|
|
Описание
Одонтогенный медиастинит. Это экссудативно-воспалительный (серозный, гнойный) процесс в клетчаточных пространствах средостения, этиологически связанный с инфекцией челюстно-лицевой области. Характеризуется крайне тяжелым течением: фебрильной лихорадкой, ознобом, одышкой, цианозом, загрудинными болями, дисфагией, заторможенностью, спутанностью сознания. Диагностика включает рентген, МРТ, КТ-обследование. Лечение предполагает санацию одонтогенного очага, медиастинотомию и дренирование средостения с последующей антибактериальной, инфузионной, иммунокорригирующей терапией.
Дополнительные факты
Одонтогенный медиастинит (ОМ) относится к числу наиболее грозных осложнений гнойно-воспалительных заболеваний зубочелюстной системы. По данным разных авторов, гнойный медиастинит на фоне одонтогенной инфекции развивается в 0,3-1,7% случаев. Среди пациентов преобладают лица мужского пола, пик заболеваемости приходится на 40-50 лет. При этом ввиду несвоевременной диагностики, тяжести и молниеносности течения летальность при медиастините одонтогенного происхождения составляет более 50%.
Причины
Первичным источником инфекции при одонтогенном медиастините выступает очаг воспаления, расположенный в слизистой оболочке полости рта, периодонте, альвеолярной кости. Часто патологические процессы в периапикальных тканях сочетаются с тонзиллярной инфекцией. К числу наиболее частых причин контактного медиастинита относят:
• хронический периодонтит (апикальный, маргинальный) в области нижних моляров, премоляров;
• периостит;
• перикоронарит, осложняющий прорезывание зубов мудрости;
• остеомиелит или перелом нижней челюсти;
• флегмону дна полости рта, корня языка, подбородочной области, окологлоточного пространства.
Кроме этого, одонтогенный медиастинит может возникать в результате лимфогенного или гематогенного распространения инфекции из отдаленных гнойных очагов, а также генерализации инфекционного процесса при сепсисе.
В числе инфекционных возбудителей, высеваемых из очагов воспаления в средостении, преобладает стафилококк (золотистый, эпидермальный), стрептококк, пневмококк вириданс, протей, кишечная палочка, синегнойная палочка, неклостридиальная анаэробная микрофлора. Данные микроорганизмы могут присутствовать в виде моноинфекции, но чаще встречается ассоциативная микрофлора.
• хронический периодонтит (апикальный, маргинальный) в области нижних моляров, премоляров;
• периостит;
• перикоронарит, осложняющий прорезывание зубов мудрости;
• остеомиелит или перелом нижней челюсти;
• флегмону дна полости рта, корня языка, подбородочной области, окологлоточного пространства.
Кроме этого, одонтогенный медиастинит может возникать в результате лимфогенного или гематогенного распространения инфекции из отдаленных гнойных очагов, а также генерализации инфекционного процесса при сепсисе.
В числе инфекционных возбудителей, высеваемых из очагов воспаления в средостении, преобладает стафилококк (золотистый, эпидермальный), стрептококк, пневмококк вириданс, протей, кишечная палочка, синегнойная палочка, неклостридиальная анаэробная микрофлора. Данные микроорганизмы могут присутствовать в виде моноинфекции, но чаще встречается ассоциативная микрофлора.
Факторы риска
Вероятность возникновения одонтогенного медиастинита повышается при следующих условиях:
• запоздалая или неадекватная санация очага первичной инфекции;
• хирургические процедуры на фоне инфекции полости рта (удаление зуба, дентальная имплантация, лечение глубокого кариеса);
• наличие сопутствующей патологии: диабет, гепатит, туберкулез, хроническая пневмония, ХПН ;
• проведение иммуносупрессивной терапии, иммунодефицитные состояния;
• вредные привычки: хронический алкоголизм, наркозависимость.
• запоздалая или неадекватная санация очага первичной инфекции;
• хирургические процедуры на фоне инфекции полости рта (удаление зуба, дентальная имплантация, лечение глубокого кариеса);
• наличие сопутствующей патологии: диабет, гепатит, туберкулез, хроническая пневмония, ХПН ;
• проведение иммуносупрессивной терапии, иммунодефицитные состояния;
• вредные привычки: хронический алкоголизм, наркозависимость.
Патогенез
В большинстве случаев из первичного одонтогенного очага гнойная инфекция распространяется на клетчатку шеи и средостения контактным путем. Другой вариант связан с метастатическим (гематогенным, лимфогенным) заносом инфекции при септикопиемии. Не исключается сочетание сразу двух механизмов.
При контактном пути распространения инфекции поражению средостения предшествует формирование парамандибулярных флегмон. Гнойный экссудат проникает в средостение по межфасциальным пространствам (параэзофагеальному, паратрахеальному), вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. В результате гнойного затека чаще развивается передневерхний, значительно реже ⎼ задний и тотальный одонтогенный медиастинит.
В средостении расположено большое количество органов (сердце, трахея, пищевод, нервные стволы, магистральные сосуды, крупные лимфатические коллекторы). Сдавление органов инфильтрированной медиастинальной клетчаткой, а также смещение границ средостения сопровождается нарушением сердечной деятельности, замедлением венозного оттока, развитием дыхательной недостаточности и другими изменениями. Быстрое всасывание бактериальных токсинов и продуктов распада приводит к развитию выраженной интоксикации, тяжелого состояния больного.
Одонтогенный медиастинит.
При контактном пути распространения инфекции поражению средостения предшествует формирование парамандибулярных флегмон. Гнойный экссудат проникает в средостение по межфасциальным пространствам (параэзофагеальному, паратрахеальному), вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. В результате гнойного затека чаще развивается передневерхний, значительно реже ⎼ задний и тотальный одонтогенный медиастинит.
В средостении расположено большое количество органов (сердце, трахея, пищевод, нервные стволы, магистральные сосуды, крупные лимфатические коллекторы). Сдавление органов инфильтрированной медиастинальной клетчаткой, а также смещение границ средостения сопровождается нарушением сердечной деятельности, замедлением венозного оттока, развитием дыхательной недостаточности и другими изменениями. Быстрое всасывание бактериальных токсинов и продуктов распада приводит к развитию выраженной интоксикации, тяжелого состояния больного.
Одонтогенный медиастинит.
Классификация
В современной торакальной хирургии одонтогенные медиастиниты относятся к вторичным воспалительным изменениям средостения. По механизму возникновения они могут быть контактными или метастатическими (с известным или неизвестным источником инфекции). Течение медиастинита может быть молниеносным, острым, подострым, хроническим.
На основании преимущественной локализации воспаления медиастиниты подразделяются на:
• передние (верхние, нижние);
• задние (верхние, нижние);
• тотальные.
В зависимости от характера воспалительного экссудата различают следующие виды одонтогенного медиастинита:
• серозный;
• гнойный;
• гнилостный;
• гангренозный.
Течение одонтогенного медиастинита может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным. Для компенсированной стадии характерно преобладание местных симптомов без значительного нарушения жизненно важных функций. В субкомпенсированной стадии к локальным проявлениям присоединяются нарушения деятельности дыхательной, нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем. Декомпенсированная стадия характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, полиорганными нарушениями, возникновением системных осложнений.
На основании преимущественной локализации воспаления медиастиниты подразделяются на:
• передние (верхние, нижние);
• задние (верхние, нижние);
• тотальные.
В зависимости от характера воспалительного экссудата различают следующие виды одонтогенного медиастинита:
• серозный;
• гнойный;
• гнилостный;
• гангренозный.
Течение одонтогенного медиастинита может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным. Для компенсированной стадии характерно преобладание местных симптомов без значительного нарушения жизненно важных функций. В субкомпенсированной стадии к локальным проявлениям присоединяются нарушения деятельности дыхательной, нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем. Декомпенсированная стадия характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, полиорганными нарушениями, возникновением системных осложнений.
Клиническая картина
Клинические проявления возникают на фоне местных изменений в полости рта. Пациентов может беспокоить опухание десны, мягких тканей лица или шеи, боль при открывании рта, боль при глотании, гнилостный запах изо рта.
При остром начале одонтогенного медиастинита значительно выражены симптомы общей интоксикации: лихорадка до 39-40°С с профузными потами и ознобами, слабость, бледность кожи. На фоне интоксикационного синдрома возникают сердечно-сосудистые (тахикардия, снижение АД) и нервно-психические расстройства (заторможенность, бред, эйфория, психомоторное возбуждение).
Из местных симптомов наиболее часто беспокоит боль в груди. Болевые ощущения усиливаются при постукивании по грудине, запрокидывании головы назад, покашливании, поперхивании. При заднем медиастините боль иррадиирует в позвоночник, между лопатками. Отмечается пастозность мягких тканей передней поверхности грудной клетки, паравертебральных областей. При пальпации кожи может определяться крепитация.
Одышка возникает уже в начале заболевания. Для облегчения дыхания больные вынуждены занимать положение полусидя с наклоном головы вперед. Вследствие компрессии пищевода развивается дисфагия, иногда больные совсем не могут проглотить жидкую пищу и слюну. При раздражении диафрагмального нерва возникает непрерывная икота и неукротимая рвота. Результатом отека голосовых связок и надгортанника становится осиплость голоса. Сдавление верхней полой вены проявляется одутловатостью и цианозом лица и шеи, расширением поверхностных вен грудной клетки, шумом в ушах.
При остром начале одонтогенного медиастинита значительно выражены симптомы общей интоксикации: лихорадка до 39-40°С с профузными потами и ознобами, слабость, бледность кожи. На фоне интоксикационного синдрома возникают сердечно-сосудистые (тахикардия, снижение АД) и нервно-психические расстройства (заторможенность, бред, эйфория, психомоторное возбуждение).
Из местных симптомов наиболее часто беспокоит боль в груди. Болевые ощущения усиливаются при постукивании по грудине, запрокидывании головы назад, покашливании, поперхивании. При заднем медиастините боль иррадиирует в позвоночник, между лопатками. Отмечается пастозность мягких тканей передней поверхности грудной клетки, паравертебральных областей. При пальпации кожи может определяться крепитация.
Одышка возникает уже в начале заболевания. Для облегчения дыхания больные вынуждены занимать положение полусидя с наклоном головы вперед. Вследствие компрессии пищевода развивается дисфагия, иногда больные совсем не могут проглотить жидкую пищу и слюну. При раздражении диафрагмального нерва возникает непрерывная икота и неукротимая рвота. Результатом отека голосовых связок и надгортанника становится осиплость голоса. Сдавление верхней полой вены проявляется одутловатостью и цианозом лица и шеи, расширением поверхностных вен грудной клетки, шумом в ушах.
Возможные осложнения
|
|
Из тромбогеморрагических осложнений встречаются аррозивные артериальные кровотечения, венозные тромбозы (ТЭЛА, тромбоз яремной вены), ДВС-синдром. Причинами гибели больных чаще всего становятся инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность.
Диагностика
Важная роль в диагностике одонтогенного медиастинита отводится изучению анамнеза. Как правило, больные сообщают о недавно перенесенном стоматологическом заболевании или вмешательстве на зубочелюстной системе. При объективном обследовании определяются положительные симптомы Рутенберга-Ревуцкого (усиление боли в груди при поколачивании грудины), Герке (усиление боли при разгибании головы), Равич-Щербо (втяжение яремной ямки на вдохе) Обследование пациентов проводится торакальным хирургом и включает:
• Полипозиционную рентгенографию шеи и ОГК. Характерными признаками одонтогенного медиастинита служат смещение трахеи кпереди, расширение тени средостения, наличие газа в мягких тканях. Может выявляться наличие перикардиального и плеврального выпота. Исследования повторяют в динамике через 2-3 суток. При необходимости рентгеновскую диагностику дополняют КТ/ МРТ шеи и грудной клетки.
• Вспомогательные методы. Для обнаружения первичного патологического очага проводится рентген зуба, челюсти. В некоторых случаях прибегают к проведению пневмомедиастинографии, УЗИ средостения, ларингоскопии, фибробронхоскопии.
• Исследование периферической крови. В ОАК присутствует нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Из биохимических исследований наибольшее значение имеют изменения КЩС крови, электролитного баланса, коагулограммы.
• Полипозиционную рентгенографию шеи и ОГК. Характерными признаками одонтогенного медиастинита служат смещение трахеи кпереди, расширение тени средостения, наличие газа в мягких тканях. Может выявляться наличие перикардиального и плеврального выпота. Исследования повторяют в динамике через 2-3 суток. При необходимости рентгеновскую диагностику дополняют КТ/ МРТ шеи и грудной клетки.
• Вспомогательные методы. Для обнаружения первичного патологического очага проводится рентген зуба, челюсти. В некоторых случаях прибегают к проведению пневмомедиастинографии, УЗИ средостения, ларингоскопии, фибробронхоскопии.
• Исследование периферической крови. В ОАК присутствует нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Из биохимических исследований наибольшее значение имеют изменения КЩС крови, электролитного баланса, коагулограммы.
Диф. диагностика
При проведении физикального обследования, инструментальной диагностики и сборе анамнеза исключают другие заболевания, не имеющие одонтогенное происхождение:
• перикардит;
• экссудативный плеврит;
• острую пневмонию;
• опухоль средостения;
• нагноившуюся медиастинальную кисту;
• абсцесс средостения;
• туберкулезный натечный абсцесс;
• рак легкого / пищевода.
Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций.
Вам исполнилось 18 лет.
Да.
Нет.
Вскрытие и дренирование верхнего средостения при медиастините.
• перикардит;
• экссудативный плеврит;
• острую пневмонию;
• опухоль средостения;
• нагноившуюся медиастинальную кисту;
• абсцесс средостения;
• туберкулезный натечный абсцесс;
• рак легкого / пищевода.
Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций.
Вам исполнилось 18 лет.
Да.
Нет.
Вскрытие и дренирование верхнего средостения при медиастините.
Лечение
В отношении ОМ применяется многокомпонентная поэтапная лечебная тактика, реализуемая совместно челюстно-лицевыми и торакальными хирургами. При этом особое внимание уделяется очагу одонтогенной инфекции, послужившему отправной точкой в развитии медиастинита. Производится удаление причинного зуба, вскрытие флегмон, дренирование гнойных затеков, секвестрэктомия при остеомиелите челюсти. Лечебные мероприятия при одонтогенном медиастините включают:
• Предоперационную подготовку. Проводится кратковременно (в течение нескольких часов) с целью снижение уровня интоксикации, нормализации гемодинамических показателей. Складывается из инфузии глюкозо-солевых и белковых растворов, плазмы, введения антибиотиков, сердечных гликозидов, ГКС.
• Вскрытие средостения. При одонтогенной форме медиастинита чаще прибегают к боковой шейной или срединной медиастинотомии. Послойно рассекают мягкие ткани, производят аспирацию экссудата, промывание и дренирование раны. Дополнительно могут потребоваться вспомогательные операции: торакоцентез, торакотомия, перикардиоцентез, трахеостомия.
• Послеоперационное введение. В послеоперационном периоде проводят активную аспирацию содержимого по дренажам, промывание средостения антисептическими растворами. Продолжают антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, иммунокорригирующую терапию. При необходимости проводят сеансы плазмафереза, экстракорпорального УФ-облучения крови, гипербарической оксигенации. Осуществляют энтеральное зондовое или парентеральное питание.
• Предоперационную подготовку. Проводится кратковременно (в течение нескольких часов) с целью снижение уровня интоксикации, нормализации гемодинамических показателей. Складывается из инфузии глюкозо-солевых и белковых растворов, плазмы, введения антибиотиков, сердечных гликозидов, ГКС.
• Вскрытие средостения. При одонтогенной форме медиастинита чаще прибегают к боковой шейной или срединной медиастинотомии. Послойно рассекают мягкие ткани, производят аспирацию экссудата, промывание и дренирование раны. Дополнительно могут потребоваться вспомогательные операции: торакоцентез, торакотомия, перикардиоцентез, трахеостомия.
• Послеоперационное введение. В послеоперационном периоде проводят активную аспирацию содержимого по дренажам, промывание средостения антисептическими растворами. Продолжают антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, иммунокорригирующую терапию. При необходимости проводят сеансы плазмафереза, экстракорпорального УФ-облучения крови, гипербарической оксигенации. Осуществляют энтеральное зондовое или парентеральное питание.
Прогноз
Исход одонтогенного медиастинита непосредственно зависит от сроков диагностики и госпитализации, своевременности и объема медицинской помощи. Летальность среди пациентов, получающих консервативное лечение составляет 70%, хирургическое ⎼ 30-40%. Худшего прогноз следует ожидать у больных с декомпенсацией сопутствующих заболеваний.
Профилактика медиастинита одонтогенного генеза заключается в регулярных стоматологических осмотрах и санации ротовой полости, своевременном лечении зубной патологии, терапии сопутствующих соматических заболеваний.
Профилактика медиастинита одонтогенного генеза заключается в регулярных стоматологических осмотрах и санации ротовой полости, своевременном лечении зубной патологии, терапии сопутствующих соматических заболеваний.
Список литературы
1. Особенности диагностики одонтогенного медиастинита, обусловленные механизмом его развития/ Козлов В.А., Егорова О.А. Вестник Северо-. Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. 2018.
2. Тотальный одонтогенный медиастинит как осложнение гнилостнонекротической флегмоны дна полости рта/ Юлдашев И. М., Ургуналиев Б., Ашиналиев А.А. Тихоокеанский медицинский журнал. 2011.
3. Осложнения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области/ Ургуналиев Б., Мамытова А.Б., Цой А.Р. 2011.
4. Тяжелые осложнения одонтогенных гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области (тромбофлебит вен лица, тромбоз кавернозного синуса, одонтогенный медиастинит): учеб. -метод. пособие / И.О. Походенько-Чудакова, О.П. Чудаков, А.З. Бармуцкая, С.А. Кабанова. 2010.
2. Тотальный одонтогенный медиастинит как осложнение гнилостнонекротической флегмоны дна полости рта/ Юлдашев И. М., Ургуналиев Б., Ашиналиев А.А. Тихоокеанский медицинский журнал. 2011.
3. Осложнения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области/ Ургуналиев Б., Мамытова А.Б., Цой А.Р. 2011.
4. Тяжелые осложнения одонтогенных гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области (тромбофлебит вен лица, тромбоз кавернозного синуса, одонтогенный медиастинит): учеб. -метод. пособие / И.О. Походенько-Чудакова, О.П. Чудаков, А.З. Бармуцкая, С.А. Кабанова. 2010.