Синдром Котара

 Синдром Котара. Это бредовое расстройство, характеризующееся ипохондрическими и мегаломаническими идеями. Психическое расстройство проявляется убеждением в наличии тяжелого заболевания, гниении или отсутствии внутренних органов, конечностей. Некоторые больные считают себя умершими и существующими в виде трупа или бестелесного создания. Состояние связывают с острыми психозами, хроническими психопатологиями, органическими повреждениями головного мозга. Для диагностики синдрома необходимо полное психиатрическое освидетельствование, инструментальные методы (КТ или МРТ головного мозга). Лечение включает антипсихотики, антидепрессанты, индивидуальную психотерапию.

 Синдром назван в честь французского невролога Жюля Котара, который описал патогномоничные симптомы в 1880 г. В психиатрии используются синонимичные названия «мегало-меланхолический бред», «бред Котара», «нигилистический бред». Скрининговые исследования показывают распространенность проблемы на уровне 0,62% среди первичных психиатрических больных. До сих пор данные о синдроме Котара не систематизированы, в литературе представлены описания отдельных случаев болезни. Это затрудняет диагностику и ведение пациентов, требует разработки индивидуальных схем лечения с учетом клинической ситуации.

 Точные этиологические факторы пока не установлены. Ранее синдром Котара рассматривался психиатрами в рамках инволютивных психозов у пожилых людей, однако клинические наблюдения показывают его встречаемость в любых возрастных группах. В настоящее время общепризнана мультифакториальная природа заболевания, в его развитии играют роль эндогенные и экзогенные причины. К пусковым факторам появления нигилистического бреда относят следующие:
 • Психические болезни. Синдром в основном формируется на фоне депрессивного эпизода, послеродовой депрессии, шизофрении. Он может возникать в развернутой клинической стадии либо как одно из первых проявлений психоза.
 • Неврологические заболевания. Иногда патология возникает после перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы, на фоне энцефалита, нейроинфекции или опухоли головного мозга. Синдром Котара также встречается среди пациентов, страдающих прогрессивным параличом.
 • Преморбидные особенности личности. Развитие бреда отрицания более характерно для людей с тревожно-мнительным складом характера, которые склонны к постоянным сомнениям, нерешительности, ипохондрии и формированию разного рода навязчивостей.

 В основе развития синдрома лежит отсутствие вегетативных колебаний и дифференцированного автономного ответа на различные раздражители. В результате у человека формируется ошибочное ощущение собственной смерти, мысли о разрушении частей тела и внутренних органов. Некоторые авторы в патогенезе бреда Котара выделяют нарушения обработки информации от внешнего мира, явления деперсонализации и дереализации.
 Исследования шведских ученых продемонстрировали возможную связь между развитием синдрома Котара и приемом ацикловира, что особенно характерно для людей с хронической почечной недостаточностью. При этом крови повышается уровень основного метаболита ацикловира 9-карбоксиметилоксиметилгуанина, который обладает нейротоксическим эффектом. Симптоматика бреда Котара проявляется на фоне повышения доз лекарства, исчезает после его отмены.
 Синдром Котара.

 В клинической психиатрии существует несколько подходов к систематизации заболевания. Согласно первой классификации (V. Saavedra, 1968 г.), выделяют депрессивный, шизофренический и смешанный варианты синдрома Котара. По течению патология бывает острой и хронической. На основе ретроспективных исследований 100 случаев английские психиатры G.E. вerrios и R. Luque назвали 3 формы нигилистического бреда:
 • Первый тип. Развивается как компонент психотической депрессии, дополняется тревожностью, сверхценными идеями вины, слуховыми галлюцинациями.
 • Второй тип (Котар I). Классический вариант синдрома, для которого типичны ипохондрия и нигилистические бредовые идеи при отсутствии депрессивного расстройства.
 • Третий тип (Котар II). По клинической картине сходен с первым типом болезни, однако сопровождается идеями бессмертия.

 На раннем этапе болезнь проявляется смутным чувством тревоги, которое беспокоит человека от нескольких недель до нескольких лет, не связано с конкретными жизненными событиями. Постепенно тревожность усиливается, трансформируется в бредовые идеи смерти и отсутствия определенных частей тела. Зачастую пациенты сообщают, что их органы сгнили, конечности усохли или были удалены, тело представляет собой мертвую оболочку.
 Нередко на фоне нигилистического бреда развиваются парафренные идеи и мегаломания. Больные указывают на разрушение городов и апокалипсис, наступивший по их вине. Некоторые люди демонстрируют бред бессмертия в совокупности с идеями отрицания: «в мире ничто не живет, поэтому ничто и никогда не умрет». Реже встречаются мысли о бессмертии как наказании за выдуманные грехи.
 Для бреда Котара типичны идеи отрицательного могущества. Больные уверены, что самим фактом своего существования они наносят непоправимый урон всей планете. Одни люди пытаются задерживать дыхание, чтобы «не выделять в воздух миллиарды вредных бактерий», другие перестают есть, поскольку из-за этого «все население может погибнуть голодной смертью».
 В зависимости от первопричины синдром Котара дополняется другими психическими проявлениями. Зачастую встречается угнетенное настроение, приступы беспричинного страха и паники. Характерно интеллектуальное торможение, снижение памяти и концентрации внимания, неспособность к выполнению бытовых задач. Состояние сопровождается явлениями деперсонализации, моторной заторможенностью, иногда возникает оцепенение и депрессивный ступор.

 Нигилистический бред сопровождается нарушениями нормального функционирования человека: отказом от еды, гигиенических процедур, общения с близкими. Бредовые идеи неизбежности наказания, расплаты и гибели могут стать толчком к попытке суицида. Ситуация осложняется наличием основного психического расстройства, из-за чего пациенты становятся временно недееспособными, требуют круглосуточного специального ухода и наблюдения.
 Психодиагностика.

 Постановка диагноза при синдроме Котара представляет большие трудности для практикующего психиатра ввиду отсутствия четких критериев и специфических тестов. Обследование начинается со стандартной беседы с больным, в ходе которой специалисту удается обнаружить ипохондрию, депрессивный эпизод, нигилистический бред. Диагностический поиск дополняется следующими методами:
 • Наблюдение. Врачу необходимо оценить поведение и эмоциональное состояние пациента за определенный промежуток времени. Для бреда Котара характерна общая заторможенность, безынициативность, медлительность и апатичность. Часто встречается отказ от еды, равнодушие к общению.
 • Опросники. Для своевременного обнаружения депрессивных симптомов используется Нью-Кастловская шкала эндогенной и реактивной депрессии (NEDRS), Госпитальная шкала тревоги и депрессии, Шкала Гамильтона.
 • Инструментальные исследования. Чтобы исключить органические причины бредового расстройства, назначается КТ головного мозга, которая иногда выявляет увеличение межполушарной щели и боковых желудочков. На МРТ-снимках при синдроме Котара возможна билатеральная церебральная атрофия, повреждение серого вещества лобной доли.
 При наличии признаков бреда Котара нужно провести детальное обследование пациента на предмет эндогенной депрессии, сенильного психоза и шизофрении как самых частых первопричин бредового расстройства. Врачу-психиатру необходимо исключить возможные предпосылки психоорганического синдрома: ЧМТ, онкологические заболевания головного мозга, нейросифилис и церебральные сосудистые патологии. У пожилых пациентов исключают болезнь Альцгеймера.

 Для устранения бреда назначается дифференцированная терапия основной патологии: депрессии, шизофрении, других видов психозов. Основу фармакотерапии составляют препараты антипсихотического действия, которые быстро купируют бредовые расстройства, стабилизируют состояние пациента, предупреждают суицидальные попытки. Лечение дополняется антидепрессантами, нормотимиками, анксиолитиками.
 Терапия синдрома Котара проводится в психоневрологическом стационаре с учетом нестабильного состояния пациента и высокого риска рецидива психоза. Комплексная фармакотерапия позволяет купировать острые проявления, после чего лечение дополняется индивидуальными сеансами психотерапии. Людям с хроническим психическим расстройством подбирается персональная схема поддерживающей медикаментозной терапии.

 В большинстве случаев симптомы нигилистического бреда ограничены по времени несколькими неделями. Синдром Котара, возникающий на фоне психоорганических нарушений, успешно поддается терапии и быстро исчезает. Менее благоприятный прогноз для пациентов психиатрического профиля, у которых болезнь может принимать затяжной характер с периодическими обострениями. Ввиду редкости и неясного этиопатогенеза синдрома Котара меры профилактики не разработаны.

 1. Синдром Котара. История и современный взгляд/ Е.А. Горина// Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2019. №2.
 2. Негативная галлюцинация. история концепта, психопатология и возможное место в клинике/ Д.А. Автономов// Неврологический вестник. 2017. №3.
 3. сotard s syndrome: Two case reports and a brief review of literature/ Grover S, Aneja J, Mahajan S, Varma S// J Neurosci Rural Pract. 2014. №1.
 4. Руководство по психиатрии// С.А. Тиганов. 1999.