Химический ожог пищевода у детей

 Химический ожог пищевода у детей. Это повреждение стенки органа при проглатывании веществ с прижигающими и коррозионными свойствами. Большинство эпизодов происходит случайно, намного реже бывает преднамеренный прием отравляющей жидкости с суицидальной целью. Травма пищевода проявляется сильными болями, рвотой с примесями крови, избыточным слюноотделением, признаками интоксикации и шока. Для диагностики назначают ЭФГДС, рентгенографию ОГК, лабораторные исследования. Лечение проводится консервативными методами - фармакотерапия и щадящая диета, по мере заживления ожога выполняют бужирование для профилактики образования рубцов.

 Частота визитов к врачу с подозрением на ожог пищевода у ребенка достигает 37,5 случаев на 100 тыс. населения, при этом химические поражения эзофагеальной стенки определяются у 13% обратившихся пациентов. Более 77% всех случаев приходится на период 1-3 года, второй пик диагностики патологии - подростковый возраст. Химические ожоги представляют серьезную угрозу для здоровья и качества жизни, поскольку они глубоко поражают стенку органа и вызывают ее рубцовое перерождение. Поэтому проблема не теряет актуальности в педиатрии и детской хирургии.

 Химический ожог чаще всего возникает при случайном приеме вещества, когда маленький ребенок находит бутылку с неизвестным содержимым и хочет попробовать его на вкус. У подростков встречаются случаи травмы пищевода после употребления токсичных суррогатов алкоголя, при намеренном отравлении бытовой химией или другими ядовитыми жидкостями. Вещества, вызывающие химическое повреждение, можно разделить на следующие категории:
 • Кислоты. Уксусная кислота и эссенция - самая частая причина бытовых отравлений и ожогов пищевода у детей. Намного реже дети проглатывают соляную, серную, азотную или щавелевую кислоты.
 • Щелочи. Тяжелые ожоги пищевода у детей вызываются составами для очистки труб, аммиаком, каустической содой (едкий натр) и каустическим поташом (едкий калий). Серьезную опасность представляют проглоченные и застрявшие в пищеводе батарейки, которые выделяют щелочной электролит.
 • Сильные окислители. Химические повреждения провоцируются концентрированными растворами перекиси водорода, перманганата калия, других окислителей, которые входят в состав чистящих, моющих и отбеливающих средств.
 • Другие прижигающие вещества. Повреждающее действие на эзофагеальную стенку оказывают многие жидкости с агрессивным составом: растворы йода и бриллиантового зеленого, нашатырный спирт, ацетон. Также встречаются случаи проглатывания жидкого клея.

 Характер и глубина поражения тканей определяются видом, количеством и концентрацией прижигающего вещества. Кислотосодержащие жидкости вызывают коагуляционный некроз - омертвение поверхностного слоя стенки пищевода с образованием плотного сухого струпа. Денатурированные белки препятствует проникновению кислоты вглубь ткани, поэтому вероятность тотального поражения и прободения органа невелика.
 Щелочные составы вызывают более тяжелый колликвационный некроз. Они преимущественно влияют на нейтральные жиры и липопротеины, вызывая реакции омыления. В области поражения не формируется защитная корочка, поэтому щелочи легко проникают во все слои пищевода. Они вызывают глубокие химические травмы с менее благоприятным прогнозом, быстро распространяются и чреваты тотальным повреждением органа.
 Помимо местного прижигающего действия, вещества обуславливают системный токсический эффект. Попадание частиц в кровь вызывает нарушения сосудистой проницаемости, расстройства микроциркуляции, токсическую коагулопатию. Патологии свертываемости крови наиболее выражены при отравлении уксусной кислотой, которая провоцирует гемолиз эритроцитов. При отсутствии своевременной помощи преобладает анаэробный метаболизм, развивается декомпенсированный ацидоз.
 Химический ожог пищевода у ребенка.

 В практической хирургии существуют разнообразные подходы к систематизации химических ожогов пищевода у детей. По эндоскопическим данным травмы подразделяются на 4 степени (по Zargar):
 • I - гиперемия и отек слизистой оболочки;
 • II. Кровоизлияния, волдыри и язвы в эзофагеальной стенке;
 • III. Глубокие язвы и участки некроза;
 • IV. Перфорация органа.
 По распространенности зоны повреждения выделяют 3 вида ожогов:
 • Очаговый. Поражение затрагивает не более половины окружности пищевода, протяженность ожоговых изменений составляет менее 1/3 от длины органа.
 • Ограниченный. Признаки повреждения носят циркулярный характер, однако распространяются не более чем на половину длины пищевода.
 • Распространенный. Химические ожоги покрывают свыше половины длины органа и затрагивают все его стенки.

 Клинические проявления химического ожога пищевода у детей определяются стадией заболевания, количеством и составом выпитой жидкости. На начальном этапе возникают сильные боли во время глотания и за грудиной, обильное слюнотечение, рвота содержимым желудка с примесями крови. При глубоком ожоге самочувствие ребенка быстро ухудшается: кожа становится бледной, на ней выступает холодный пот, прогрессирует одышка и нарушения сердечного ритма.
 Маленькие дети, составляющие основную группу пострадавших, не могут точно определить и высказать свои жалобы, поэтому следует ориентироваться на объективные симптомы. Необходимо обращать внимание на свежие ожоги губ и ротовой полости, следы реагентов в периоральной зоне. Клиническая картина возникает быстро, поэтому родителям нужно осмотреть комнату, в которой находился ребенок, на предмет опасных жидкостей, находящихся в свободном доступе.
 На стадии отторжения некротических тканей сохраняется болезненность при глотании, возможна рвота с примесями омертвевших тканей пищевода. Этот период длится до 3-х недель, после чего интенсивность болевого синдрома уменьшается, ребенок постепенно возвращается к полноценному питанию. Затем возникает стадия образования структур, которая продолжается до 6 месяцев, сопровождается дискомфортом при поспешном приеме пищи и проглатывании крупных кусков.

 Негативные последствия химической травмы подразделяют на ранние и поздние. К ранним относят отек гортани и асфиксию, массивное кровотечение из пищевода или желудка, прободение эзофагеальной стенки с развитием медиастинита. Поздние осложнения включают гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ), грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, нарушения моторики пищевода и трудности с продвижением пищевого комка в желудок.
 Наиболее частое и опасное последствие химического ожога пищевода у детей - рубцовый стеноз, который формируется в 4-30% случаев. Вероятность патологии определяется составом отравляющего вещества, временем оказания медицинской помощи, выбранным способом лечения. Рубцы сужают просвет органа, нарушают проходимость пищи и воды, снижают качество жизни пациента. Лечение такого осложнения длительное и травматичное, что создает дополнительные трудности для ребенка.

 Медицинскую помощь пострадавшим оказывает детский хирург. Поскольку повреждения эзофагеальной стенки быстро распространяются и сопровождаются общей интоксикацией, необходимо в кратчайшие сроки доставить ребенка к врачу. На консультации проводится сбор анамнеза, оценка объективных признаков, осмотр ротовой полости. Для подтверждения химического ожога пищевода назначаются такие диагностические методы:
 • Рентгенография. Исследование выполняют после премедикации и введения анальгетиков, чтобы уменьшить страдания пациента. Сначала проводится обзорная рентгенография органов грудной клетки, по данным которой определяют перфорацию пищевода, наличие воздуха в средостении. По показаниям ее дополняют рентгеноконтрастной визуализацией для уточнения глубины ожога.
 • Эндоскопическое исследование. Эзофагоскопия показана в первые 2-3 дня с момента повреждения, чтобы определить распространенность и степень поражения органа. Детям любого возраста ЭФГДС выполняют только в условиях общей анестезии, чтобы не вызывать новые болевые ощущения и не усугубить травму пищевода.
 • Лабораторные анализы. Результаты клинического и биохимического анализов крови в остром периоде необходимы для оценки общего состояния ребенка, подтверждения или исключения системного токсического влияния прижигающих веществ. Учитывая высокий риск нарушений коагуляции, обязательно выполняется коагулограмма.

 Химические ожоги пищевода у детей дифференцируют с инородными телами в верхних отделах ЖКТ, термическими повреждениями эзофагеальной слизистой, эрозивным и аллергическим эзофагитом. В хронической стадии при формировании рубцовых стриктур необходимо отличать постожоговый стеноз от проявлений диафрагмальной грыжи, доброкачественных и злокачественных новообразований.
 Эзофагоскопия ребенку.

 Медицинская помощь начинается немедленно после поступления пациента в хирургический стационар. В первые 6 часов после проглатывания опасной жидкости по возможности выполняют промывание желудка через зонд, чтобы удалить остатки токсических соединений, уменьшить резорбцию веществ в кровь. Детям с химическими травмами пищевода назначается комплексное медикаментозное лечение:
 • Анальгетики. Ожоги сопровождаются сильным болевым синдромом, который купируют нестероидными противовоспалительными препаратами в парентеральной форме. По показаниям их комбинируют со спазмолитиками и опиоидными анальгетиками.
 • Кортикостероиды. Препараты показывают хороший эффект в ранней стадии болезни для уменьшения реактивного отека дыхательных путей, восстановления бронхиальной проходимости. Также они снижают риск формирования рубцовых стенозов.
 • Инфузионные растворы. Чтобы уменьшить проявления токсического шока и его осложнений, назначают кристалловидные и коллоидные растворы, препараты плазмы и отдельных компонентов крови, раствор натрия гидрокарбоната для коррекции ацидоза.
 • Антисекреторные препараты. Рекомендованы ингибиторы протонной помпы и другие лекарства, которые снижают кислотность в желудке, уменьшают заброс его содержимого в пищевод. Они создают благоприятные условия для заживления ожога.
 • Антикоагулянты. Медикаменты назначаются при токсической коагулопатии, дозировки подбираются индивидуально с учетом показателей свертываемости крови. Если ожоги осложняются кровотечениями, применяются методы медикаментозного и эндоскопического гемостаза.
 • Антибиотикотерапия. Противомикробные препараты используют для предупреждения инфекционных осложнений. В комбинации с глюкокортикостероидами они также способствуют профилактике рубцовых осложнений.
 Отдельное место в комплексной терапии занимает адекватная нутритивная поддержка. При легкой степени повреждения энтеральное питание естественным путем или через зонд возможно с первых дней после травмы. В течение 1-2 недель детям назначают жидкую щадящую диету, по мере заживления рацион постепенно дополняют новыми продуктами и блюдами. Тяжелые ожоги требуют парентерального питания до уменьшения болевого синдрома и восстановления глотания.
 С 7-10 дня заболевания при положительной динамике заживления ожога начинают бужирование - введение эластических бужей в просвет пищевода, чтобы предупредить развитие рубцовых деформаций. Процедура выполняется под контролем эзофагоскопии или рентгеноскопии для профилактики случайных повреждений органа. Кратность и длительность выполнения манипуляций определяется клинической картиной, данными контрольной ЭФГДС.
 Дети, перенесшие химический ожог пищевода, находятся под наблюдением хирурга в течение нескольких лет и регулярно проходят контрольные обследования. Если бужирование не дает должного эффекта, и сохраняются значительные постожоговые стриктуры, которые нарушают питание, рассматривают вопрос о выполнении реконструктивно-пластических операций. Для восстановления целостности пищеварительного тракта используются трансплантаты.

 При поверхностных ожогах пищевода у детей исход благоприятный. Правильная и своевременная терапия создает условия для полной регенерации слизистой оболочки, помогает предупредить отдаленные осложнения. Более глубокие и распространенные химические травмы имеют сомнительный прогноз, поскольку пациенту может потребоваться дополнительное лечение рубцовых стриктур, длительная реабилитация, существенные ограничения в питании.
 Родителям и другим взрослым членам семьи необходимо внимательно относиться к профилактике химических ожогов пищевода. Бытовую химию и другие агрессивные жидкости нельзя оставлять в свободном доступе, все бутылки и банки желательно убирать на верхние полки, откуда ребенок точно не сможет их достать. Составы должны храниться в емкостях со специальной маркировкой, а не в таре из-под напитков или еды, привлекающей внимание ребенка.

 1. Химический ожог пищевода. Клинические рекомендации Минздрава РФ. 2021.
 2. Лечение химических ожогов пищевода у детей/ В.А. Дегтярь и соавт. Хирургия детского возраста. 2017. №3.
 3. Химические ожоги пищевода у детей. Руководство для врачей/ С.И. Адлексеенко, Ю. Янов. 2012.
 4. Рациональный выбор тактики консервативного и хирургического лечения химических ожогов пищевода у детей/ С. Ормантаев, Т. Турсунов, С.А. Мырзахмет, А.А. Сагымбаева// Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016. №3.