Рак паращитовидных желез

 Рак паращитовидных желез. Это злокачественное образование околощитовидной железы (ОЩЖ), протекающее с тяжелым гиперпаратиреозом. Для клиники заболевания характерна гиперкальциемия (анорексия, рвота, потеря веса, жажда, полиурия, боли в костях, мышечная слабость, заторможенность), дисфония, наличие пальпируемой опухоли в области шеи. Развивается остеопороз, нефролитиаз, аритмии. Патологию диагностируют по результатам лабораторных исследований (ПТГ, кальций, фосфор), эхографии, КТ шеи и средостения, сцинтиграфии, тонкоигольной биопсии. Лечение оперативное - расширенная en bloc резекция ОЩЖ с гемитиреоидэктомией.

 Рак паращитовидных желез (РПЩЖ, РОЩЖ) относится к редким разновидностям эндокринного рака. В структуре всей онкопатологии он занимает около 0,005%, ежегодная заболеваемость составляет 11:10 млн. населения. По разным данным, от 1 до 5% случаев первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) обусловлено РПЩЖ. Средний возраст при постановке диагноза ̶ 40-50 лет, у детей описаны единичные случаи рака паращитовидной железы. Гендерные различия не прослеживаются. Актуальность РОЩЖ в эндокринной онкологии определяется развитием крайне тяжелой формы гиперпаратиреоза, неконтролируемой гиперкальциемии с высокой смертностью.

 В большинстве случаев рак паращитовидных желез возникает спорадически, однако имеется немало сообщений о семейных случаях онкопатологии. Наиболее часто у больных с наследственным и спорадическим РПЩЖ обнаруживается мутация в гене гиперпаратиреоза 2-го типа ̶ сDC73 на хромосоме 1q2,5. Т.о., развитие РОЩЖ может быть связано со следующими причинами:
 • Генетический фактор. Паратиреоидная карцинома развивается у 15% пациентов с синдромом HPT-JT, компонентами которого также выступают ПГПТ, опухоли челюстей, карциномы щитовидной железы, матки, почек, яичек. К возникновению РПЩЖ склонны пациенты с синдромом МЭН 1 и 2А, семейным изолированным гиперпаратиреозом.
 • Другие заболевания ПЩЖ. Описаны случаи злокачественной трансформации гиперплазированной ткани ПЩЖ на фоне ее хронической гормональной стимуляции. Также возможна малигнизация солитарной аденомы паращитовидной железы.
 • Облучение головы и шеи. Имеются сообщения о развитии карциномы ОЩЖ у пациентов, перенесших радиотерапию опухолей по поводу других онкологических заболеваний: рака гортани и глотки, носовой полости, языка, слюнных желез и пр.
 • Другие факторы. Спровоцировать возникновение злокачественной опухоли паращитовидных желез могут некоторые мутагенные факторы: интоксикации тяжелыми металлами и лекарственными средствами (солями алюминия, лития), повышенный естественный радиационный фон Паратиреоидная карцинома может возникать на фоне патологий щитовидной железы: узлового зоба, АИТ, рака ЩЖ.

 При наличии инактивирующей мутации в гене сDC73 нарушается экспрессия белка парафибромина, который является опухолевым супрессором. В результате происходит бесконтрольный рост и деление паратиреодных клеток, которые приобретают злокачественный потенциал. Более 90% карцином ПЩЖ являются гормонально активными, секретирующими паратгормон (ПТГ). При этом ввиду дефектов кальций-чувствительных рецепторов опухолевые клетки утрачивают способность регулировать синтез ПТГ по принципу отрицательной обратной связи.
 Гиперпродукция ПТГ приводит к развитию клинического синдрома гиперпаратиреоза, сопровождающегося выходом кальция из клеток в плазму (гиперкальциемия). Нарушение кальциевого гомеостаза вызывает широкий спектр клинических проявлений, затрагивающих нервно-мышечную, костную, мочевыделительную, пищеварительную, сердечно-сосудистую, зрительную системы. Изменяется протекание кальцийзависимых процессов в тканях, возникает кальцификация органов, гипофосфатемия.
 Макроскопически рак паращитовидной железы представляет собой плотный узел, средний размер опухоли - около 3,5 см В 50% случаев опухолевая масса заключена в капсулу. На разрезе неоплазия имеет дольчатую структуру, серо-розовый или коричневатый цвет.
 При микроскопичесском исследовании опухолевой ткани выявляется преобладание главных клеток, онкоцитов или смешанное строение, клеточный полиморфизм, ядерная атипия. Среди основных морфологических критериев рака паращитовидной железы выделяют следующие: трабекулярная структура, высокая митотическая активность ( атипичные митозы), очаги некроза, признаки инвазивного роста.
 Пальпируемая опухоль шеи при раке ПЩЖ.

 Официальной общепризнанной классификации рака паращитовидных желез на сегодняшний день не выработано. Существует рабочий вариант TNM-стадирования, предложенный в 2017 г. Американским объединенным комитетом по борьбе с раком:
 • Tis. Определяется опухоль ПЩЖ, подозрительная в отношении злокачественности (атипическая неоплазия);
 • Т1. Опухоль локализована в паращитовидной железе, имеется инвазия в окружающую клетчатку;
 • Т2. Опухоль прорастает в ткани ЩЖ;
 • Т3. Опухоль прорастает в близлежащие структуры - лимфоузлы, возвратный нерв, трахею, пищевод, вилочковую железу;
 • Т4. Опухоль инвазирует крупные сосуды, позвоночный столб.
 N1 - метастазирование РПЩЖ в регионарные л/у:
 • N1а. Преларингеальные, паратрахеальные, переднего средостения;
 • N1b. Шейные с одной или обеих сторон, ретрофарингеальные.
 М1 - метастазирование в отдаленные органы.

 Клиническая картина РОЩЖ определяется синдромом гиперпаратиреоидизма. В отличие от доброкачественного гиперпаратиреоза, при раке его симптомы отличаются резкой манифестацией и значительной выраженностью.
 Явления тяжелой гиперкальциемии возникают раньше других и характерны для всех больных. Ее признаками выступают повышенная жажда, тошнота с рвотой, потеря аппетита, полиурия, запоры. Больные жалуются на выраженную слабость, постоянную усталость, заметную потерю веса. У 30-70% пациентов с карциномой паращитовидных желез на момент постановки диагноза выявляется пальпируемая опухоль в области шеи. Отмечается осиплость голоса, обусловленная парезом возвратного нерва.
 Более 85% пациентов страдают от различных костных патологий. Большинство из них отмечают боли в мышцах, костях, суставах, изменение походки, частые переломы. При целенаправленном обследовании обнаруживаются деформации костей, остеопороз, костные кисты, фиброзный остеит.
 Примерно у такого же количества больных развиваются изменения со стороны мочевых органов. Наиболее часто встречаются мочекаменная болезнь, нефрокальциноз, хроническая почечная недостаточность. Для рака паращитовидных желез характерны тяжело протекающие поражения ЖКТ: эрозивный гастрит, пептические язвы желудка и 12-перстной кишки, панкреокальциноз, панкреатит, ЖКБ.
 Сердечно-сосудистые расстройства представлены аритмиями, артериальной гипертензией, кальцинозом сосудов и клапанов сердца. Возможно отложение кальция в роговице с развитием кератита. Поражения ЦНС, вызванные гиперкальциемией, включают депрессию, психозы, частые головные боли.

 Большой опухолевый узел может вызывать симптомы компрессии органов шеи (удушье, дисфагию, синдром верхней полой вены), требующие немедленного хирургического пособия. Наиболее опасным неотложным состоянием, ассоциированным с раком паращитовидных желез, служит гиперкальциемический криз, сопровождающийся неукротимой рвотой, дегидратацией, выраженной мышечной гипотонией. Высокая смертность при данном состоянии обусловлена критическими электролитными нарушениями и сердечно-сосудистой недостаточностью.
 Рак паращитовидных желез чаще метастазирует в ЩЖ, средостение и легкие, реже отдаленные метастатические очаги выявляются в печени, поджелудочной железе, надпочечниках, костях. Нередко возникают местные рецидивы РОЩЖ.

 Больные с признаками ПГПТ попадают на прием к врачу-эндокринологу, в задачи которого входит выяснение причин данного синдрома. Уже при первичном обращении у 30-75% пациентов обнаруживается пальпируемый опухолевый узел на передней поверхности шеи. Дальнейшая диагностическая тактика включает:
 • Лабораторные исследования. Уровень паратгормона при раке паращитовидной железы в 3-10 раз превышает референсные значения, что является важным диагностическим признаком. Уровень кальция в плазме составляет >3 ммоль/л. Показатель фосфора крови понижен.
 • УЗИ ПЩЖ. На эхографии визуализируется гипоэхогенная опухоль неоднородной структуры, не имеющая четких границ, с выраженной кальцификацией.
 • КТ. Для оценки местной распространенности РОЩЖ используется КТ шеи. Выявить метастазы позволяет проведение КТ средостения, брюшной полости, позвоночника.
 • Сцинтиграфия. Радионуклидная диагностика с 99тТс- технетрилом помогает точно локализовать опухоль, провести дифдиагностику с аденомой, выявить метастазы рака паращитовидной железы на дооперационном этапе. Высокоточными и перспективными являются гибридные методы: ОФЭКТ, ПЭТ-КТ.
 • Тонкоигольная биопсия. Не рекомендована в качестве метода первичной диагностики РОЩЖ, поскольку сопровождается риском появления имплантационных метастазов. Обычно используется для диагностики рецидива рака. Окончательный диагноз ставиться после гистологического исследования удаленного новообразования.
 • Дополнительные исследования. Для оценки минеральной плотности костей прибегают к рентгеновской денситометрии, исследованию маркеров костной резорбции. Степень поражения почек оценивают по данным УЗИ, показателей нефрологического комплекса. С целью обнаружения язвенных дефектов ЖКТ выполняют ЭГДС. Другие висцеральные поражения обнаруживают с помощью УЗИ ОБП, прицельной эхографии.

 Симптомы, сходные с раком паращитовидной железы, могут возникать при ряде других патологических состояний. В связи с этим в ходе диагностики необходимо исключить:
 • доброкачественный ПГПТ;
 • атипическую аденому ПЩЖ;
 • эктопию паратиреоидной ткани;
 • послеоперационный паратиреоматоз;
 • другие онкопатологии, ассоциированные с гиперкальциемией: РМЖ, рак легких, почек, яичников, гемобластозы, костные метастазы.
 Ввиду того, что рак околощитовидных желез является редкой патологией, диагноз паратиреоидной карциномы чаще ставится интраоперационно.
 УЗИ паращитовидных желез.

 Основным методом лечения паратиреоидной карциномы является ее удаление. При проведении операции руководствуются онкологическими принципам. В зависимости от распространенности рака паращитовидных желез проводятся следующие виды вмешательств:
 • Расширенная резекция ПЩЖ с гемитиреодэктомией. Признана «золотым стандартом» хирургического лечения рака паращитовидной железы. В рамках en bloc резекции производится удаление пораженной ОЩЖ, паратиреоидной клетчатки, а также ипсилатеральной доли ЩЖ с перешейком.
 • Паратиреоидэктомия. В настоящее время удаление ОЩЖ вместе с опухолью не считается достаточно радикальной операцией. После такого объема резекции местные рецидивы заболевания возникают в 6 раз чаще, чем после удаления «единым блоком».
 В некоторых случаях показано проведение тиреоидэктомии. Любой объем резекции рекомендуется дополнять лимфаденэктомией.
 Медикаментозная терапия используется у пациентов с гиперпаратиреоидным кризом, а также с неоперабельной опухолью. Основной целью такого лечения является снижение уровня кальция крови. С этой целью назначаются кальциймиметики, препараты кальцитонина, бисфосфонаты Лучевая терапия и химиотерапия рака паращитовидной железы не проводится ввиду их неэффективности.

 Рак ПЩЖ отличается высокой частотой послеоперационных рецидивов (30-50%), которые возникают в среднем через 3 года. Чем раньше случился рецидив или метастазирование опухоли, тем хуже прогноз. Пятилетняя выживаемость в зависимости от объема хирургической резекция находится на уровне 45-85%, десятилетняя - 50-70%. Всем оперированным больным показано пожизненное наблюдение эндокринолога, онколога.
 Первичная профилактика заключается в исключении воздействия канцерогенов, своевременном лечении фоновых заболеваний ПЩЖ и ЩЖ. Снизить вероятность послеоперационного рецидива рака паращитовидной железы позволяет выбор в пользу расширенной радикальной резекции.

 1. Рак околощитовидных желез/ Ким И.В., Кузнецов Н.С., Кузнецов С.Н. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2011.
 2. Клинические и лабораторно-инструментальные возможности предоперационной диагностики рака околощитовидных желез/ Мокрышева Н.Г., Крупинова Ю.А., Мирная С.С. Эндокринная хирургия. 2017.
 3. Рак паращитовидной железы: опыт лечения 15 больных и обзор литературы/ Северская Н.В., Ильин А.А., Чеботарева И.В., Желонкина Н.В., Полькин В.В. Опухоли головы и шеи. 2020.
 4. Клинико-морфологическая характеристика рака околощитовидной железы/ Воронкова И.А., Мокрышева Н.Г., Казанцева И.А., Гуревич Л.Е. Архив патологии. 2018; 80(4).