Другие названия и синонимы
Синдром повышенной кишечной проницаемости.Описание
Синдром дырявого кишечника. Это нарушение барьерной функции кишечного эпителия, обусловливающее проникновение микроорганизмов, токсинов, некоторых белков в кровеносную и лимфатическую систему. Данное состояние рассматривается как маркер системного воспаления и предиктор развития аутоиммунных, желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых патологий. Для диагностики синдрома проводится определение фекального и сывороточного зонулина, тест с маннитолом и лактулозой. В качестве лечебных мер рекомендуется изменение диеты, прием энтеропротекторов, пробиотиков.
Дополнительные факты
Синдром дырявого кишечника - неофициальный, но широко распространенный термин, которому в научной литературе соответствует синдром повышенной эпителиальной/кишечной проницаемости (СПЭП/СПКП). В настоящее время данная проблема является одной из наиболее актуальных и активно изучаемых в практической гастроэнтерологии. Согласно современным представлениям, нарушение кишечного барьера может служить основным патогенетическим фактором целого ряда аллергических, гастроинтестинальных, гепатобилиарных, сердечно-сосудистых, аутоиммунных, поведенческих и других расстройств.
Причины
Слизистая ЖКТ постоянно контактирует с тысячами соединений: компонентами пищи, микроорганизмами и их метаболитами, аллергенами, токсинами из окружающей среды Здоровый кишечный барьер обеспечивает избирательную абсорбцию полезных питательных веществ и не допускает проникновение в кровь патогенов и токсинов. При синдроме дырявого кишечника стенка органа становится проницаемой для различных макромолекул, которые могут вызывать различные системные эффекты в организме. Основные причины СПКП:
• Нерациональное питание. К изменению проницаемости кишечной стенки приводит злоупотребление быстрыми углеводами, пищевыми красителями, консервантами, ароматизаторами. Раздражающее действие на кишечную стенку оказывают токсичные лектины (глютен), пищевые аллергены, трансжиры.
• Кишечные инфекции. Любые бактериальные, вирусные, паразитарные инфекции ЖКТ изменяют нормальную микрофлору кишечника и способствуют снижению его барьерной функции. Последующая антибиотикотерапия приводит к развитию дисбактериоза, синдрома избыточного бактериального (СИБР) и грибкового (СИГР) роста в кишечнике.
• Токсические воздействия. Лекарственно-индуцированное повреждение ЖКТ вызывает прием НПВС, глюкокортикостероидов, ингибиторов протонной помпы. Также опасны экзогенные токсины, поступающие при курении, употреблении алкоголя и его суррогатов, отравлении тяжелыми металлами.
• Другие факторы. Устойчивость барьера ЖКТ к внешним воздействиям снижается в условиях хронического стресса, гиподинамии, дефицита микронутриентов, в частности, цинка. Эпителиальная проницаемость изменяется при обширных ожоговых поражениях.
• Нерациональное питание. К изменению проницаемости кишечной стенки приводит злоупотребление быстрыми углеводами, пищевыми красителями, консервантами, ароматизаторами. Раздражающее действие на кишечную стенку оказывают токсичные лектины (глютен), пищевые аллергены, трансжиры.
• Кишечные инфекции. Любые бактериальные, вирусные, паразитарные инфекции ЖКТ изменяют нормальную микрофлору кишечника и способствуют снижению его барьерной функции. Последующая антибиотикотерапия приводит к развитию дисбактериоза, синдрома избыточного бактериального (СИБР) и грибкового (СИГР) роста в кишечнике.
• Токсические воздействия. Лекарственно-индуцированное повреждение ЖКТ вызывает прием НПВС, глюкокортикостероидов, ингибиторов протонной помпы. Также опасны экзогенные токсины, поступающие при курении, употреблении алкоголя и его суррогатов, отравлении тяжелыми металлами.
• Другие факторы. Устойчивость барьера ЖКТ к внешним воздействиям снижается в условиях хронического стресса, гиподинамии, дефицита микронутриентов, в частности, цинка. Эпителиальная проницаемость изменяется при обширных ожоговых поражениях.
Патогенез
Кишечный барьер - сложный, многоуровневый комплекс, включающий физические, биохимические, иммунологические факторы защиты. В совокупности они регулируют всасывание интестинального содержимого и не позволяют патогенным агентам проникнуть из просвета кишечника в системный кровоток.
Физический барьер представлен кишечным эпителием, слизистым слоем и комменсальными бактериями. Эпителиальные клетки обеспечивают трансцеллюлярный (чрезклеточный) и парацеллюлярный (межклеточный) транспорт веществ, имеют плотные контакты. Нормальное функционирование эпителиальной выстилки поддерживается присутствием в кишечнике слизи, содержащей муцин, ферменты, иммуноглобулины, а также бактериальной микрофлорой, участвующими в расщеплении и всасывании питательных веществ.
Биохимический барьер обеспечивается за счет присутствия в кишечнике соединений (пептидов, желчных кислот), обладающих бактерицидным действием. Данные соединения способны обезвреживать и уничтожать поступающие в кишечник патогены.
Иммунологические защитные факторы включают лимфоидные фолликулы и пейеровы бляшки. Эти структуры вырабатывают В- и Т-лимфоциты, нейтрофилы, иммуноглобулины А, дендритные клетки в ответ на внедрение антигенов.
Нарушение кишечного гомеостаза может развиваться вследствие воспаления, воздействия токсических и раздражающих факторов. Также усилению кишечной проницаемости способствует повышение уровня белка зонулина, который связывается с рецепторами и вызывает расширение межэпителиальных промежутков. При синдроме дырявого кишечника происходит транслокация патогенных микроорганизмов, токсинов, антигенов через кишечную стенку в кровоток. Это вызывает иммунные реакции, системное воспаление в тканях с повреждением органов-мишеней.
Синдром дырявого кишечника.
Физический барьер представлен кишечным эпителием, слизистым слоем и комменсальными бактериями. Эпителиальные клетки обеспечивают трансцеллюлярный (чрезклеточный) и парацеллюлярный (межклеточный) транспорт веществ, имеют плотные контакты. Нормальное функционирование эпителиальной выстилки поддерживается присутствием в кишечнике слизи, содержащей муцин, ферменты, иммуноглобулины, а также бактериальной микрофлорой, участвующими в расщеплении и всасывании питательных веществ.
Биохимический барьер обеспечивается за счет присутствия в кишечнике соединений (пептидов, желчных кислот), обладающих бактерицидным действием. Данные соединения способны обезвреживать и уничтожать поступающие в кишечник патогены.
Иммунологические защитные факторы включают лимфоидные фолликулы и пейеровы бляшки. Эти структуры вырабатывают В- и Т-лимфоциты, нейтрофилы, иммуноглобулины А, дендритные клетки в ответ на внедрение антигенов.
Нарушение кишечного гомеостаза может развиваться вследствие воспаления, воздействия токсических и раздражающих факторов. Также усилению кишечной проницаемости способствует повышение уровня белка зонулина, который связывается с рецепторами и вызывает расширение межэпителиальных промежутков. При синдроме дырявого кишечника происходит транслокация патогенных микроорганизмов, токсинов, антигенов через кишечную стенку в кровоток. Это вызывает иммунные реакции, системное воспаление в тканях с повреждением органов-мишеней.
Синдром дырявого кишечника.
Клиническая картина
Синдром дырявого кишечника не имеет самостоятельных клинических проявлений, сопровождается симптоматикой того заболевания, которое развивается на его фоне. Наиболее типичными для СПКП являются дерматологические, неврологические, гастроинтестинальные, сердечно-сосудистые, метаболические нарушения.
Кожный синдром при большинстве патологий представлен зудом, высыпаниями, экзематозными изменениями, розацеа, акне. Со стороны органов пищеварения отмечаются хронические запоры (либо, напротив, диарея), повышенное газообразование, периодические боли в животе. Нарушения со стороны иммунной системы проявляются пищевой аллергией, суставными болями.
Нервно-психические расстройства включают тревогу, мигрени, частую смену настроения, депрессивные состояния, хроническую усталость. Основные метаболические нарушения, связанные с синдромом дырявой кишки, это ожирение, инсулинорезистентность.
Кожный синдром при большинстве патологий представлен зудом, высыпаниями, экзематозными изменениями, розацеа, акне. Со стороны органов пищеварения отмечаются хронические запоры (либо, напротив, диарея), повышенное газообразование, периодические боли в животе. Нарушения со стороны иммунной системы проявляются пищевой аллергией, суставными болями.
Нервно-психические расстройства включают тревогу, мигрени, частую смену настроения, депрессивные состояния, хроническую усталость. Основные метаболические нарушения, связанные с синдромом дырявой кишки, это ожирение, инсулинорезистентность.
Возможные осложнения
На сегодняшний день доказано, что синдром дырявого кишечника служит пусковым фактором в развитии ряда аутоиммунных заболеваний, в частности, глютеновой энтеропатии, аутоиммунного гепатита, СД 1 типа, ревматоидного артрита, СКВ Также известно, что СПКП ассоциирован с такими хроническими патологиями, как СРК, алкогольная болезнь печени, болезнь Альцгеймера.
Получены данные, что усиление эпителиальной проницаемости и системное воспаление обусловливают повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний: атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, а также смерти от перечисленных причин. Предполагается связь синдрома дырявой кишки с аутизмом.
Получены данные, что усиление эпителиальной проницаемости и системное воспаление обусловливают повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний: атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, а также смерти от перечисленных причин. Предполагается связь синдрома дырявой кишки с аутизмом.
Диагностика
Поскольку синдром дырявого кишечника не является отдельной нозологией, его прицельная диагностика не проводится. Однако при наличии у пациентов ВЗК, различных иммунопатологических состояний, могут быть рекомендованы обследования, косвенно подтверждающие СПКП:
• Определение зонулина. Данный белок является маркером кишечной проницаемости, а повышение его концентрации в сыворотке и кале происходит при многих патологических состояниях (целиакии, СРК, диабете 1 типа, РА, патологии печени ). В клинической практике чаще всего прибегают к определению фекального зонулина.
• Специальные тесты. Для оценки состояния кишечного барьера в клинических условиях используется двойной тест с лактулозой и маннитолом, позволяющий оценить скорость экскреции сахаров с мочой. Измерение скорости транспорта микро- и макромолекул через кишечную стенку возможно только в лабораторных условиях ex vivo, потому не имеет клинического применения.
• Кал на дисбактериоз. Позволяет исследовать качественно-количественный состав кишечного микробиома, оценить функциональную активность микрофлоры. Анализ выполняется методом газовой хроматографии или культуральным способом.
• Исследование крови. Для понимания последствий синдрома дырявого кишечника для организма исследуют биохимические показатели крови: глюкозу, печеночные ферменты, холестерин, общий белок При аутоиммунных патологиях определяют аутоантитела к глиадину, АЦЦП, Ат к бета-клеткам поджелудочной железы, РФ, АНФ, Ат к кардиолипину.
• Эндоскопия с биопсией. Обнаружить макро- и микроскопические повреждения эпителиального и слизистого слоя ЖКТ помогает эндоскопическая диагностика: ФГДС, колоноскопия с забором биоптата.
Осмотр гастроэнтеролога.
• Определение зонулина. Данный белок является маркером кишечной проницаемости, а повышение его концентрации в сыворотке и кале происходит при многих патологических состояниях (целиакии, СРК, диабете 1 типа, РА, патологии печени ). В клинической практике чаще всего прибегают к определению фекального зонулина.
• Специальные тесты. Для оценки состояния кишечного барьера в клинических условиях используется двойной тест с лактулозой и маннитолом, позволяющий оценить скорость экскреции сахаров с мочой. Измерение скорости транспорта микро- и макромолекул через кишечную стенку возможно только в лабораторных условиях ex vivo, потому не имеет клинического применения.
• Кал на дисбактериоз. Позволяет исследовать качественно-количественный состав кишечного микробиома, оценить функциональную активность микрофлоры. Анализ выполняется методом газовой хроматографии или культуральным способом.
• Исследование крови. Для понимания последствий синдрома дырявого кишечника для организма исследуют биохимические показатели крови: глюкозу, печеночные ферменты, холестерин, общий белок При аутоиммунных патологиях определяют аутоантитела к глиадину, АЦЦП, Ат к бета-клеткам поджелудочной железы, РФ, АНФ, Ат к кардиолипину.
• Эндоскопия с биопсией. Обнаружить макро- и микроскопические повреждения эпителиального и слизистого слоя ЖКТ помогает эндоскопическая диагностика: ФГДС, колоноскопия с забором биоптата.
Осмотр гастроэнтеролога.
Лечение
Терапия СПКП складывается из поведенческих факторов и медикаментозных методов. Поведенческая терапия включает организацию лечебного питания, регулярную физическую активность, при необходимости - психотерапию. Лечение проводится под контролем врача-гастроэнтеролога, диетолога, терапевта:
• Диетотерапия. При синдроме дырявого кишечника и ассоциированных с ним патологиях необходимо отказаться от употребления простых углеводов, зерновых, молочных продуктов, консервов, алкоголя, продуктов, богатых лектинами (бобовые, орехи, баклажаны). Следует соблюдать режим и дробность питания, поддерживать достаточный водный баланс.
• Фармакотерапия. В клинических исследованиях отмечен гастро- и энтеропротективный эффект от приема индукторов простагландина Е2. Данные препараты активизируют барьерную функцию ЖКТ за счет увеличения секреции слизи, пролиферации эпителия, улучшения кровоснабжения слизистой, нейтрализации метаболитов бактерий.
• Прием пищевых добавок. В дополнение к основному рациону рекомендуется прием препаратов цинка, омега-3 жирных кислот, пребиотиков и пробиотиков.
• Диетотерапия. При синдроме дырявого кишечника и ассоциированных с ним патологиях необходимо отказаться от употребления простых углеводов, зерновых, молочных продуктов, консервов, алкоголя, продуктов, богатых лектинами (бобовые, орехи, баклажаны). Следует соблюдать режим и дробность питания, поддерживать достаточный водный баланс.
• Фармакотерапия. В клинических исследованиях отмечен гастро- и энтеропротективный эффект от приема индукторов простагландина Е2. Данные препараты активизируют барьерную функцию ЖКТ за счет увеличения секреции слизи, пролиферации эпителия, улучшения кровоснабжения слизистой, нейтрализации метаболитов бактерий.
• Прием пищевых добавок. В дополнение к основному рациону рекомендуется прием препаратов цинка, омега-3 жирных кислот, пребиотиков и пробиотиков.
Прогноз
Синдром дырявого кишечника не является клиническим диагнозом. Нарушение кишечного барьера - это патофизиологический механизм, который приводит к развитию многих хронических, трудноизлечимых заболеваний, снижающих качество и продолжительность жизни. Поэтому важнейшее значение имеет обнаружение и коррекция СПКП.
Большинство факторов, приводящих к синдрому дырявой кишки, являются модифицируемыми, следовательно, их исключение позволяет избежать или стабилизировать развитие сопутствующих патологий. Важнейшими профилактическими мерами являются рациональное питание, предупреждение инфекционных и токсических поражений желудочно-кишечного тракта.
Большинство факторов, приводящих к синдрому дырявой кишки, являются модифицируемыми, следовательно, их исключение позволяет избежать или стабилизировать развитие сопутствующих патологий. Важнейшими профилактическими мерами являются рациональное питание, предупреждение инфекционных и токсических поражений желудочно-кишечного тракта.
Список литературы
1. Повышенная проницаемость эпителиального барьера кишечника: механизмы и роль в патогенезе аутоиммунных заболеваний/ Qinghui Mu, Jay Kirby, сhristopher M. Reilly, Xin M. Luo// Лечащий врач. 2021.
2. Феномен проницаемости кишечной стенки и его взаимосвязь с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Современные представления о проблеме/ Каштанова Д. А., Ткачева О. Н. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020.
3. Новый взгляд на патогенез и возможности лечения и профилактики аутоиммунных заболеваний с позиции роли интестинального барьера и синдрома повышенной кишечной проницаемости/ Костоглод Т.В., Кролевец Т.С., Ливзан М.А. Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17, №4.
4. Leaky Gut: Effect of Dietary Fiber and Fats on Microbiome and Intestinal вarrier/ Haruki Usuda, Takayuki Okamoto and Koichiro Wada// Int. J. Mol. Sci. 2021, 22(14).
2. Феномен проницаемости кишечной стенки и его взаимосвязь с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Современные представления о проблеме/ Каштанова Д. А., Ткачева О. Н. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020.
3. Новый взгляд на патогенез и возможности лечения и профилактики аутоиммунных заболеваний с позиции роли интестинального барьера и синдрома повышенной кишечной проницаемости/ Костоглод Т.В., Кролевец Т.С., Ливзан М.А. Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17, №4.
4. Leaky Gut: Effect of Dietary Fiber and Fats on Microbiome and Intestinal вarrier/ Haruki Usuda, Takayuki Okamoto and Koichiro Wada// Int. J. Mol. Sci. 2021, 22(14).