Рестеноз стента

 Рестеноз стента. Это повторное сужение просвета сосуда после проведенного чрескожного вмешательства. Осложнение в основном возникает при сопутствующих метаболических и сердечно-сосудистых болезнях, использовании устаревших моделей стентов, нарушении техники выполнения манипуляции. Состояние проявляется типичными симптомами стенокардии: приступообразные боли в груди, одышка, перебои в работе сердца. Для диагностики рестеноза проводится коронарная ангиография, ЭКГ и ЭхоКГ, лабораторные исследования уровня глюкозы, липопротеидов, миокардиальных маркеров в крови. Лечение предполагает повторное эндоваскулярное вмешательство для восстановления просвета сосуда.

 Рестеноз стента встречается у 10-40% пациентов, которым проведено чрескожное стентирование. Чаще всего он локализован в коронарных артериях. Частота патологии зависит от материала изделия, техники проведения процедуры и соматического статуса пациента. Наибольшему риску подвергаются пожилые больные, которые зачастую имеют сопутствующие заболевания, влияющие на состояние сосудистой стенки. Учитывая широкое применение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) для лечения ИБС, проблема рестеноза стентов является одной из наиболее актуальных в современной кардиохирургии.

 В практической ангиохирургии рестеноз признан мультифакториальной патологией, которая в равной степени зависит от качества проведения манипуляции, исходной клинической ситуации и общего состояния здоровья пациента. Чтобы рассчитать вероятность осложнений после чрескожного вмешательства для конкретного больного, учитываются следующие факторы риска:
 • Материал стента. При установке голометаллических стентов (ГМС) риск рестеноза достигает 41%, тогда как применение конструкции с лекарственным покрытием (ЛП) снижает вероятность патологии в 4 раза. При этом изделия с медикаментозным покрытием повышают риск развития неоатеросклероза с нестабильными бляшками, которые также выступают причиной сужения сосуда.
 • Особенности проведения ЧКВ. Вероятность повторного стеноза возрастает при одновременной установке нескольких стентов, стентировании сосуда на большой протяженности, необходимости накладывать стенты друг на друга. Причиной проблемы могут стать ошибки во время манипуляции: травмирование артериальной стенки, неполное расправление стента.
 • Особенности сосудистого поражения. Чаще всего осложнение наблюдается при проведении ЧКВ в устье артерий или в месте их бифуркации, где сосудистая стенка подвергается максимальной гемодинамической нагрузке. Предиктором рестеноза стента выступает множественное поражение, вовлечение в процесс мелких сосудов.
 • Наличие сахарного диабета. Нарушения углеводного обмена - основной фактор риска, связанный непосредственно с пациентом. Гемодинамически и клинически значимые рестенозы наблюдаются у 28% больных с СД 2-го типа и у 16,3% - с диабетом 1-го типа. Высокая частота осложнения объясняется эндотелиальной дисфункцией и протромботичсеким состоянием на фоне гипергликемии.
 • Конституциональные факторы. Риск развития рестеноза стента возрастает по мере увеличения возраста пациента. Хотя мужчины более подвержены кардиоваскулярным событиям, которые требуют эндоваскулярного лечения, осложнения после ЧКВ чаще встречаются у женщин. Независимым фактором риска выступает наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям.

 Рестеноз сосуда после установки стента имеет особый механизм, который основан на гиперплазии интимы и ремоделировании сосудистой стенки. Травма эндотелия во время ЧКВ запускает физиологические процессы местного воспаления, активации тромбоцитов и миграции гладкомышечных клеток. В норме они обеспечивают целостность сосуда и приживление стента, но под действием негативных факторов становятся избыточными, вызывают разрастание неоинтимы и стеноз артерии.
 В патогенезе заболевания важное место отводится неоатеросклерозу, который поражает гиперплазированную неоинтиму. Нарушения процессов регенерации эндотелия становятся причиной избыточного захвата липопротеидов из крови и их депонирования в сосудистой стенке, что способствует образованию атеросклеротической бляшки. Постепенно в зоне стента формируется фиброатерома с тонким поверхностным слоем и возникают процессы некроза.
 Эндотелиальное повреждение в процессе установки стента делает возможным взаимодействие тромбоцитов с фактором Виллебранда и коллагеном из субэндотелия. В результате этого после ЧКВ активно синтезируется тромбин, запускающий коагуляционный каскад, активизирующий фибринолитическую систему крови и апоптоз тромбоцитов. Такие патологические механизмы объясняют возможность одновременного рестеноза и тромбоза стента.
 Рестеноз стента.

 В практической кардиохирургии есть несколько подходов к систематизации заболевания. На практике в основном применяют деление рестеноза по времени его возникновения на острый (развивается в первые 24 часа после ЧКВ), подострый (1-30 дней), поздний (1 месяц - 1 год), очень поздний (спустя 12 месяцев и более). Широко известна классификация рестенозов по Mehran, которая включает 4 класса:
 • Класс I (локальный). Участки стеноза занимают небольшую площадь установленного стента и могут возникает в разных местах: между двумя конструкциями (тип А), у одного из краев (тип В), в середине стента (тип С), мультифокально (тип D).
 • Класс II (диффузный). Гиперплазия интимы и сужение сосуда происходит на всем протяжении стентированного участка артерии, но не выходит за его пределы.
 • Класс III (диффузный пролиферативный). Гиперплазия тканей и зоны неоатеросклероза выходят за пределы стента, поражая соседние участки артериальной стенки.
 • Класс IV (окклюзия). Самая тяжелая форма рестеноза, при которой происходит полное заращение сосудистого просвета, и кровоток в этой зоне прекращается.

 Повторное сужение сосудистого просвета проявляется классическими признаками стенокардии, беспокоившие пациента и до проведения ЧКВ. Возникают жалобы на сжимающие боли в левой половине грудной клетки, которые связаны с физической или психоэмоциональной нагрузкой, длятся до 20 минут и купируются привычными дозами медикаментов. В межприступный период больные ощущают одышку, головные боли и головокружения, постоянную слабость.
 У некоторых пациентов симптоматика отсутствует, поэтому проблема обнаруживается при проведении контрольной коронарографии в рамках диспансеризации у кардиолога. Отсутствие клинических проявлений связывают с активным развитием коллатерального кровообращения, которое характерно для людей с длительным стажем ишемической болезни сердца. Нейропатия при сахарном диабете также способствует безболевой форме рестеноза.

 Рестеноз стента признан независимым предиктором тяжелых кардиоваскулярных событий, включая нестабильную стенокардию (возникает у 26-53% пациентов) и инфаркт миокарда (3,5-20%). Вероятность негативных последствий резко возрастает у больных с хронической почечной недостаточностью, длительным стажем курения. Большое значение имеет материал стента: риск развития инфаркта при рестенозе ГМС составляет 10,6%, после установки стента с ЛП второго поколения - 5,2%.

 Жалобы на боли в сердце после перенесенного кардиохирургического вмешательства - показание к немедленной консультации врача-кардиолога. Для постановки диагноза потребуется детальное изучение медицинской карты и особенностей выполнения ЧКВ, стандартное физикальное обследование для оценки работы сердечно-сосудистой системы. Чтобы подтвердить рестеноз стента, назначаются такие методы:
 • Ангиография. Исследование сосудов с контрастированием - «золотой стандарт» диагностики осложнений ЧКВ. Она дает подробную информацию о локализации проблемы, текущем диаметре сосудистого просвета, состоянии эндотелия в зоне стентирования и на других участках коронарной артериальной сети.
 • Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Инновационный метод ВСУЗИ с технологией виртуальной гистологии - способ быстрой и точной диагностики неоатеросклероза и гиперплазии интимы в области установленного стента. Методика хорошо визуализирует все патоморфологические изменения, в том числе явления кальцификации и тромбоза.
 • УЗИ сердца. Эхокардиография назначается для исследования сократимости миокарда, оценки сердечного выброса и состояния магистральных сосудов. Ультразвуковая диагностика дополняется ЭКГ для исследования ритма сердца, выявления признаков ишемии или некроза миокарда.
 • Лабораторные исследования. Признаки острого коронарного синдрома при рестенозе требуют анализа на миокардиальные маркеры и острофазовые показатели. Всем пациентам проводится биохимическое исследование крови с липидограммой, оценка уровня глюкозы и гликированного гемоглобина, коагулограмма.

 При диагностике рестеноза стента необходимо исключить тромбоз ­- еще одно осложнение стентирования, которое имеет схожие клинические признаки и дифференцируется по результатам рентгенконтрастного исследования. Кардиологические симптомы после ЧКВ могут быть признаком коронарного атеросклероза и тромбоза другой локализации, что объясняет необходимость расширенного обследования у таких пациентов.
 УЗИ сердца.

 Эффективность медикаментозной противовоспалительной терапии не подтверждена научными исследованиями, поэтому единственным методом коррекции сосудистой патологии выступает эндоваскулярное вмешательство. Ликвидация рестеноза показана при уменьшении артериального просвета на 70% и более от нормы, сужении сосуда на 50-70% в сочетании с явными клиническими признаками стенокардии.
 Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, большинству пациентов рекомендовано повторное ЧКВ и установка стента с лекарственным покрытием нового типа либо баллонная ангиопластика в сочетании со стентированием. При рецидивирующих эпизодах рестеноза, многососудистом поражении или сужении артерии на большой протяженности рассматривается вопрос о проведении операции аортокоронарного шунтирования.

 После повторного ЧКВ пациенты находятся под наблюдением кардиолога и регулярно проходят обследование, чтобы предупредить явления рестеноза и тромбоза. С профилактической целью назначают антитромботическую терапию, которая включает антиагреганты и антикоагулянты. Для снижения риска осложнений рекомендована гипохолестериновая диета, ограничение продуктов с высоким гликемическим и инсулиновым индексом, посильная физическая активность без перенапряжения.

 Рестеноз с нарушениями гемодинамики в коронарных сосудах признан прогностически неблагоприятным, поскольку он резко повышает общий кардиоваскулярный риск. Однако при своевременном проведении повторного ЧКВ таких проблем удается избежать. Для профилактики состояния необходим рациональный выбор тактики лечения стенокардии, использование качественных стентов последнего поколения, устранение модифицируемых факторов риска со стороны пациента.

 1. Рестеноз стента: клиника, гемодинамические проявления, механизмы развития и возможности коррекции/ Д.В. Шумаков, Г.Г. Шехян, Д.И. Зыбин, А.А. Ялымов // Кардиологический вестник. 2021. №1.
 2. Неоатеросклероз в стенте/ А.А. Комков: В.П. Мазаев, С.В. Рязанова// Инновационная кардиология. 2015. №11.
 3. Рестеноз: причины и механизмы развития при различных видах эндоваскулярного лечения/ А.Н. Самко, Е.В. Мерулов, В.М. Власов, Д.Н. Филатов// Атеросклероз и дислипидемии. 2014. №1.
 4. Рестеноз и тромбоз внутри стента: патогенетические механизмы развития и прогностические маркеры/ Г.А. Березовская, В.И. Ганюков, М.А. Карпенко// Российский кардиологический журнал. 2012. №6.