Рефлюкс-нефропатия у детей

 Рефлюкс-нефропатия у детей. Это склероз почечной паренхимы, который возникает в результате регургитации мочи и приводит к хроническому поражению почек. Риск развития заболевания повышается при высокой степени и длительном существовании рефлюкса, инфекции почек и мочевыделительной системы. Клинически патология проявляется болями в пояснице, дизурическими расстройствами, признаками интоксикации. Диагностика включает ультразвуковое, рентгенологическое и радиоизотопное сканирование почек, уродинамическое исследование, комплекс лабораторных анализов. Лечение проводится консервативно с помощью нефропротективной и антибактериальной терапии либо хирургическим способом.

 Рефлюкс-нефропатия (РН) - термин, который употребляется с 1973 г. и включает в себя комплекс осложнений пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР): хронический пиелонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз, сегментарную почечную гипоплазию и вторично сморщенную почку. Рефлюкс-нефропатия возникает у 48-60% детей с ПМР. Наибольшему риску подвергаются пациенты раннего возраста: среди детей до 3 лет осложнение развивается у 94,6%, в возрастной группе 4-7 лет - у 75%. Вследствие высокой распространенности и вероятности необратимых изменений в почках РН представляет серьезную проблему в детской нефрологии.

 Рефлюкс-нефропатия развивается при обратном токе мочи из мочевого пузыря к мочеточникам и собирательным канальцам. Заболевание наблюдается при любой степени ПМР, но при 4-5 степенях рефлюкса практически у всех пациентов возникает нефросклероз. Существенное влияние на развитие рефлюкса оказывают инфекции мочевыделительных путей, которые распространены в педиатрии и резко усиливают вероятность повреждения почек.
 Одним из основных предрасполагающих факторов называют возраст пациентов: чем раньше возникает рефлюкс из пузыря в мочеточник, тем выше риск заболевания. В раннем возрасте среди заболевших преобладают мальчики, по мере взросления детей рефлюкс-нефропатия чаще поражает девочек. Дополнительными факторами риска выступают гипорефлекторный тип дисфункции мочевого пузыря, наличие более 5 стигм эмбриогенеза, которые могут указывать на дисплазию соединительной ткани. Вероятность нефропатии повышается при отсутствии или неэффективной тактике лечения рефлюкса.

 На сегодня существует три механизма рефлюкс-нефропатии при нарушениях уродинамики у детей. Согласно первому из них, патология возникает при сочетании дисплазии почечной ткани и пузырно-мочеточникового обратного заброса мочи. Второй механизм предполагает наличие «стерильного» персистирующего ПМР, который запускает процессы нефросклероза. Третий вариант предполагает сопровождение ПМР мочевой инфекцией, которая и провоцирует почечный склероз.
 Развитие заболевания начинается с нарушения тока мочи в мочевыводящих путях, в результате чего повышается давление внутри почечных лоханок и развивается интерренальный рефлюкс. Поскольку у детей до 3-х лет собирательные трубки имеют больший диаметр, чем в старшем возрасте, у них патология наблюдается намного чаще. Повышенное давление мочи способствует нарушениям кровообращения в почках и развитию тканевой ишемии, которая вызывает ренальную дисфункцию.
 Прогрессирование рефлюкс-нефропатии у детей происходит на фоне повышенной выработки факторов роста и цитокинов, которые активизируют процессы образования соединительной ткани и усиливают явление нефросклероза. Негативное значение имеют иммунологические нарушения, мезангиальная дисфункция и гломерулярная гиперфильтрация. Постепенно эти изменения вызывают рубцевание почечной паренхимы, отставание почки в росте и угнетение ее функции.
 Рефлюкс-нефропатия у детей.

 В практической нефрологии используются различные подходы к систематизации болезни. По степени распространенности патологических изменений выделяют очаговую форму (единичные очаги на полюсах органа) и диффузную форму (обширный склероз с дилатацией чашечно-лоханочной системы). По данным экскреторной урографии, существует 5 степеней рефлюкс-нефропатии (Smellie, 1984):
 • А - умеренные проявления нефросклероза с наличием 1-2 очагов в почечной паренхиме.
 • в - свыше 2-х очагов склероза, между которыми присутствует интактная паренхима почки.
 • С - диффузные изменения паренхимы, расширение ренальных полостей и уменьшение размеров органа.
 • D - финальная стадия заболевания, которая проявляется хронической почечной недостаточностью и сохранностью менее 10% неповрежденной ткани органа.

 Заболевание не имеет патогномоничных клинических проявлений. У большинства пациентов наблюдаются симптомы нейрогенной дисфункции мочевыделения и признаки инфекции мочевыводящих путей. Рефлюкс-нефропатия у детей имеет хроническое прогрессирующее течение, поэтому постепенно все симптомы усугубляются. Конкретные признаки заболевания в основном определяются возрастом пациента.
 На первом году жизни рефлюкс-нефропатия характеризуется частыми срыгиваниями и рвотой, судорожным синдромом, расстройствами пищеварения. Младенцы медленно набирают массу тела, у них бывают эпизоды гипо- и гипертермии. В раннем и дошкольном возрасте усиливаются почечные проявления, которые представлены болями в пояснице или в животе, учащенным мочеиспусканием, недержанием мочи. Периодически возникают подъемы температуры, головные боли, слабость.
 По мере взросления ребенка и его способности и конкретизировать жалобы при расспросах удается определить болезненное мочеиспускание, императивные позывы, боли по ходу мочеточника. При инфицировании мочевых путей наблюдается помутнение, пенистость и неприятный запах мочи. При длительно существующей рефлюкс-нефропатии у детей появляются головные боли и дискомфорт в области сердца, которые связаны с развитием вторичной артериальной гипертензии.

 Вероятность необратимых последствий рефлюкс-нефропатии у детей коррелирует с длительностью ее существования. При стаже болезни около 1 года признаки почечной дисфункции и замедления роста органа наблюдаются у 39,9% пациентов, спустя 3 года от начала заболевания - у 91,6%, спустя 5 и более лет - у 97,2%. Рефлюкс-нефропатия приводит к развитию хронической болезни почек (ХБП) у большинства детей и злокачественной артериальной гипертензии у 10% пациентов.

 Обследование детей с нарушениями мочеиспускания проводится детским нефрологом. При сборе жалоб и анамнеза удается обнаружить неспецифические признаки патологии мочевыделительной системы. Основную информацию для постановки диагноза дают лабораторные и инструментальные методы диагностики. Для выявления рефлюкс-нефропатии у детей назначаются следующие методы:
 • УЗИ почек. При ультразвуковом исследовании определяется сморщивание органа, бугристые контуры, неравномерная паренхима с участками гиперэхогенности. При допплерографии ренальных сосудов визуализируется снижение кровотока и уменьшение индекса резистентности.
 • Рентгенологическая диагностика. Обзорная рентгенография и экскреторная урография признаны одними из основных методов исследования при ПМР и подозрении на рефлюкс-нефропатию. Для уточнения диагноза может назначаться мультиспиральная КТ почек и микционная цистография.
 • Уродинамические исследования. Для выявления нарушений мочевыделения проводится урофлоуметрия, которая дает объективную информацию о состоянии мочевого пузыря, скорости, объеме и типе кривой потока мочи. Дополнительно измеряют объем остаточной мочи с помощью ультразвука.
 • Нефросцинтиграфия. Радиоизотопное исследование проводится для уточнения степени тяжести рефлюкс-нефропатии у детей. С этой целью назначается динамическая и статическая сцинтиграфия, показывающая объем поврежденной и функционирующий паренхимы органа.
 • Лабораторная диагностика. Пациентам назначают расширенный комплекс исследований, который включают общие анализы мочи и крови, пробу Зимницкого, анализ по Нечипоренко, бактериологический посев мочи. Обязательно проводят биохимический анализ крови, определяют скорость клубочковой фильтрации, электролитный профиль крови.

 При постановке диагноза дифференцируют врожденную гипоплазию почки и вторичное сморщивание органа. С этой целью проводится ангиография почечных сосудов. В ходе комплексной диагностики исключают:
 • врожденные пороки реальных артерий;
 • тромбоз почечных вен;
 • другие ренальные патологии: пиелонефрит, гломерулонефрит, туберкулез почек.
 Дифференциальная диагностика также проводится с осложнениями системной красной волчанки, васкулита, других аутоиммунных патологий.
 УЗИ почек ребенку.

 Основу медикаментозного лечения болезни составляет прием нефропротекторов, к которым относят ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Препараты назначают на длительный срок с целью снижения концентрации провоспалительных цитокинов, профилактики дальнейшего прогрессирования нефросклероза, повышения функциональной активности почек и клубочковой фильтрации.
 При сочетании рефлюкс-нефропатии с инфекцией почек или мочевыводящей системы обязательно применяется антибиотикотерапия. При хроническом рецидивирующим течении показан непрерывный прием антибиотиков до 3-х месяцев и противорецидивное лечение уросептиками в течение 6-12 месяцев. Дополнительно используются фитопрепараты, добавки с ПНЖК, антиоксиданты. Хороший эффект показывает физиотерапия: электрофорез, магнитотерапия, лечебные ванны.
 Структурные изменения при высокой степени рефлюкса и неэффективности консервативной тактики являются показанием к оперативному вмешательству. Хирургическая помощь направлена на ликвидацию ПМР и восстановление нормальной уродинамики. С этой целью назначаются открытые операции для формирования нового клапанного механизма в мочевыделительной системе и эндоскопические методы - имплантация препаратов в области вхождения мочеточника в мочевой пузырь.

 Динамика рефлюкс-нефропатии зависит от своевременности ее диагностики и начала лечения. При отсутствии помощи в течение 12 месяцев от начала склеротических процессов возможно формирование ХБП и резистентной артериальной гипертензии. Чем раньше возникает заболевание, тем менее благоприятный прогноз для ребенка. Профилактика включает раннее выявление нарушений уродинамики в педиатрической практике и их адекватную коррекцию.

 1. Диагностика рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста/ Н.М. Зайкова// Практика педиатра. 2021. №2.
 2. Рефлюкс-нефропатия у детей: ранняя диагностика и мониторинг/ О.Л. Морозова// Урология. 2017. №4.
 3. Хроническая болезнь почек: рефлюкс-нефропатия у детей/ О.В. Лавренчук, И.В. Багдасарова// Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. 2016. №3.
 4. Механизмы повреждения почечной паренхимы при рефлюкс-нефропатии у детей/ М.М. Батюшин// Вестник урологии. 2013. №2.

• 29% Compare Hypoplastic kidney dysplasia
• 28% Compare Horseshoe kidney
• 28% Compare Recurrence of kidney cancer
• 27% Compare Hypertensive nephropathy
• Show all