Непереносимость лактозы

 Непереносимость лактозы. Это разновидность дисахаридазной недостаточности, обусловленная снижением уровня лактазы. У взрослых патология связана с физиологическим угнетением лактазной активности, генетическими факторами, приобретенными заболеваниями кишечника различной этиологии. Болезнь проявляется диареей, вздутием и дискомфортом в животе спустя несколько часов после приема молока и прочих высоколактозных продуктов. Для диагностики проводят нагрузочные тесты (дыхательный, гликемический), анализы кала, эндоскопию кишечника с биопсией. Главный принцип лечения - диетотерапия с полным исключением или строгим ограничением потребления лактозы.

 Сниженная активность лактазы (гиполактазия) и плохая переносимость молока широко распространена среди взрослых. Около 75% людей сталкиваются с этой проблемой, причем чаще всего страдают жители Азии и Африки, где непереносимость лактозы определяется у 90-95% населения. В России и Центральной Европе патология присутствует у 15-30% людей, в Северной Европе и США - всего у 5% взрослых. Заболевание с одинаковой частотой поражает мужчин и женщин, однако у 44% женщин способность переваривать лактозу временно восстанавливается в периоде беременности.

 За обмен лактозы отвечает фермент лактаза, который в норме вырабатывается клетками тонкого кишечника (энтероцитами). Когда уровень энзима снижается, молочный сахар не переваривается и в избытке поступает в толстую кишку. Непереносимость лактозы у взрослых - продолжение патологии детского возраста либо впервые возникшее заболевание, связанное с гастроэнтерологическими проблемами. Главные причины метаболических нарушений:
 • Физиологические изменения. Лактаза максимально активна у детей раннего возраста. Затем ее количество постепенно снижается, поскольку в детский рацион вводятся другие продукты питания. К взрослому возрасту активность фермента составляет не более 10% от показателей младенческого периода. Степень угнетения выработки энзима варьирует в широких пределах и зависит от конституциональных особенностей.
 • Наследственность. Снижение ферментативной активности обусловлено генетическими факторами - постепенным уменьшением мРНК в гене LCT на 2-й хромосоме. Люди с непереносимостью лактозы гомозиготны по гену «отсутствия персистирования лактазы», который относится к рецессивным признакам. При гетерозиготном генотипе переваривание молочного сахара происходит значительно лучше.
 • Заболевания ЖКТ. Причиной лактазной недостаточности (ЛН) выступают любые болезни кишечника, при которых нарушается работа энтероцитов и ухудшается пищеварение. Непереносимость лактозы наблюдается при синдроме раздраженного кишечника, воспалительных заболеваниях (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), хронических энтеритах различного генеза.
 • Прием лекарств. Ферментативная активность нарушается при длительной антибиотикотерапии, поскольку противомикробные препараты негативно влияют на состав кишечной микрофлоры и пищеварительную функцию. У женщин непереносимость молочных продуктов может возникать при использовании комбинированных оральных контрацептивов.
 • Редкие причины. ЛН в сочетании с другими типами ферментопатий возникает после резекции значительного участка тонкой кишки. Пациенты, которые по состоянию здоровья получали парентеральные питательные смеси, после возвращения к естественному питанию также испытывают проблемы с перевариванием молока.

 При нарушениях обмена лактозы большое количество вещества в неизмененном виде поступает в толстый кишечник. Здесь молочный сахар становится питательным субстратом для полезных и условно-патогенных микроорганизмов, которые ферментируют его до короткоцепочечных жирных кислот, углекислого газа, молочной кислоты и воды. При этом повышается осмотическое давление и происходит избыточная стимуляция перистальтики кишечника, что приводит к диарейному синдрому.
 Негативные эффекты непереносимости лактозы также связаны с прямым токсическим воздействием ее метаболитов, образующихся под действием толстокишечной микрофлоры. При регулярном употреблении молока, несмотря на лактазную недостаточность, изменяется состав микроорганизмов в кишечнике, уменьшается количество полезных лакто- и бифидобактерий, в результате чего усугубляются нарушения пищеварения.
 Непереносимость лактозы.

 У взрослых непереносимость лактозы бывает первичной и вторичной:
 • Первичная форма лактазной недостаточности обусловлена генетически детерминированным снижением активности фермента. Такой вариант заболевания носит название первичная ЛН взрослого типа.
 • Вторичная форма возникает при повреждении энтероцитов и их неспособности вырабатывать фермент, при этом генетические факторы патологии отсутствуют.

 Клинические проявления у возникают спустя 1-2 часа после употребления молока. Причиной ухудшения состояния также выступают другие молочные продукты с высоким уровнем лактозы, заварные кремы, соусы и прочие блюда, при изготовлении которых используется большое количество молока. Жирная сметана, сливки и сливочное масло редко провоцируют симптомы, поскольку содержат небольшое количество молочного сахара и употребляются малыми порциями.
 Главный признак заболевания - жидкий и пенистый стул с кислым запахом. Это типичный симптом «бродильной» (осмотической) диареи, вызванной избыточным поступлением лактозы в толстый кишечник. Одновременно с поносом возникают жалобы на боли и спазмы в животе, метеоризм, урчание в кишечнике. Изредка появляется тошнота и рвота. Интенсивность и длительность симптоматики зависит от количества выпитого молока, степени гиполактазии.
 Около 20% людей с непереносимостью лактозы не испытывают симптомов при потреблении умеренных количеств молока - около 200 мл в сутки небольшими порциями, например, при добавлении в кофе или в составе кондитерских изделий. Такой феномен объясняют различиями в бактериальной флоре (у некоторых пациентов в кишечнике не образуются токсические метаболиты лактозы) и хорошим состоянием печеночного барьера, который не пропускает токсины в кровь.

 У большинства пациентов, не соблюдающих диету, со временем появляются дисбиотические изменения в кишечнике. Угнетение полезной микрофлоры и чрезмерная активация условно-патогенных бактерий становится причиной хронических энтеритов и колитов, вызывает нарушения переваривания и всасывания всех видов нутриентов. Такое состояние приводит к гиповитаминозу, дефициту минералов, белково-энергетической недостаточности и снижению веса.
 Вторую группу составляют экстраинтестинальные осложнения, которые в основном представлены психоневрологическими симптомами. У взрослых с ЛН чаще, чем в популяции, встречаются депрессивные расстройства. Их появление связывают со угнетением уровня серотонина, не утилизированного лактозой. Зачастую возникает астенический синдром: снижение работоспособности, повышенная утомляемость, нарушения сна.

 Важную роль в постановке диагноза играет информация, полученная при целенаправленном опросе пациента. Врача-гастроэнтеролога интересует характер жалоб, особенности питания, наличие похожих симптомов у ближайших родственников. Особое внимание уделяют анамнезу детства, поскольку первичная лактазная недостаточность взрослого типа зачастую манифестирует после 5-летнего возраста. В программу расширенной диагностики входит:
 • Нагрузочный лактозный тест. Метод основан на измерении уровня гликемии до и после приема стандартизированного количества лактозы. При отсутствии резкого повышения уровня сахара крови определяется лактазная недостаточность. Вторым диагностическим признаком служат диспепсические расстройства, возникающие после нагрузочного теста.
 • Дыхательный тест. Во время исследования измеряют уровень водорода в выдыхаемом воздухе после приема лактозы. В норме концентрация газа менее 0,1 мл/мин, при гиполактазии она резко возрастает, причем наблюдается прямая связь между степенью заболевания и количеством водорода. Существует модификация дыхательного теста с использованием меченного углерода.
 • Анализ кала. Основной симптом - снижение рН испражнений менее 6,8, обусловленное большим количеством органических кислот, образующихся из лактозы. Дополнительно проводится копрограмма, которая необходима для диагностики синдрома мальабсорбции. Чтобы исключить инфекционную природу болезни, назначают бакпосев и микроскопию кала на яйца гельминтов.
 • Анализ тонкокишечных биоптатов. Определение степени активности лактазы в биоптатах из слизистой оболочки кишечника - «золотой стандарт» диагностики непереносимости лактозы. Полученный результат позволяет точно определить наличие патологии и степень гиполактазии. В норме количество фермента составляет 14-22 мкг/мг в 1 минуту.
 • Генетическое исследование. Диагностика информативна при подозрении на первичный дефицит лактазы. По результатам тестирования определяют рецессивные гены С/Т-13910 и С/Т-22018, расположенные на длинном плече 2-й хромосомы. Выявление гомозиготного или гетерозиготного генотипа имеет значение для отдаленного прогноза заболевания.

 Признаки первичной непереносимости лактозы необходимо отличать от аллергии на белок коровьего молока, синдрома мальабсорбции при хроническом панкреатите, холецистите и гепатите. Хронический диарейный синдром требует дифференциальной диагностики с иммунодефицитами, в том числе при ВИЧ-инфекции, гельминтозами, протозойными инвазиями. Расстройство пищеварения, сопровождающееся снижением веса, дифференцируют со злокачественными опухолями ЖКТ.
 Безлактозная диета.

 В отличие от детей, для взрослых молочный сахар не является жизненно необходимым. При первичной лактазной недостаточности назначается элиминационная диета. Низколактозный рацион нужно соблюдать пожизненно, чтобы избежать повторения симптомов и развития дисбактериоза. Строгость диетических рекомендаций зависит от степени ферментного дефицита. Основные правила диеты:
 • исключение цельного молока, йогуртов, творога и других высоколактозных молочных продуктов;
 • использование безлактозной продукции, чтобы разнообразить рацион питания;
 • ограничение салатных заправок, хлебобулочных изделий, готовых порошковых смесей для приготовления пищи, поскольку в их составе зачастую присутствует лактоза;
 • отказ от применения лекарственных средств, которые содержат лактозу в качестве вспомогательного ингредиента (витаминные и минеральные добавки, противодиарейные препараты, некоторые обезболивающие ).
 При легкой и умеренной форме ЛН возможен прием молочных продуктов с низким содержанием нутриента. Рекомендовано сливочное масло, в состав которого входит не более 0,9% молочного сахара на 100 г. Также можно употреблять брынзу и твердые сыры, где уровень лактозы минимален. Введение молочной продукции в диету необходимо для профилактики дефицита кальция и развития остеопороза, особенно у женщин в периоде менопаузы.
 При тяжелой мальабсорбции и гиповитаминозе дефицит нутриентов восполняют с помощью мультивитаминных препаратов. Для их назначения и подбора доз могут потребоваться результаты анализов крови на витамины. Если не удается восполнить потребность в кальции из пищевых продуктов, для здоровья костей назначаются добавки с этим микроэлементом и холекальциферолом. По показаниям используют препараты про- и пребиотиков.
 При вторичной гиполактазии взрослым показано лечение основного заболевания, поскольку симптомы ЛН имеют транзиторный характер. В зависимости от этиопатогенеза болезни, применяются ферментные препараты, противовоспалительные средства, антибиотики и противопротозойные лекарства. В периоде обострения назначается щадящая диета с низким уровнем лактозы. После достижения ремиссии и восстановления функций ЖКТ можно постепенно вернуться к привычному питанию.

 У большинства взрослых наблюдается умеренная первичная гиполактазия, которая успешно корректируется диетой и не оказывает влияния на качество жизни. При соблюдении врачебных рекомендаций прогноз благоприятный, болезнь не вызывает серьезных осложнений. При вторичной форме непереносимости лактозы исход зависит от характера и степени тяжести основного заболевания. Поскольку ЛН связана с генетическими факторами, методы профилактики не разработаны.

 1. Непереносимость лактозы: современные подходы к диагностике и лечению/ А.И. Хавкин/ Вопросы диетологии. 2020. №1.
 2. Лактазная недостаточность: происхождение и пути коррекции/ С.В. Бельмер// Лечащий врач. 2018. №2.
 3. Вторичная лактазная недостаточность/ Звягинцева, И.И. Шаргород// Современная гастроэнтерология. 2014. №2.
 4. Первичная и вторичная лактазная недостаточность/ М.Г. Ипатова и соавт. Фарматека. 2013. №11.