рН 7,4, равное 14:1, и pKa 8,07 в 0,1 М растворе калия хлорида. Величина pKa ропивакаина примерно такая же, как у бупивакаина (8,1), и аналогична pKa мепивакаина (7,7). Однако ропивакаин обладает промежуточной степенью растворимости в липидах по сравнению с бупивакаином и мепивакаином.

 Энантиомерно чистый местный анестетик из класса аминоамидов.
 Механизм действия.
 Блокирует генерацию и проведение нервных импульсов, предположительно, за счет увеличения порога электрического возбуждения в нерве, замедления распространения нервного импульса и снижения скорости нарастания потенциала действия. В целом степень анестезии связана с диаметром, миелинизацией и скоростью проводимости в нервных волокнах. Клинически порядок потери функциональной активности нервного волокна происходит в следующем порядке: боль, температура, прикосновение, проприоцепция и тонус скелетных мышц.
 Фармакодинамика.
 Клинические исследования показали, что эпинефрин, в отличие от большинства других местных анестетиков, не оказывает существенного влияния на время начала и продолжительность действия ропивакаина. Аналогично добавление эпинефрина к ропивакаину не влияет на ограничение системной абсорбции ропивакаина.
 Системная абсорбция местных анестетиков может оказывать воздействие на ЦНС и ССС. При концентрациях в крови, достигаемых в терапевтических дозах, сообщалось об изменениях сердечной проводимости, возбудимости, рефрактерности, сократимости и периферического сосудистого сопротивления. При токсичных концентрациях происходит снижение сердечной проводимости и возбудимости, что может привести к AV-блокаде, желудочковым аритмиям и остановке сердца, иногда приводящей к летальному исходу. Кроме того, снижается сократимость миокарда и происходит расширение периферических сосудов, что приводит к снижению сердечного выброса и АД.
 После системной абсорбции местные анестетики могут вызывать стимуляцию ЦНС, угнетение сознания или и то, и другое. Очевидная стимуляция ЦНС обычно проявляется в виде беспокойства, тремора и дрожи, прогрессирующих до судорог, за которыми следуют угнетение сознания и кома, прогрессирующие в конечном счете до остановки дыхания. Однако местные анестетики оказывают первичное угнетающее действие на продолговатый мозг и высшие центры. Стадия угнетения может протекать без предшествующей стадии возбуждения.
 В двух клинических фармакологических исследованиях (n=24) добровольцам вводили ропивакаин и бупивакаин (10 мг/мин) до появления симптомов со стороны ЦНС, например нарушений зрения или слуха, периорального онемения, покалывания. Сходные симптомы наблюдались при применении обоих ЛС. В первом исследовании максимально переносимая в/в доза (± стандартное отклонение) введенного ропивакаина (124±38) мг была значительно выше, чем у бупивакаина (99±30) мг, в то время как в другом исследовании дозы не отличались (115±29) мг для ропивакаина и (103±30) мг для бупивакаина. Во втором исследовании число субъектов, сообщивших о том или ином симптоме, было одинаковым для обоих ЛС, за исключением мышечных подергиваний, отмечавшихся чаще у субъектов, получавших бупивакаин, чем ропивакаин, в сопоставимых в/в дозах. В конце инфузии ропивакаин в обоих исследованиях вызывал значительно меньшее снижение сердечной проводимости (расширение комплекса QRS), чем бупивакаин. Ропивакаин и бупивакаин вызывали признаки снижения сократительной способности сердца, но изменений сердечного выброса не наблюдалось.
 Клинические данные указывают на то, что различия в фармакодинамических показателях наблюдались с увеличением возраста. В одном исследовании верхний уровень обезболивания увеличивался с возрастом, максимальное снижение среднего АД снижалось с возрастом в течение первого часа после эпидурального введения, а интенсивность двигательной блокады увеличивалась с возрастом. Однако фармакокинетических различий у пожилых и более молодых пациентов не наблюдалось. В доклинических фармакологических исследованиях, сравнивающих применение ропивакаина и бупивакаина у нескольких видов животных, сердечная токсичность ропивакаина была меньше, чем у бупивакаина, хотя оба были значительно более токсичными, чем лидокаин. Аритмогенные и кардиодепрессивные эффекты наблюдались у животных при значительно более высоких дозах ропивакаина, чем бупивакаина. Частота успешных реанимационных мероприятий существенно не отличалась между группами получавщими ропивакаин и бупивакаин.
 Фармакокинетика.
 Абсорбция.
 Системная концентрация ропивакаина зависит от общей дозы и концентрации вводимого раствора, способа введения, состояния гемодинамики и кровообращения пациента и васкуляризации места введения.
 Из эпидурального пространства ропивакаин абсорбируется двухфазно полностью, 1/2T₁/2 (среднее значение ± стандартное отклонение) составляет (14±7) и (4,2±0,9) ч соответственно. Медленное всасывание является фактором, ограничивающим скорость выведения ропивакаина, что объясняет большее значение конечного 1/2T₁/2 после эпидуральной анестезии, чем после в/в введения. Фармакокинетика ропивакаина демонстрирует пропорциональность дозе вплоть до самой высокой изученной в/в дозы, равной 80 мг, что соответствует maxC_max (± стандартное отклонение) в плазме крови (1,9±0,3) мкг/мл.
 Таблица 1.
 Фармакокинетические данные (концентрация в плазме - время) ропивакаина, полученные в ходе клинических исследований.

Параметры	Эпидуральная инфузия1			Эпидуральная блокада2		Блок сплетения3	В/в вливание4
Доза, мг	1493±10	2075±206	1217±277	150	187,5	300	40
n	12	12	11	8	8	10	12
сmax, мг/л	2,4±15	2,8±0,55	2,3±1,15	1,1±0,2	1,6±0,6	2,3±0,8	1,2±0,26
Tmax, мин	Не применимо			43±14	34±9	54±22
AUC0-∞, мг·ч/л	135,5±50	145±34	161±90	7,2±2	11,3±4	13±3,3	1,8±0,6
сl, л/ч	11,03	13,7		5,5±2	5±2.6		21,2±7
T1/2, ч7	5±2,5	5,7±3	6±3	5,7±2	7,1±3	6,8±3,2	1,9±0,5

 ¹ Непрерывная эпидуральная инфузия в течение 72 ч после эпидуральной блокады в дозе 5 или 10 мг/мл.
 ² Эпидуральная анестезия в дозе 7,5 мг/мл (0,75%) для кесарева сечения.
 ³ Блокада плечевого сплетения в дозе 7,5 мг/мл (0,75%) ропивакаина.
 ⁴ В/в инфузия добровольцам в течение 20 мин (40 мг).
 ⁵ maxC_max, измеренная в конце инфузии (через 72 ч).
 ⁶ maxC_max, измеренная в конце инфузии (через 20 мин).
 ⁷ Истинный 1/2T₁/2 при терминальной элиминации, с другой стороны он соответствует зависимой от всасывания элиминации при введении не в/в путем.
 У некоторых пациентов после дозы 300 мг для блокады плечевого сплетения концентрация свободного ропивакаина в плазме может приближаться к порогу токсичности для ЦНС. При дозе более 300 мг для местной инфильтрации конечный 1/2T₁/2 может быть более длительным (>30 ч).
 Распределение.
 После в/с инфузии ssV_ss ропивакаина составляет (41±7) л. Ропивакаин на 94% связывается с белками плазмы крови, главным образом с альфа₁-кислым гликопротеином. Наблюдалось увеличение общей концентрации в плазме во время непрерывной эпидуральной инфузии, связанное с послеоперационным увеличением уровня альфа₁-кислого гликопротеина. Изменение концентрации несвязанной, фармакологически активной фракции, было меньше, чем общей концентрации ропивакаина в плазме крови. Ропивакаин легко проходит через плаценту, и равновесие в отношении концентрации его несвязанной фракции быстро достигается.
 Метаболизм.
 Ропивакаин интенсивно метаболизируется в печени, преимущественно путем ароматического гидроксилирования, опосредованного сYР1А, до 3-гидроксиропивакаина. После однократного в/в введения примерно 37% общей дозы выводится с мочой как в виде свободного, так и в виде конъюгированного 3-гидроксиропивакаина. В плазме крови были обнаружены низкие концентрации 3-гидроксиропивакаина. Выведение с мочой 4-гидроксиропивакаина и обоих 3-гидрокси-N-деалкилированных и 4-гидрокси-N-деалкилированных метаболитов составляет менее 3% от дозы. Дополнительный метаболит, 2-гидроксиметилропивакаин, был идентифицирован, но определялся количественно в моче. N-деалкилированный метаболит ропивакаина и 3-гидроксиропивакаин являются основными метаболитами, выделяемыми с мочой при эпидуральной инфузии. Общая концентрация N-деалкилированного метаболита ропивакаина в плазме была примерно вдвое меньше, чем общая концентрация ропивакаина, однако средняя концентрация несвязанного N-деалкилированного метаболита была примерно в 7-9 раз выше, чем несвязанного ропивакаина после непрерывной эпидуральной инфузии продолжительностью до 72 Несвязанный N-деалкилированный метаболит ропивакаина, 3-гидрокси- и 4-гидроксиропивакаин обладают более низкой фармакологической активностью на животных моделях, чем ропивакаин. Не выявлено доказательств рацемизации ропивакаина in vivo >in vivo в моче.
 Выведение.
 Почки являются основным органом выведения большинства метаболитов местных анестетиков. В общей сложности 86% дозы ропивакаина выводится с мочой после в/в введения, из которых только 1% относится к неизмененному веществу. После в/в введения ропивакаин имеет общий плазменный клиренс (± стандартное отклонение) (387±107) мл/мин, плазменный клиренс несвязанного ропивакаина - (7,2± 1,6) л/мин и почечный клиренс - 1 мл/мин. Величина конечного 1/2T₁/2 (± стандартное отклонение) составляет (1,8±0,7) ч после в/с и (4,2±1) ч после эпидурального введения.
 Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность.
 Долгосрочные исследования на животных большинства местных анестетиков, включая ропивакаин, для оценки их канцерогенного потенциала не проводились.
 Слабая мутагенная активность была замечена в тесте на клетках лимфомы мыши. Мутагенность не была отмечена в других анализах, указывая на то, что слабые признаки активности in vitro >in vitro в тесте с клетками лимфомы мыши не проявлялись в различных условиях in vivo.
 Исследования, проведенные с применением ропивакаина на крысах, не продемонстрировали влияния на фертильность или общую репродуктивную функцию в течение 2 поколений.
 Клинические исследования.
 Ропивакаин изучался в качестве местного анестетика как для хирургической анестезии, так и при лечении острой боли.
 Начало, глубина и продолжительность сенсорной блокады ропивакаина в целом аналогичны показателям для бупивакаина. Однако глубина и продолжительность двигательной блокады, как правило, меньше, чем при применении бупивакаина.
 Эпидуральное введение в хирургии.
 Было проведено 25 клинических исследований с участием 900 пациентов для оценки эпидуральной инъекции ропивакаина в общей хирургии. Ропивакаин применяли в дозах от 75 до 250 мг. В дозах 100-200 мг среднее (1-3-й квартили) время начала для достижения сенсорного блока T10 составляло 10 (5-13) мин, а средняя (1-3-й квартили) продолжительность на уровне T10 составляла 4 (3-5) Более высокие дозы вызывали более глубокий сенсорный блок с большей продолжительностью эффекта.
 Эпидуральное введение при кесаревом сечении.
 Было проведено 12 исследований с эпидуральным введением ропивакаина при кесаревом сечении. В 8 из этих исследований приняли участие 218 пациентов, получивших ропивакаин в концентрации 5 мг/мл (0,5%) в дозах до 150 мг. Медиана начала анестезии, измеренная на уровне T6, варьировала от 11 до 26 мин. Средняя продолжительность сенсорного блока на уровне T6 составляла от 1,7 до 3,2 а продолжительность моторного блока составляла от 1,4 до 2,9 Ропивакаин обеспечивал адекватное расслабление мышц для хирургического вмешательства во всех случаях.
 Кроме того, у 264 пациенток было проведено 4 активных контролируемых исследования по поводу кесарева сечения при концентрации ропивакаина 7,5 мг/мл (0,75%) и дозах до 187,5 мг. Медиана начала ансетезии, измеренная на уровне T6, варьировала от 4 до 15 мин. От 77 до 96% пациенток, которым вводили ропивакаин, сообщили об отсутствии боли при родах. Некоторые пациентки получали другие анестетики, обезболивающие или седативные средства во время операции.
 Эпидуральное введение во время схваток и родов.
 В общей сложности было проведено 9 двойных слепых клинических исследований с участием 240 пациенток для оценки эффективности ропивакаина при эпидуральной блокаде для лечения родовой боли. При введении в дозах до 278 мг в виде прерывистых инъекций или непрерывной инфузии ропивакаин вызывал адекватное облегчение боли. Проспективный метаанализ данных шести из этих исследований дал подробную оценку новорожденных и не показал различий в клинических исходах по сравнению с бупивакаином. У матерей, получавших ропивакаин, было значительно меньше инструментальных родов по сравнению с бупивакаином.
 Таблица 2.
 Метаанализ данных родов.

Вид родоразрешения	Доля вида родоразрешения,% (n)
	Ропивакаин (n=199)	Бупивакаин (n=188)
Самопроизвольные роды	58 (116)	49 (92)
Вакуумная экстракция и щипцы	27 (26 и 28)1	40 (33 и 42)
Кесарево сечение	15 (29)	11 (21)

 ¹ p=0,004 по сравнению в бупивакаином.
 Эпидуральное введение при послеоперационном обезболивании.
 Было проведено 8 клинических исследований с участием 382 пациентов для оценки ропивакаина в концентрации 2 мг/мл (0,2%) для проведения обезболивания после операций на органах брюшной полости и ортопедических операций.
 В каждой из этих операций применяли эпидуральную анестезию ропивакаином в концентрации 5 мг/мл (0,5%) до начала послеоперационного применения ропивакаина. Частота и интенсивность двигательной блокады зависели от величины дозы и места инъекции. Кумулятивные дозы до 770 мг ропивакаина вводили в течение 24 ч (блокирование во время операции плюс послеоперационная непрерывная инфузия). Общее качество обезболивания, по оценке пациентов, в группах ропивакаина было оценено как хорошее или отличное (от 73 до 100%). Частота двигательной блокады была наибольшей через 4 ч и снижалась в течение периода инфузии во всех группах. По меньшей мере у 80% пациентов в исследованиях, проведенных после операций на органах в верхней и нижней части брюшной полости, и у 42% в ортопедических исследованиях не наблюдалось двигательного блока в конце 21-часового периода инфузии. Сенсорный блок также зависел от величины дозы, и в течение периода инфузии наблюдалось уменьшение его распространения.
 В двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании сравнивали поясничную эпидуральную инфузию ропивакаина (n=26) и бупивакаина (n=26) в концентрации 2 мг/мл (8 мл/ч) в течение 24 ч после замены коленного сустава. В этом исследовании показатели боли были выше в группе получавших ропивакаин, но частота и интенсивность двигательной блокады были ниже.
 Непрерывная эпидуральная инфузия ропивакаина в концентрации 2 мг/мл (0,2%) в течение 72 ч для послеоперационного обезболивания после крупной абдоминальной операции была изучена в двух многоцентровых двойных слепых исследованиях. В общей сложности 391 пациенту был установлен эпидуральный катетер, и для операции был назначен ропивакаин в концентрации 7,5 мг/л (0,75%). В послеоперационном периоде ропивакаин в концентрации 2 мг/мл (0,2%) вводили со скоростью 4-14 мл/ч отдельно или с фентанилом в дозе 1; 2 или 4 мкг/мл через эпидуральный катетер и корректировали введение в соответствии с потребностями пациента. Эти исследования подтвердили эффективность применения ропивакаина в концентрации 2 мг/мл (0,2%) для эпидуральной инфузии со скоростью 6-14 мл/ч (12-28 мг) в течение 72 ч и продемонстрировали адекватную анальгезию при незначительной и непрогрессирующей двигательной блокаде в случаях умеренной или тяжелой послеоперационной боли.
 Клинические исследования с применением 2 мг/мл (0,2%) ропивакаина продемонстрировали, что скорость инфузии 6-14 мл/ч (12-28 мг) обеспечивает адекватную анальгезию при непрогрессирующей двигательной блокаде в случаях умеренной или тяжелой послеоперационной боли. В этих исследованиях этот метод привел к значительному снижению потребности пациентов в морфине как в препарате неотложной помощи. Клинический опыт подтверждает применение эпидуральных инфузий ропивакаина в течение 72.
 Блокада периферических нервов.
 Ропивакаин в концентрации 5 мг/мл (0,5%) оценивали на предмет его способности обеспечивать анестезию при хирургическом вмешательстве с использованием методов блокады периферических нервов. Было проведено 13 исследований, включая серию из 4 фармакодинамических и фармакокинетических исследований, проведенных на незначительных нервных блоках. Из них эффективность применения ропивакаина оценивали у 235 пациентов. Ропивакаин применяли в дозах до 275 мг. При использовании для блокады плечевого сплетения начало блокады зависело от используемой техники. Надключичные блоки были неизменно более успешными, чем подмышечные. Среднее время наступления сенсорной блокады (анестезии), вызванной 0,5% ропивакаином при подмышечной блокаде, составляло от 10 (медиальный кожный нерв плеча) до 45 мин (мышечно-кожный нерв). Средняя продолжительность варьировала от 3,7 (медиальный кожный нерв плеча) до 8,7 ч (локтевой нерв). Ропивакаин в концентрации 5 мг/мл (0,5%) показывал успешный результат от 56 до 86% при подмышечной блокаде по сравнению с 92% при надключичной блокаде.
 Кроме того, применение ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл (0,75%) оценивали у 99 пациентов в двух двойных слепых исследованиях при проведении анестезии при хирургическом вмешательстве с использованием методов блокады плечевого сплетения. Ропивакаин в концентрации с 7,5 мг/мл сравнивали с бупивакаином в концентрации 5 мг/мл. В первом исследовании пациентам была проведена блокада подмышечного плечевого сплетения с использованием инъекций 40 мл (300 мг) ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл (0,75%) или 40 мл бупивакаина в концентрации 5 мг/мл (200 мг). Во втором исследовании пациентам была проведена подключичная периваскулярная блокада плечевого сплетения с использованием 30 мл (225 мг) ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл (0,75%) или 30 мл (150 мг) бупивакаина в концентрации 5 мг/мл. В этих исследованиях не выявлено существенной разницы между группами ропивакаина и бупивакаина в отношении начала анестезии, продолжительности сенсорной блокады или анестезии.
 Средняя продолжительность анестезии варьировала от 11,4 до 14,4 ч при использовании обоих методов. В одном исследовании с использованием подмышечной техники качество обезболивания и расслабления мышц в группе получавших ропивакаин было оценено как значительно превосходящее бупивакаин как исследователем, так и хирургом. Однако при использовании подключичной периваскулярной техники не было обнаружено статистически значимых различий в качестве обезболивания и мышечной релаксации, по мнению как исследователя, так и хирурга. Применение ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл для блокады плечевого сплетения либо через подключичный периваскулярный доступ с использованием 30 мл (225 мг), либо через подмышечный доступ с использованием 40 мл (300 мг) обеспечивало эффективную и надежную анестезию.
 Местная инфильтрация.
 В общей сложности было проведено 7 клинических исследований для оценки местной инфильтрации ропивакаина для создания анестезии при хирургическом вмешательстве и для послеоперационного обезболивания. В этих исследованиях эффективность применения ропивакаина была оценена у 297 пациентов, получавших его в дозах до 200 мг (концентрации до 5 мг/мл, 0,5%). При инфильтрации 100-200 мг ропивакаина время до первого запроса на обезболивание составляло 2-6 По сравнению с плацебо, ропивакаин давал более низкие показатели боли и снижал потребление обезболивающих ЛС.

 Местная или регионарная анестезия при хирургических вмешательствах (эпидуральная блокада для хирургического вмешательства. Включая кесарево сечение. Блокада крупных нервов. Местная инфильтрация. Лечение острой боли (эпидуральная непрерывная инфузия или прерывистый болюс. Например. После операции или родов. Местная инфильтрация).

 Специальные исследования взаимодействия ропивакаина и антиаритмических ЛС III класса (например, амиодарон), не проводились, но рекомендуется соблюдать осторожность при их совместном применении.
 Ропивакаин следует применять с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или средства, структурно родственные местным анестетикам амидного типа, поскольку побочные эффекты этих ЛС являются аддитивными. Изофермент сYР1А2 участвует в образовании 3-гидроксиропивакаина, основного метаболита ропивакаина. In vivo плазменный клиренс ропивакаина снижался на 70% при одновременном применении флувоксамина (25 мг/сут в течение 2 дней), являющегося селективным и сильным ингибитором сYP1A2. Поэтому сильные ингибиторы сYР1А2, такие как флувоксамин, назначаемые одновременно, могут взаимодействовать с ропивакаином, приводя к повышению его уровня в плазме крови. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении ингибиторов сYP1A2. Также в результате конкурентного ингибирования возможно взаимодействие ропивакаина и ЛС, таких как теофиллин и имипрамин, которые, как известно, метаболизируются сYP1A2. Одновременное применение селективного и сильного ингибитора сYP3A4 кетоконазола (100 мг/сут в течение 2 дней с инфузией ропивакаина, вводимой через 1 ч после кетоконазола), привело к снижению клиренса ропивакаина в плазме крови in vivo >in vivo на 15%.

 Острые чрезвычайные ситуации. Вызванные применением местных анестетиков. Обычно связаны с их высоким уровнем в плазме крови или введением больших доз во время терапевтического применения или с непреднамеренной субарахноидальной или в/с инъекцией раствора местного анестетика.
 Лечение. Применение ропивакаина следует прекратить при первых признаках проявления токсичности. Отсутствует информациия о способах лечения передозировки ропивакаина, поэтому оно должно быть симптоматическим и поддерживающим.
 В первую очередь необходимо проводить постепенную инъекцию ропивакаина при тщательном и постоянном мониторинге жизненно важных показателей ССС и дыхательной системы и состояния сознания пациента после каждой местной анестезии и во время непрерывной инфузии. При первых признаках изменения психического состояния следует ввести кислород. Первый шаг в лечении системных токсических реакций. А также недостаточной вентиляции легких или апноэ из-за непреднамеренной субарахноидальной инъекции лекарственного раствора состоит в немедленном создании и поддержании проходимости дыхательных путей и эффективной вспомогательной или контролируемой вентиляции со 100% кислородом с системой доставки. Способной обеспечить немедленное положительное давление в дыхательных путях с помощью маски. При необходимости следует оказывать помощь кровообращению. Это может предотвратить развитие судорог, если оно еще не произошло.
 При необходимости возможно использование ЛС для контроля судорог. В/в барбитураты, противосудорожные средства или миорелаксанты следует вводить только обученному персоналу. Сразу же после проведения мер по вентиляции следует оценить адекватность кровообращения. Поддерживающее лечение угнетения кровообращения может потребовать введения жидкостей в/в и при необходимости сосудосуживающих ЛС. В зависимости от клинической ситуации (например. Эфедрин или эпинефрин для усиления сократительной силы миокарда).
 В случае остановки сердца могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия для повышения вероятности успешного исхода.
 Средние дозы ропивакаина, вызывающие судороги, после в/в инфузии у собак, небеременных и беременных овец составляли 4,9; 6,1 и 5,9 мг/кг соответственно. Эти дозы ассоциировались с maxC_max в артериальной крови, равной 11,4; 4,3 и 5 мкг/мл соответственно.
 У добровольцев-людей. Получавших в/в ропивакаин. Средняя максимально переносимая общая и в артериальной крови концентрация ропивакаина составляла 4,3 (3,4-5,3) и 0,6 (0,3-0,9) мкг/мл соответственно. При этом отмечались умеренные симптомы со стороны ЦНС (мышечные подергивания).
 У пациентов, испытывающих судороги, вызванные местной анестезией, отмечалось быстрое развитие гипоксии, гиперкапнии и ацидоза в течение 1 мин после начала судорог. Эти реакции свидетельствуют о том. Что потребление кислорода и выработка углекислого газа значительно увеличиваются во время судорог под местной анестезией и подчеркивают важность немедленной и эффективной вентиляции легких кислородом. Которая может предотвратить остановку сердца.
 Если возникают трудности с поддержанием проходимости дыхательных путей или необходима длительная вентиляционная поддержка (вспомогательная или контролируемая). Может быть показана эндотрахеальная интубация после первоначального введения кислорода с помощью маски.
 Положение лежа на спине опасно для беременных женщин на поздних сроках беременности из-за сдавливания аортокавальной полости тяжелой маткой. Поэтому во время лечения системной токсичности. Гипотензии матери или брадикардии плода после регионарной блокады роженицу следует поддерживать в положении лежа на левом боку. Если это возможно. Или следует выполнить ручное смещение матки от магистральных сосудов. Реанимация пациенток акушерского профиля может занять больше времени, чем реанимация небеременных пациенток, и компрессия сердца с закрытой грудной клеткой может оказаться неэффективной. Быстрое родоразрешение может улучшить реакцию на реанимационные мероприятия.

 Эпидурально, местно. Следует избегать быстрой инъекции большого объема раствора местного анестетика и всегда использовать дробные (инкрементные) дозы. Следует вводить наименьшую дозу и концентрацию, необходимые для получения желаемого результата. Доза любого вводимого местного анестетика зависит от процедуры анестезии, области, подлежащей анестезии, количества сосудов в ткани, количества блокируемых сегментов нейронов, глубины анестезии и требуемой степени расслабления мышц, желаемой продолжительности анестезии, индивидуальной переносимости и физического состояния пациента.

 Общие меры предосторожности.
 При выполнении блокады с применением ропивакаина возможна непреднамеренная в/в инъекция, которая может привести к развитию сердечной аритмии или остановке сердца. Потенциал успешной реанимации у людей не изучался. Имеются редкие сообщения об остановке сердца во время применения ропивакаина при эпидуральной анестезии или блокаде периферических нервов, большинство случаев произошло после непреднамеренного случайного в/с введения у пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца. В некоторых случаях реанимация была затруднена. В случае остановки сердца необходимы длительные реанимационные мероприятия для повышения вероятности успешного исхода.
 Ропивакаин следует вводить в нарастающей дозе. Его применение не рекомендуется для экстренных ситуаций, когда необходимо быстрое наступление хирургической ансетезии.
 До проведения общей блокады состояние пациента должно быть оптимизировано, и ему должна быть установлена линия в/в введения. Следует принять все необходимые меры предосторожности, чтобы избежать в/с инъекции. Неоперативное лечение токсичности, вызванной избыточной дозой, недостаточная вентиляция легких по любой причине и/или измененная чувствительность могут привести к развитию ацидоза, остановке сердца и, возможно, смерти. Растворы ропивакаина не следует использовать для проведения акушерской парацервикальной блокадной анестезии, ретробульбарной блокады или спинальной анестезии (субарахноидальная блокада) из-за недостаточности данных, подтверждающих такое применение. В/в регионарная анестезия не должна проводиться из-за отсутствия клинического опыта и риска достижения токсического уровня ропивакаина в крови. Очень важно, чтобы аспирация крови или спинномозговой жидкости (где применимо) проводилась до введения любого местного анестетика, как в первоначальной дозе, так и повторно, чтобы избежать в/с или субарахноидальной инъекции. Однако отрицательные результаты аспирации не гарантируют отсутствия в/с или субарахноидального проникновения.
 Хорошо известным риском при проведении эпидуральной анестезии является непреднамеренная субарахноидальная инъекция местного анестетика. Было проведено два клинических исследования для проверки безопасности ропивакаина в объеме 3 мл, вводимого в субарахноидальное пространство, поскольку эта доза представляет собой дополнительный эпидуральный объем, который может быть введен непреднамеренно. Введенные дозы 15 и 22,5 мг приводили к повышению сенсорных уровней до T5 и T4 соответственно. Анестезия для укола булавкой начиналась в крестцовых дерматомах через 2-3 мин, расширялась до уровня T10 через 10-13 мин и длилась примерно 2 Результаты этих двух клинических исследований показали, что доза 3 мл не вызывала каких-либо серьезных побочных эффектов при достижении спинномозговой блокады.
 Ропивакаин следует применять с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или средства, структурно родственные местным анестетикам амидного типа, поскольку токсические эффекты этих ЛС являются аддитивными.
 Пациенты, получающие антиаритмические препараты III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением, включающим мониторинг ЭКГ, поскольку сердечные эффекты могут быть аддитивными.
 Безопасное и эффективное применение местных анестетиков зависит от правильной дозировки, техники введения, надлежащих мер предосторожности и готовности к чрезвычайным ситуациям.
 Реанимационное оборудование, кислород и другие реанимационные средства должны быть доступны для немедленного использования. Следует применять самую низкую дозу, которая обеспечивает эффективную анестезию, чтобы избежать высокого уровня анестетика в плазме крови и развития серьезных побочных реакций. Инъекции следует делать медленно и постепенно, с частыми надавливаниями до и во время инъекции, чтобы избежать в/с введения. При использовании катетера перед каждой дополнительной инъекцией и во время нее также следует выполнять аспирацию шприца. Во время проведения эпидуральной анестезии рекомендуется вначале ввести тестовую дозу с быстрым началом и провести наблюдение за состоянием пациента на предмет действия на ЦНС и ССС, а также на предмет признаков непреднамеренного интратекального введения. Когда позволяют клинические условия, следует рассмотреть возможность использования растворов местных анестетиков, содержащих эпинефрин для тестовой дозы, поскольку изменения кровообращения при сочетании с эпинефрином также могут служить предупреждающим признаком непреднамеренной в/с инъекции, даже если отсутствуют признаки наличия ЛС в крови. Введение ропивакаина в дозах, превышающих рекомендуемые, для достижения большей двигательной блокады или увеличения продолжительности сенсорной блокады может привести к угнетению ССС, особенно в случае непреднамеренной в/с инъекции. Толерантность к повышенному уровню ропивакаина в крови зависит от физического состояния пациента. Ослабленным, пожилым пациентам и пациентам с острыми состояниями следует назначать уменьшенные дозы, соответствующие их возрасту и физическому состоянию. Местные анестетики также следует применять с осторожностью у пациентов с артериальной гипотензией, гиповолемией или блокадой сердца.
 После каждой инъекции местного анестетика следует проводить тщательный и постоянный мониторинг жизненно важных показателей ССС и дыхательной системы (адекватность вентиляции легких) и состояния сознания пациента. Следует иметь в виду, что беспокойство, бессвязная речь, головокружение, онемение и покалывание во рту и губах, металлический привкус, шум в ушах, головокружение, затуманенное зрение, тремор, подергивания, депрессия или сонливость могут быть ранними предупреждающими признаками побочного действия на ЦНС. Поскольку местные анестетики амидного типа, такие как ропивакаин, метаболизируются в печени, следует соблюдать осторожность при их применении у пациентов с заболеваниями печени, особенно в повторных дозах. Пациенты с тяжелыми заболеваниями печени из-за их неспособности нормально усваивать местные анестетики подвергаются большему риску развития токсических концентраций в плазме крови. Местные анестетики также следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями сердечно-сосудистой функции, поскольку они обладают меньшей способностью компенсировать функциональные изменения, связанные с замедлением AV-проводимости, вызванной этими ЛС.
 Многие ЛС, используемые во время проведения анестезии, могут потенциально провоцировать развитие злокачественной гипертермии. Местные анестетики амидного типа, как известно, не вызывают этой реакции. Однако поскольку нельзя исключить потребность в проведении дополнительной общей анестезии, должен быть доступен стандартный протокол лечения злокачественной гипертермии.
 Эпидуральная анестезия.
 Во время эпидурального применения ропивакаин следует вводить постепенно в дозах от 3 до 5 мл с достаточным временем между введениями для выявления токсических проявлений непреднамеренной в/с или интратекальной инъекции. Аспирацию шприцем также следует выполнять до и во время каждой дополнительной инъекции непрерывными (прерывистыми) катетерными методами, даже если кровь не поступает в шприц при аспирации. Во время проведения эпидуральной анестезии рекомендуется вначале ввести тестовую дозу и контролировать эффекты до введения полной дозы. Когда позволяют клинические условия, тестовая доза должна содержать соответствующую дозу эпинефрина, чтобы служить предупреждением о непреднамеренной в/с инъекции. При введении в кровеносный сосуд эпинефрин, вероятно, вызовет временную адреналиновую реакцию в течение 45 с, проявляющуюся увеличением ЧСС и сАД, бледностью вокруг глаз и нервозностью у пациента без седации. В условиях седации может наблюдаться только увеличение частоты пульса на 20 или более уд./мин в течение 15 с или более. Поэтому после введения тестовой дозы следует постоянно контролировать работу сердца на предмет увеличения ЧСС. У пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы, могут не проявляться изменения ЧСС, но мониторинг АД может выявить повышение сАД. Тестовая доза амидного анестетика короткого действия, такого как лидокаин, рекомендуется для выявления непреднамеренного интратекального введения. Это проявится в течение нескольких минут признаками блокады позвоночника (например, снижение чувствительности ягодиц, парез ног или в условиях седации отсутствием коленного рефлекса). В/с или субарахноидальная инъекция все еще возможна, даже если результаты тестовой дозы отрицательны. Сама тестовая доза может вызвать системную токсическую реакцию, высокие спинальные или вызванные эпинефрином сердечно-сосудистые эффекты.
 Применение при блокаде плечевого сплетения.
 Концентрация ропивакаина в плазме крови может приблизиться к порогу токсичности для ЦНС после введения 300 мг ропивакаина при блокаде плечевого сплетения. Следует соблюдать осторожность при использовании дозы 300 мг. Доза для основной блокады нерва должна быть скорректирована в соответствии с местом введения и статусом пациента. Блокада надключичного плечевого сплетения может быть связана с более высокой частотой развития серьезных побочных реакций, независимо от вида используемого местного анестетика.
 Применение при блокаде периферических нервов.
 Блокада крупных периферических нервов может быть результатом введения большого объема местного анестетика в области с высокой васкуляризацией, часто вблизи крупных сосудов, где существует повышенный риск проникновения в сосуды и/или быстрой системной абсорбции, что может привести к высокой концентрации анестетика в плазме крови.
 Применение в области головы и шеи.
 Небольшие дозы местных анестетиков, вводимых в область головы и шеи, могут вызывать побочные реакции, аналогичные системной токсичности, наблюдаемой при непреднамеренных в/с инъекциях больших доз. Проведение данных инъекций требует особой осторожности. Сообщалось о случаях спутанности сознания, развития судорог, угнетения и/или остановки дыхания, а также о стимуляции или угнетении ССС. Эти реакции могут быть вызваны в/а инъекцией местного анестетика с ретроградным поступлением в мозговое кровообращение. Пациенты при применении данного метода должны находиться под постоянным наблюдением и контролем кровообращения и дыхания. Реанимационное оборудование и персонал для лечения побочных реакций должны быть немедленно доступны. Не следует превышать рекомендации по дозировке.
 Применение в офтальмологической хирургии.
 Применение ропивакаина для ретробульбарных блоков в офтальмологической хирургии не изучалось. До тех пор, пока не будет приобретен соответствующий опыт, применение ропивакаина для таких операций не рекомендуется.
 Особые группы пациентов.
 Дети. Безопасность и эффективность применения ропивакаина у педиатрических пациентов не установлены.
 Пожилой возраст. В 71 контролируемом и неконтролируемом клиническом исследовании с участием 2978 пациентов, которым вводили инъекции ропивакаина, 803 пациента (27%) были в возрасте 65 лет и старше, в тч 127 (4%) - в возрасте 75 лет и старше. Инъекции ропивакаина были признаны безопасными и эффективными у пациентов, участвовавших в этих исследованиях. Клинические данные указывают на то, что различия в фармакодинамических показателях наблюдались с увеличением возраста. В одном исследовании с увеличением возраста пациентов повышался верхний уровень обезболивания, снижалось в течение первого часа после эпидурального введения максимальное среднее АД, а интенсивность двигательной блокады увеличивалась.
 Известно, что ропивакаин и его метаболиты выводятся почками, и риск побочных реакций может быть выше у пациентов с нарушением функции почек. У пожилых пациентов чаще наблюдаются снижение функции печени, почек или сердца, а также сопутствующие заболевания, поэтому следует проявлять осторожность при выборе дозы, начиная с нижнего предела диапазона доз. Необходимо также контролировать функцию почек.

• R52 Боль, не классифицированная в других рубриках
• R52.0 Острая боль
• Z40 Профилактическое хирургическое вмешательство
• Z100* КЛАСС xxii хирургическая практика
• O82.9 Роды путем кесарева сечения неуточненного