Мицетома гайморовой пазухи

 Мицетома гайморовой пазухи. Это разрастание грибковых масс, частично или целиком заполняющих просвет верхнечелюстного синуса. Клинически проявляется признаками рецидивирующего гайморита: головной и зубной болью, ощущением тяжести в проекции пораженной околоносовой пазухи, затруднением носового дыхания, зловонным насморком, выделениями из носа. Патологию диагностируют по результатам эндоскопии носа, КТ параназальных синусов, микроскопии и посева отделяемого. Лечение оперативное - синусотомия, удаление грибкового тела, дополненное системной антимикотической терапией.

 Мицетома (грибковое тело, синулит, грибковый шар) околоносовых пазух - грибковое образование придаточных полостей носа. Относится к неинвазивным формам микоза околоносовых пазух (ОНП). Первые публикации о микотическом инфицировании гайморовых пазух, вызванном грибками рода Aspergillus, были сделаны еще в XIX в. Грибковые тела обнаруживаются у пациентов от 15 до 90 лет (случаи мицетомы ОНП у детей до пубертата не описаны). Заболевание чаще поражает женщин. Грибковые тела гайморовых пазух, их профилактика и лечение представляют актуальную проблему для практической оториноларингологии и стоматологии.

 Чаще всего формирование грибкового тела связано с попаданием в гайморову пазуху инородных тел: пломбировочного материала, обломков стоматологических инструментов, зубных имплантов, перевязочного материала, дренажей Корни верхних зубов (клыков, премоляров, 1-го, 2-го и 3-го моляров) зачастую располагаются очень близко от дна верхнечелюстного синуса и могут быть отделены от него лишь тонкой костной пластинкой или слизистой оболочкой.
 При перфорации дна пазухи в ходе эндодонтического лечения или хирургических манипуляций стоматологические материалы проникают в полость пазухи, где в случае присоединения грибковой инфекции начинает формироваться мицетома. Считается, что цинксодержащие пасты служат катализатором для роста грибковых колоний.
 Возбудителями мицетомы ОНП в большинстве случаев служат грибы Aspergillius fumigatus, иногда другие виды аспергилл (A. niger, A. flavus). Реже в качестве этиологических агентов идентифицируются прочие плесневые грибы: Scedosporium, Penicillium, Mucor и пр. Они повсеместно распространены в природе: содержатся в почве, домашней пыли, органических остатках, на стенах старых зданий, в вентиляционной и водопроводной системах. Аэрогенным путем при вдыхании они попадают на слизистую оболочку носа и параназальных пазух, где образуют колонии.

 Факторы риска мицетомы гайморовой пазухи неизвестны. Подавляющее большинство пациентов указывают на перенесенные стоматологические процедуры в области верхней челюсти: лечение корневых каналов, удаление зуба, синус-лифтинг, дентальную имплантацию и пр. Как правило, заболевшие не имеют иммунных нарушений, аллергического фона. Тем не менее, известно, что наибольшему риску развития грибковых синуситов в популяции подвержены следующие группы:
 • с хроническим бактериальным риносинуситом в анамнезе;
 • с наличием анатомических особенностей и аномалий строения назальных структур (искривление перегородки носа, широкое соустье пазухи);
 • получающие массивную антибиотикотерапию, терапию цитостатиками или стероидными гормонами;
 • перенесшие лучевую терапию в челюстно-лицевой области;
 • имеющие тяжелые хронические заболевания (сахарный диабет, гемобластозы );
 • проживающие в сырых помещениях, пораженных плесенью.

 Механизм развития мицетомы околоносовых пазух остается спорным. Ряд авторов считает, что стоматологические материалы оказывают выраженное токсическое действие на слизистую оболочку носовой пазухи, что способствует ее грибковой колонизации. Другие исследователи придерживаются мнения о связи грибкового тела с хроническим воспалением придаточного синуса.
 Начальным этапом формирования мицетомы служит адгезия грибкового возбудителя к поверхности инородного тела или слизистой оболочки, образование колоний - гифов. По мере роста грибковый шар занимает большую часть пространства внутри пазухи, что приводит к нарушению ее вентиляция и естественного дренажа. Развивается вторичное бактериальное воспаление, сопровождающееся клиникой гнойного синусита.
 Грибковая масса четко отделена от нормальной ткани пазухи, состоит из плотного конгломерата гифов, расположенных концентрическими кругами. В центре мицетомы «ядро» - кальцинаты различной плотности, размера и формы. Аспергиллома ОНП представляет собой рыхлую творожистую массу коричневого, желтого, зеленого или серо-черного цвета. Вследствие хронического воспалительного процесса стенки пазухи утолщаются, может наблюдаться некроз тканей параназального синуса, вызванный давлением грибкового шара.
 Мицетома гайморовой пазухи.

 Согласно классификации, принятой в современной оториноларингологии, мицетома относится к неинвазивным синоназальным микозам, поскольку она растет в просвет придаточного синуса и не поражает слизистую оболочку.
 Чаще мицетома формируется в верхнечелюстном синусе, реже изолированно поражается клиновидная пазуха. Возможно сочетанное поражение двух или трех синусов. Как правило, грибковый шар имеет одностороннюю локализацию.

 Мицетома гайморовой пазухи может протекать бессимптомно и являться случайно находкой при проведении МСКТ пазух носа по другому поводу (перед стоматологическими, офтальмологическими, неврологическими, ЛОР-операциями). От момента проникновения грибковой инфекции до появления первых симптомов мицетомы проходит несколько лет.
 Симптоматические грибковые тела проявляются признаками хронического синусита (гайморита, сфеноидита). При изолированном поражении верхнечелюстной пазухи беспокоит давящая боль в подглазничной области, боль в зубах. Характерно затрудненное носовое дыхание, периодические выделения из носа, постназальный затек. Насморк нередко имеет зловонный характер, выделения из носа могут быть слизистыми, гнойными или гнойно-геморрагическими. В некоторых случаях больные отмечают нарушения обоняния по типу гипосмии и какосмии.
 При мицетоме клиноводной пазухи основным симптомом выступает головная боль диффузного или локального характера (в висках, затылке), которую невозможно купировать анальгетиками. Кроме этого, пациенты часто отмечают двоение в глазах, боль внутри глазных яблок, снижение зрения. К характерным ринологическим симптомам относится насморк, постоянное ощущение стекания слизи по задней стенке глотки.

 Наиболее частым следствием мицетомы гайморовой пазухи служит развитие хронического гнойного риносинусита. Постназальный синдром провоцирует постоянно раздражение стенки глотки, вызывая рецидивирующие фарингиты. Возможна трансформация неинвазивного микоза ОНП в инвазивную форму. Грибковые тела могут вызывать деструкцию костных стенок околоносовых пазух с развитием неврологических осложнений. Грибковая сенсибилизация может стать причиной микогенной бронхиальной астмы, астматического бронхита, бронхолегочного аспергиллеза, аллергического альвеолита.

 Заподозрить грибковое тело ППН можно на основании клинико-анамнестических данных. Таких пациентов периодически беспокоят обострения хронического синусита, антибактериальные курсы дают временный эффект, после чего клинические симптомы возвращаются вновь. В анамнезе имеются указания на перенесенные стоматологические вмешательства на зубах верхней челюсти. Для подтверждения диагноза «мицетома гайморовой пазухи» необходимо детальное обследование у врача-оториноларинголога:
 • Эндоскопия носа. Чаще всего при эндориноскопии выявляются односторонние воспалительные изменения остиомеатального комплекса. Иногда на стороне поражения обнаруживаются грибковые массы, выступающие в носовую полость. При проведении диагностической пункции содержимое из ВЧП получить не удается.
 • Лучевая диагностика. По данным КТ гайморовых пазух обнаруживается снижение пневматизации пазухи, утолщение стенок или слизистой оболочки, наличие шаровидного образования в просвете синуса смешанной плотности (друзы грибов и кальцинаты). В качестве дополнительного метода может применяться МРТ пазух.
 • Лабораторная диагностика. Микроскопическое и культуральное исследование содержимого ППН позволяют провести видовую идентификацию грибкового возбудителя, выделить культуру грибов на питательных средах. Также проводится гистологический анализ операционного материала. Дополнительно могут быть назначены уточняющие серологические и аллергологические тесты.

 При подозрении на мицетому следует исключить заболевания гайморовой пазухи инфекционного, аллергического, опухолевого генеза:
 • хронический полипозный риносинусит;
 • аллергический грибковый синусит;
 • инвазивный грибковый синусит;
 • мукоцеле придаточных пазух;
 • инвертированную синоназальную папиллому.
 КТ ППН. Мицетома левой верхнечелюстной пазухи.

 Грибковые тела оклоносовых пазух, включая бессимптомные, подлежат оперативному лечению. Для удаления мицетомы используют методы эндоскопической риносинусохирургии и классические операции. В зависимости от локализации грибкового шара могут применяться следующие виды вмешательств:
 • при поражении гайморовой пазухи: эндоназальная гайморотомия, микрогайморотомия, радикальная гайморотомия по Колдуэллу-Люку, дополненная инфундибулотомией;
 • при поражении клиновидной пазухи: открытая или эндоскопическая сфеноидотомия;
 • при одностороннем поражении нескольких пазух: гемисинусотомия.
 Хирургическое вмешательство при мицетоме гайморовой пазухи дополняется системной противогрибковой терапией. В послеоперационном периоде производится санация оперированной пазухи: промывание антибактериальными и фунгицидными растворами. Дополнительно используют местные иммуностимулирующие препараты в виде назальных спреев. В числе интраоперационных осложнений встречаются перфорация пазухи, перфорация стенки орбиты, кровотечение.

 Ввиду того, что грибковый мицелий не прорастает в слизистую околоносовых пазух, хирургическое лечение мицетомы в большинстве случаев является радикальным. Частота послеоперационного рецидива грибкового шара составляет 3,2-4%.
 Профилактика мицетомы заключается в недопущении попадания инородных тел в придаточные синусы, проведении обязательного рентген-контроля после стоматологических вмешательств в области верхних зубов. Также следует избегать пребывания в местах скопления плесени, бесконтрольного приема лекарственных препаратов, изменяющих иммунореактивность организма.

 1. Особенности клинических проявлений грибковых тел околоносовых пазух/ Бойко Н.В., Банников С.А., Лодочкина О.Е., Мареев В.В. Российская ринология. 2018;26(1).
 2. К вопросу о диагностике и лечении мицетомы верхнечелюстной пазухи/ Морозова О.В. Практическая медицина. 2006.
 3. Современные возможности МСКТ в диагностике мицетом параназальных синусов/ Миненков Г.О., Насыров В.А., Исламов И.М., Солодченко Н.В., Скоробогатова О.В. Вестник оториноларингологии. 2017; 82(3).
 4. К вопросу о патогенезе изолированного неинвазивного грибкового сфеноидита/ Кочетков П.А., Ордян А.Б., Луничева А.А. Медицинский совет. 2018.