Описание
Синдром оперированного позвоночника. Это хронические боли, которые возникают после правильно выполненного хирургического вмешательства на структурах позвоночного столба. Он связан с диагностическими ошибками, отягощенным соматическим статусом пациента, нарушениями процесса реабилитации. Синдром проявляется болью в спине, которая сопровождается ограничением подвижности, мышечными спазмами, локальным снижением чувствительности. Диагностика включает рентгенографию, КТ или МРТ позвоночника. Лечение предполагает медикаментозную обезболивающую терапию, физиотерапию, интервенционные и классические хирургические методы.
Дополнительные факты
Частота осложнений после операций на позвоночном столбе составляет от 10% до 34%. Разбег в статистических данных объясняется отсутствием четких диагностических критерии синдрома оперированного позвоночника (СОП), поздним обращением пациентов к врачу, разнообразием постоперационных последствий. К группе СОП относят разные виды органических и функциональных патологий, которые в англоязычной литературе также объединяют терминами Failed вack Surgery Syndrome (FBSS) и Failed Neck Surgery Syndrome (FNSS).
Причины
Большинство случаев синдрома оперированного позвоночника возникают после хирургического лечения поясничного и шейного остеохондроза, которые признаны одними из наиболее распространенных заболеваний у взрослых во всем мире. Причиной патологии выступают как первичные операции, так и повторные вмешательства по поводу рецидивов или остаточных клинических проявлений. Формированию СОП способствуют следующие факторы:
• Диагностические ошибки. Неполное инструментальное обследование при дорсалгии и оставшийся незамеченным латеральный стеноз поясничного отдела составляют до 56% всех причин послеоперационных болей. Такие факторы способствуют неправильному определению абсолютных и относительных показаний к операции, что повышает риски отдаленных осложнений.
• Вредные привычки. Курение до и после хирургического лечения сопряжено с длительным сохранением болевого синдрома. Курильщикам со стажем требуется частое применение анальгетиков и использование высоких доз препаратов, чтобы купировать неприятные ощущения. К тому же у них чаще возникают двигательные нарушения и снижение общего качества жизни.
• Сопутствующие соматические заболевания. На первом месте находится ожирение, при котором вероятность синдрома оперированного позвоночника возрастает до 30%. Это связано со сложностью выполнения хирургических манипуляций у тучных людей, высокой вероятностью формирования псевдоартроза. К факторам риска также относят сахарный диабет, артериальную гипертензию, остеопороз.
• Психоэмоциональные факторы. Люди с бессонницей, тревожно-депрессивными расстройствами, склонностью к паническим атакам сталкиваются с признаками СОП на треть чаще, чем пациенты с аналогичными болезнями позвоночника, но без психических нарушений. Риск послеоперационных осложнений повышается среди больных, имеющих семейные, социальные и экономические проблемы.
• Особенности восстановительного периода. Вероятность синдрома FNSS/FBSS возрастает при несоблюдении программы реабилитации, слишком раннем возвращении к физическим нагрузкам, отсутствии комплаенса между больным и врачом. Ситуацию ухудшают травмы спины, обострение соматической патологии и другие нарушения здоровья в послеоперационном периоде.
• Диагностические ошибки. Неполное инструментальное обследование при дорсалгии и оставшийся незамеченным латеральный стеноз поясничного отдела составляют до 56% всех причин послеоперационных болей. Такие факторы способствуют неправильному определению абсолютных и относительных показаний к операции, что повышает риски отдаленных осложнений.
• Вредные привычки. Курение до и после хирургического лечения сопряжено с длительным сохранением болевого синдрома. Курильщикам со стажем требуется частое применение анальгетиков и использование высоких доз препаратов, чтобы купировать неприятные ощущения. К тому же у них чаще возникают двигательные нарушения и снижение общего качества жизни.
• Сопутствующие соматические заболевания. На первом месте находится ожирение, при котором вероятность синдрома оперированного позвоночника возрастает до 30%. Это связано со сложностью выполнения хирургических манипуляций у тучных людей, высокой вероятностью формирования псевдоартроза. К факторам риска также относят сахарный диабет, артериальную гипертензию, остеопороз.
• Психоэмоциональные факторы. Люди с бессонницей, тревожно-депрессивными расстройствами, склонностью к паническим атакам сталкиваются с признаками СОП на треть чаще, чем пациенты с аналогичными болезнями позвоночника, но без психических нарушений. Риск послеоперационных осложнений повышается среди больных, имеющих семейные, социальные и экономические проблемы.
• Особенности восстановительного периода. Вероятность синдрома FNSS/FBSS возрастает при несоблюдении программы реабилитации, слишком раннем возвращении к физическим нагрузкам, отсутствии комплаенса между больным и врачом. Ситуацию ухудшают травмы спины, обострение соматической патологии и другие нарушения здоровья в послеоперационном периоде.
Патогенез
Боли после операции связаны как с реактивными изменениями тканей вследствие механической травмы, так и с вторичными патологиями костно-суставных структур. При хирургическом вмешательстве нарушаются анатомические взаимоотношения и двигательные функции в оперируемом сегменте позвоночника (нестабильность, спондилодез), из-за чего смежные позвонки и паравертебральные мышцы испытывают повышенную нагрузку.
В механизме развития болевого синдрома важную роль играет центральная сенситизация, возникающая как естественная реакция антиноцицептивной системы. При этом периферическое раздражение нервных окончаний прекращается после успешно проведенного хирургического лечения, однако сохраняются болевые очаги в ЦНС. Постоянный дискомфорт связывают с нарушениями баланса между афферентными возбуждающими и нисходящими тормозными влияниями.
Синдром оперированного позвоночника.
В механизме развития болевого синдрома важную роль играет центральная сенситизация, возникающая как естественная реакция антиноцицептивной системы. При этом периферическое раздражение нервных окончаний прекращается после успешно проведенного хирургического лечения, однако сохраняются болевые очаги в ЦНС. Постоянный дискомфорт связывают с нарушениями баланса между афферентными возбуждающими и нисходящими тормозными влияниями.
Синдром оперированного позвоночника.
Классификация
В современной нейрохирургии отсутствует единый подход к систематизации вариантов СОП. Для удобства постановки диагноза его подразделяют на отдельные нозологические формы с учетом ведущего этиопатогенетического фактора и клинических проявлений заболевания. Выделяют основные формы синдрома оперированного позвоночника:
• Рецидив ГМД. Повторная грыжа межпозвоночного диска (ГМД) лидирует среди всех вариантов FNSS/FBSS и встречается в 3,5-7% случаев. Она развивается в 2 раза чаще после эндоскопической операции по сравнению с открытой микрохирургической техникой. К истинному рецидиву относят случаи, когда боли в спине возвращаются спустя несколько месяцев после проведенного вмешательства.
• Стеноз позвоночного канала. Патология формируется на фоне гипертрофии суставов, костных структур и связок. Чаще всего осложнение наблюдается у больных со спондилолистезом после выполненной микрохирургической декомпрессии.
• Синдром смежного уровня позвоночника. После операции нагрузка на соседние межпозвоночные диски увеличивается на 45%, что приводит к дегенеративным изменениям. Клинические симптомы такого осложнения возникают в позднем послеоперационном периоде, как правило, спустя 3-4 года после вмешательства.
• Послеоперационный дисцит. Асептическое или инфекционное воспаление межпозвоночного диска и замыкательных хрящевых пластинок наблюдается у 2-3% пациентов после микродискэктомии, намного реже встречается при лазерной вапоризации. Дисцит относится к ранним негативным последствиям: он манифестирует спустя 2-4 недели после хирургического лечения.
• Фасеточный синдром. Состояние обусловлено снижением высоты межпозвоночных дисков и повышенной нагрузкой на фасеточные суставы, в результате чего позвоночник хуже выполняет двигательные функции. Такому синдрому наиболее подвержены структуры поясничного отдела.
• Фиброзная атрофия мышц. Поражение околопозвоночной мускулатуры выступает как одно из проявлений рефлекторного мышечно-тонического синдрома, характерного для остеохондроза. Развитию атрофии способствует прямое повреждение мышечных волокон во время операции.
• Рубцово-спаечный эпидурит. Эпидуральный фиброз проявляется плотным гипертрофированным рубцом, который спаян с мозговой оболочкой и зачастую сдавливает нервный корешок. Он более характерен для пациентов с аутоиммунными заболеваниями.
Возникают сложности при четком определении круга последствий, связанных с синдромом оперированного позвоночника. По общепринятому мнению, СОП не включает интраоперационные осложнения: повреждения нервов, травмы твердой мозговой оболочки, кровопотерю и негативные эффекты наркоза. Технические ошибки, такие как неправильно выбранная тактика вмешательства, неполная декомпрессия, проблемы при установке имплантов, также не относят к классическому FNSS/FBSS.
• Рецидив ГМД. Повторная грыжа межпозвоночного диска (ГМД) лидирует среди всех вариантов FNSS/FBSS и встречается в 3,5-7% случаев. Она развивается в 2 раза чаще после эндоскопической операции по сравнению с открытой микрохирургической техникой. К истинному рецидиву относят случаи, когда боли в спине возвращаются спустя несколько месяцев после проведенного вмешательства.
• Стеноз позвоночного канала. Патология формируется на фоне гипертрофии суставов, костных структур и связок. Чаще всего осложнение наблюдается у больных со спондилолистезом после выполненной микрохирургической декомпрессии.
• Синдром смежного уровня позвоночника. После операции нагрузка на соседние межпозвоночные диски увеличивается на 45%, что приводит к дегенеративным изменениям. Клинические симптомы такого осложнения возникают в позднем послеоперационном периоде, как правило, спустя 3-4 года после вмешательства.
• Послеоперационный дисцит. Асептическое или инфекционное воспаление межпозвоночного диска и замыкательных хрящевых пластинок наблюдается у 2-3% пациентов после микродискэктомии, намного реже встречается при лазерной вапоризации. Дисцит относится к ранним негативным последствиям: он манифестирует спустя 2-4 недели после хирургического лечения.
• Фасеточный синдром. Состояние обусловлено снижением высоты межпозвоночных дисков и повышенной нагрузкой на фасеточные суставы, в результате чего позвоночник хуже выполняет двигательные функции. Такому синдрому наиболее подвержены структуры поясничного отдела.
• Фиброзная атрофия мышц. Поражение околопозвоночной мускулатуры выступает как одно из проявлений рефлекторного мышечно-тонического синдрома, характерного для остеохондроза. Развитию атрофии способствует прямое повреждение мышечных волокон во время операции.
• Рубцово-спаечный эпидурит. Эпидуральный фиброз проявляется плотным гипертрофированным рубцом, который спаян с мозговой оболочкой и зачастую сдавливает нервный корешок. Он более характерен для пациентов с аутоиммунными заболеваниями.
Возникают сложности при четком определении круга последствий, связанных с синдромом оперированного позвоночника. По общепринятому мнению, СОП не включает интраоперационные осложнения: повреждения нервов, травмы твердой мозговой оболочки, кровопотерю и негативные эффекты наркоза. Технические ошибки, такие как неправильно выбранная тактика вмешательства, неполная декомпрессия, проблемы при установке имплантов, также не относят к классическому FNSS/FBSS.
Клиническая картина
Главная жалоба при любых видах синдрома оперированного позвоночника - боли в спине (дорсалгия). Чаще всего они сконцентрированы в области поясницы, поскольку структуры этой зоны позвоночника больше всего подвержены дегенеративным изменениям при остеохондрозе. Реже болевой синдром локализован в области шеи. Характерна иррадиация ощущений в верхние или нижние конечности соответственно пораженному участку позвоночного столба.
Дорсалгия может возникать в первые недели послеоперационного периода, спустя несколько месяцев или даже лет, что зависит от конкретного осложнения. Она имеет различный характер и интенсивность, усиливается при неловких движениях, резких поворотах туловища, сгибании и разгибании в позвоночнике. Провоцирующим фактором усиления болевого синдрома выступает длительное сидение в одной позе, физическая активность, сон на неудобном матрасе.
При ощупывании мышц определяются участки локального напряжения, которые чередуются с зонами гипотрофии и гипотонии скелетной мускулатуры. Пальпаторно удается определить болевые и триггерные точки, симптомы натяжения корешков, признаки нарушений рефлекторной сферы. При длительном существовании СОП возможны нейротрофические изменения цвета, температуры и влажности кожи спины, нижних конечностей.
Дорсалгия может возникать в первые недели послеоперационного периода, спустя несколько месяцев или даже лет, что зависит от конкретного осложнения. Она имеет различный характер и интенсивность, усиливается при неловких движениях, резких поворотах туловища, сгибании и разгибании в позвоночнике. Провоцирующим фактором усиления болевого синдрома выступает длительное сидение в одной позе, физическая активность, сон на неудобном матрасе.
При ощупывании мышц определяются участки локального напряжения, которые чередуются с зонами гипотрофии и гипотонии скелетной мускулатуры. Пальпаторно удается определить болевые и триггерные точки, симптомы натяжения корешков, признаки нарушений рефлекторной сферы. При длительном существовании СОП возможны нейротрофические изменения цвета, температуры и влажности кожи спины, нижних конечностей.
Возможные осложнения
Синдром оперированного позвоночника дополняется нарушениями чувствительности и двигательных функций, которые обусловлены поражением нервных корешков. Пациенты предъявляют жалобы на онемение в конечностях, ощущения ползания мурашек, сокращение объема активных движений. Если патологический очаг расположен в области поясницы, со временем возможна дисфункция тазовых органов: недержание мочи и кала, сексуальные расстройства.
Постоянные боли при СОП значительно ухудшают качество жизни, замедляют темпы восстановления после операции, становятся причиной двигательных ограничений и инвалидизации. Сильный болевой синдром, несмотря на проведенное оперативное вмешательство, ухудшает психоэмоциональный настрой человека, вызывает депрессивные расстройства, апатию и отсутствие мотивации на продолжение реабилитационной программы.
Постоянные боли при СОП значительно ухудшают качество жизни, замедляют темпы восстановления после операции, становятся причиной двигательных ограничений и инвалидизации. Сильный болевой синдром, несмотря на проведенное оперативное вмешательство, ухудшает психоэмоциональный настрой человека, вызывает депрессивные расстройства, апатию и отсутствие мотивации на продолжение реабилитационной программы.
Диагностика
Возвращение болей в спине после операции - показание для консультации с лечащим врачом (нейрохирургом или ортопедом-травматологом). Важное значение для постановки диагноза играют факторы риска, анамнез заболевания и физикальные признаки, детально описанные в предыдущих разделах. Чтобы подтвердить синдром оперированного позвоночника и установить его клинический вариант, используются следующие методы:
• Рентгенологические исследования. С помощью рентгенографии и компьютерной томографии изучают деформацию позвоночника, наличие спондилолистеза, признаки спинального стеноза и другие послеоперационные структурные изменения. КТ идеально подходит для диагностики изменений в костях, оценки состояния фасеточных суставов.
• МРТ позвоночника. Магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием - «золотой стандарт» визуализации оперированного позвоночника. С помощью исследования удается детально осмотреть межпозвоночные диски и окружающие их мягкие ткани, провести дифференциальную диагностику разных проявлений СОП.
• Диагностические процедуры. В сложных случаях, когда необходимо определить локализацию поврежденных нервных корешков, используются селективные блокады с местными анестетиками и кортикостероидами. Исчезновение болевого синдрома после проведения процедуры указывает на неврологический характер болей и помогает подтвердить диагноз.
• Рентгенологические исследования. С помощью рентгенографии и компьютерной томографии изучают деформацию позвоночника, наличие спондилолистеза, признаки спинального стеноза и другие послеоперационные структурные изменения. КТ идеально подходит для диагностики изменений в костях, оценки состояния фасеточных суставов.
• МРТ позвоночника. Магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием - «золотой стандарт» визуализации оперированного позвоночника. С помощью исследования удается детально осмотреть межпозвоночные диски и окружающие их мягкие ткани, провести дифференциальную диагностику разных проявлений СОП.
• Диагностические процедуры. В сложных случаях, когда необходимо определить локализацию поврежденных нервных корешков, используются селективные блокады с местными анестетиками и кортикостероидами. Исчезновение болевого синдрома после проведения процедуры указывает на неврологический характер болей и помогает подтвердить диагноз.
Диф. диагностика
В типичных случаях достаточно дифференциальной диагностики между разными видами синдрома оперированного позвоночника. При отсутствии четкой связи возникших симптомов с проведенной операцией необходимо исключить миеломную болезнь, остеопороз и другие дегенеративно-дистрофические заболевания. Упорные боли и признаки сдавления спинного мозга требуют дифференцировки с доброкачественными и злокачественными опухолями позвоночного канала.
Консультация нейрохирурга.
Консультация нейрохирурга.
Лечение
Медикаменты - основное направление терапии всех видов СОП. Для ликвидации дорсалгии назначают нестероидные противовоспалительные средства, инъекционные глюкокортикостероиды, психотропные препараты (антиконвульсанты, антидепрессанты). Комплексное лечение предполагает использование витаминов группы В, аминокислотных растворов, хондропротекторов. При неэффективности вышеназванных средств фармакотерапию усиливают опиоидами.
Прием препаратов дополняют физиотерапией и лечебной физкультурой, чтобы укрепить мышцы и сбалансировать их тонус, повысить подвижность в позвоночнике и других суставах, создать условия для скорейшего восстановления после операции. При психогенной дорсалгии хороший эффект дает когнитивно-поведенческая терапия и другие виды психотерапии, направленные на изменение паттернов болевого поведения, устранение отрицательной копинг-стратегии.
При коррекции синдрома оперированного позвоночника стараются использовать малоинвазивные методики, наиболее эффективными из которых признаны радиочастотная денервация и нейромодуляция. При наличии грубого рубца рекомендован адгезиолизис. Повторное оперативное вмешательство показано в случае подтвержденной нестабильности позвоночника, выраженной компрессии нервных корешков, которая сопровождается устойчивым болевым синдромом.
Прием препаратов дополняют физиотерапией и лечебной физкультурой, чтобы укрепить мышцы и сбалансировать их тонус, повысить подвижность в позвоночнике и других суставах, создать условия для скорейшего восстановления после операции. При психогенной дорсалгии хороший эффект дает когнитивно-поведенческая терапия и другие виды психотерапии, направленные на изменение паттернов болевого поведения, устранение отрицательной копинг-стратегии.
При коррекции синдрома оперированного позвоночника стараются использовать малоинвазивные методики, наиболее эффективными из которых признаны радиочастотная денервация и нейромодуляция. При наличии грубого рубца рекомендован адгезиолизис. Повторное оперативное вмешательство показано в случае подтвержденной нестабильности позвоночника, выраженной компрессии нервных корешков, которая сопровождается устойчивым болевым синдромом.
Прогноз
Учитывая клинический полиморфизм, отсроченное появление симптомов и сложности в лечении оперированного позвоночника, прогноз сомнительный. Чтобы повысить шансы на успешную ликвидацию осложнений, требуется их ранняя диагностика, хороший комплаенс врача и пациента. Профилактика СОП заключается в тщательной подготовке к хирургическому лечению, устранении модифицируемых факторов риска, правильном подборе тактики операции и введения реабилитационного периода.
Список литературы
1. Синдром оперированного позвоночника: состояние проблемы и возможности обезболивания/ Л.А. Медведева, О.И. Загорулько, М.В. Чурюканов// Журнал им. акад. Б.В. Петровского. 2021. №1.
2. Синдром оперированного позвоночника: современное состояние проблемы/ Е.Р. Баранцевич, С.В. Зевахин, С.А. Рачин// Междисциплинарная неврология. 2018. №1.
3. Синдром оперированного позвоночника/ А.С. Никитин// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016. №5.
4. Особенности клинических проявлений синдрома оперированного позвоночника/ О.Н. Тюлькин// Трансляционная медицина. 2015. №2-3.
2. Синдром оперированного позвоночника: современное состояние проблемы/ Е.Р. Баранцевич, С.В. Зевахин, С.А. Рачин// Междисциплинарная неврология. 2018. №1.
3. Синдром оперированного позвоночника/ А.С. Никитин// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016. №5.
4. Особенности клинических проявлений синдрома оперированного позвоночника/ О.Н. Тюлькин// Трансляционная медицина. 2015. №2-3.