Аденокарцинома пищевода

 Аденокарцинома пищевода. Это злокачественная опухоль из железистых клеток, которая преимущественно располагается в нижнем отделе органа. Основной причиной развития заболевания называют кишечную метаплазию при пищеводе Барретта. На начальных стадиях аденокарцинома протекает бессимптомно, позже появляются жалобы на дисфагию, одинофагию, потерю аппетита и снижение веса. Программа диагностики включает ЭФГДС, эндосонографию, КТ грудной клетки, гистологический и иммуногистохимический анализы. Лечение предполагает радикальные или паллиативные операции в комбинации с химиолучевой терапией по индивидуальным протоколам.

 Злокачественные опухоли пищевода занимают 8-е место по частоте встречаемости в онкологии. Ежегодно в мире диагностируется свыше 600 тыс. новых случаев болезни, причем аденокарцинома составляет 50-60% из них. Распространенность железистых эзофагеальных новообразований выросла на 600% за последние 40 лет и продолжает увеличиваться, что представляет серьезную проблему для практического здравоохранения. Чаще всего такая опухоль развивается у людей европеоидной расы, проживающих в странах с высоким уровнем экономического развития.

 Главный доказанный фактор риска аденокарциномы - гастроэзофагеальный рефлюкс, который при длительном течении и отсутствии терапии приводит к эрозивному эзофагиту, кишечной метаплазии эзофагеальных клеток (пищевод Барретта). Риск развития рака среди пациентов с рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в 8 раз выше, по сравнению со средними показателями в популяции. В онкологии выделяют и другие возможные причины формирования злокачественной опухоли:
 • Мужской пол. У мужчин заболевание встречается в 6 раз чаще, чем у женщин, что обусловлено повышенным риском развития пищевода Барретта. Одним из провоцирующих факторов выступают высокие концентрации свободного тестостерона и дигидротестостерона в крови.
 • Метаболические нарушения. Ожирение в 2,4 раза увеличивает вероятность развития аденокарциномы, что связывают с повышением внутрибрюшного давления, нарушениями моторики ЖКТ, частыми забросами с соляной кислоты в пищевод. Негативное влияние имеет метаболический синдром, в частности инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.
 • Вредные привычки. Длительный стаж табакокурения увеличивает риски развития всех гистологических типов эзофагеального рака. Считается, что злоупотребление алкоголем также провоцирует злокачественные новообразования в эзофагеальный зоне, но теория требует дальнейшего исследования и доказательств.
 • Генетическая предрасположенность. Аденокарцинома пищевода чаще возникает у людей с изменениями структуры генов сRTC1, FOXF1, вARX1 Они кодируют факторы транскрипции, которые участвуют в дифференцировке эзофагеальных клеток и способствуют инвазивному росту малигнизированных желез.

 Морфологическим субстратом для развития опухоли выступает железистый эпителий, который вырабатывает слизь - один из факторов протекции стенки пищевода. В большинстве случаев патология начинается с кишечной метаплазии и появления бокаловидных клеток в дистальном отделе эзофагеальной стенки. Затем при воздействии неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов начинается дисплазия и малигнизация тканей.
 Аденокарцинома пищевода относится к агрессивным формам онкопатологии, что обусловлено интенсивным кровообращением и лимфотоком в зоне поражения. Это обеспечивает быстрое распространение злокачественных клеток с формированием региональных и отдаленных метастазов. Вторая важная особенность - отсутствие у пищевода серозной оболочки, поэтому опухоль распространяется за пределы органа и вырастает до крупных размеров, прежде чем возникнет выраженная дисфагия.

 Согласно Международной гистологической классификации (2019), выделяют следующие варианты опухоли: железистая дисплазия, аденокарцинома, аденокистозный и мукоэпителиоидный рак. По степени дифференцировки бывает 3 типа аденокарциномы: G1 - свыше 95% ткани представлено сформированными железами, G2 - 50-95% желез, G3 - менее 50% железисто-подобных структур. В практической онкологии чаще всего используют классификацию TNM, согласно которой выделяют 4 стадии болезни:
 • I стадия. Первичная опухоль прорастает в слизистый и подслизистый слой стенки пищевода. Признаки метастазирования отсутствуют.
 • II стадия. Аденокарцинома пищевода распространяется от слизистой до мышечной оболочки органа, может сопровождаться одним регионарным метастазом.
 • III стадия. Новообразование прорастает до мышечной и адвентициальной оболочки пищевода, сопровождается регионарным метастазированием.
 • IV стадия. Первичная опухоль любого размера при поражении более 2 регионарных лимфоузлов и/или выявлении как минимум одного отдаленного метастаза.

 На ранних стадиях опухоль не вызывает клинических проявлений. По мере увеличения новообразования в размерах и усиления его негативных влияний на организм возникают характерные симптомы. Аденокарцинома пищевода проявляется затрудненным и болезненным глотанием (дисфагия и одинофагия), болевыми ощущениями в эпигастральной области. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на загрудинное жжение, изжогу, кислую отрыжку и другие типичные признаки ГЭРБ.
 При прогрессировании болезни наблюдается быстрая потеря веса, связанная с затруднениями приема пищи, снижением аппетита, метаболическими нарушениями на фоне онкологического процесса. Уменьшение массы тела на 10% и более от исходных значений - прогностически неблагоприятный признак. На поздней стадии возможны приступы мучительного кашля, осиплость голоса, эзофагеальные кровотечения, которые проявляются в виде кровавой рвоты и мелены.

 В 75-85% случаев новообразование диагностируется на поздних стадиях, когда имеется местное или отдаленное распространение метастазов. Первыми поражаются параэзофагеальные, паратрахеальные, бифуркационные и диафрагмальные лимфатические узлы. У 45% пациентов отдаленные метастазы появляются в забрюшинных лимфоузлах, у 35% - в печени, у 20% - в легких, у 9% - в костях. К редким локализациям метастазирования относят надпочечники, головной мозг, селезенку, плевру и перикард.
 Опасное осложнение аденокарциномы пищевода - стеноз, который встречается у 36-50% пациентов при впервые выявленном заболевании. Патология осложняет прием пищи, при длительном существовании сопровождается супрастенотическим расширением пищевода. Серьезную угрозу представляет изъязвление и распад опухоли на поздних стадиях, что приводит к массивным жизнеугрожающим кровотечениям, образованию бронхиальных свищей.

 Пациенты с жалобами на боли и нарушения глотания первично обращаются к врачу-гастроэнтерологу, после чего получают направление на расширенное обследование у онколога. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие или отсутствие симптомов ГЭРБ, предшествовавших ухудшению состояния здоровья, и оценивают другие факторы риска. Основную роль в постановке диагноза аденокарциномы пищевода играют инструментальные и лабораторные методы:
 • ЭФГДС. Эндоскопия пищевода - исследование, которое проводят всем пациентам с жалобами на дисфагию. По результатам диагностики определяют локализацию и размеры опухоли, наличие изъязвлений на ее поверхности. Для уточнения информации применяется хромэндоскопия, увеличительная эндоскопия.
 • Эндосонография. Ультразвуковое исследование назначают для детальной визуализации слоев эзофагеальной стенки, регионарных лимфоузлов и периэзофагеальных структур. Данные эндосонографии используются при стадировании аденокарциномы пищевода, при проведении тонкоигольной биопсии лимфатических узлов.
 • Рентгенологические методы. Рентгенография с контрастированием - информативный метод выявления опухолевых стенозов пищевода, эзофаго-бронхиальных свищей. Оценку распространенности первичного злокачественного очага проводят по результатам КТ органов грудной клетки и брюшной полости.
 • Гистологический анализ. Исследование биоптатов опухоли - основной метод подтверждения аденокарциномы пищевода, определения степени дифференцировки клеток и других параметров, необходимых для подбора лечения. Методику дополняют иммуногистохимическим анализом для изучения антигенной структуры новообразования.

 Сложности в постановке диагноза бывают на ранних стадиях болезни, когда необходимо исключить рубцовое сужение пищевода, доброкачественные опухоли (полипы, аденомы, фибромы), ретенционные кисты и пристеночные инородные тела. Дифференциальную диагностику также проводят с болезнями заднего средостения, вызывающими компрессию пищевода и дисфагию: аневризмой аорты, аномалиями отхождения сосудов от сердца, туберкулезом внутригрудных лимфоузлов.
 Аденокарцинома по данным эзофагоскопии.

 Основным методом терапии называют радикальное оперативное вмешательство. Чаще всего пациентам проводят субтотальную резекцию пищевода и лимфодиссекцию пораженных лимфатических узлов. Для восстановления целостности пищеварительного тракта показана одномоментная пластика с формированием анастомоза в правых отделах плевральной полости. В современной онкохирургии применяют эндовидеохирургический инструментарий для снижения травматичности операции.
 При карциноме in situ или распространении опухоли в пределах слизистой оболочки возможна малоинвазивная методика - эндоскопическая резекция пораженных участков эзофагеальной стенки. При своевременном проведении метод обеспечивает быстрое восстановление функций пищевода. После такого лечения показатель 5-летней выживаемости пациентов превышает 85%.
 При местно-распространенной форме аденокарциномы пищевода и наличии регионарных метастазов лечение начинают с полихимиотерапии, дистанционного или внутрипросветного облучения. Неоадъювантная терапия улучшает результаты оперативного вмешательства и повышает показатели выживаемости больных. Химиолучевые методы также назначаются в послеоперационном периоде для ликвидации метастазов и как основной способ лечения при нерезектабельных опухолях.

 В большинстве случаев наблюдается запоздалая диагностика аденокарциномы пищевода, поэтому отдаленные исходы неблагоприятные. Уровень 5-летней выживаемости составляет 18%, причем многие пациенты умирают в течение первого года после постановки диагноза. Для снижения заболеваемости необходимо проводить своевременное лечение состояний, провоцирующих кишечную метаплазию: гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, диафрагмальной грыжи, ахалазии кардии.
 Учитывая высокую распространенность аденокарциномы пищевода, рекомендованы скрининговые программы для ранней диагностики болезни. Скрининг показан людям с длительным стажем ГЭРБ и множественными факторами риска. Диагностика проводится путем эндоскопии, при наличии измененных участков слизистой выполняется биопсия и гистологический анализ. При выявлении метаплазии или дисплазии пациенты находятся под динамическим наблюдением врача.

 1. Рак пищевода и кардии. Клинические рекомендации Общероссийского национального союза «Ассоциация онкологов России». 2021.
 2. Аденокарцинома пищевода. Обзор литературы. Состояние проблемы к началу XXI века: клиника, диагностика, лечение/ А.А. Морошек, М.В. Бурмистров// Поволжский онкологический вестник. 2020. №3.
 3. Пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Существует ли проблема. Д.И. Василевский, С.Г. Баландов, Л.И. Давлетбаева, И.С. Тарбаев// Российские биомедицинские исследования. 2018. №2.
 4. Аденокарцинома пищевода: факторы риска и современные стратегии скрининга/ И.В. Маев, Д.Н. Андреев, Ю.А. Кучерявый, М.П. Щегланова// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. №2.