Мозжечковый инсульт

• МКБ-10
• G46.4 Синдром мозжечкового инсульта (I60-I67+)

 Мозжечковый инсульт. Это острое нарушение мозгового кровообращения, возникающее при закупорке или повреждении мозжечковых артерий. Невропатология часто развивается у людей, страдающих гипертонией, атеросклерозом, сосудистыми аномалиями. Основные симптомы: вестибулярные нарушения, сильные головные боли, угнетение сознания. В диагностических целях рекомендуется неврологическое обследование, нейровизуализация (КТ или МРТ) и лабораторные исследования. В помощь пациентам с мозжечковым инсультом проводится неспецифическая терапия для поддержки жизненно важных функций и дифференцированное лечение с учетом типа заболевания (тромболитические препараты, кровоостанавливающие средства, операции).

 Инфаркт мозжечка (мозжечка) встречается довольно редко, составляя от 1,5 до 2,3% всех типов острого инсульта (IVAC). Мозжечковый геморрагический инсульт составляет 4,8-10% кровоизлияний в мозг. Пик диагностики патологии приходится на 60 лет. Ишемические поражения в 2-2,5 раза чаще диагностируются у мужчин, а кровоизлияния в мозжечок не различаются между полами. При этом не исключено незначительное поражение органа, которое не фиксируется при жизни, выявляется только на основании данных вскрытия.

 Мозжечковый инсульт имеет аналогичную этиологическую структуру, что и инсульт в других частях мозга. Непосредственная причина влияет на клинику патологии: ишемическая форма связана с тромбозом, эмболией, стенозом или компрессией сосудов, геморрагическая - с нетравматическим разрывом артерий или диапедическим кровоизлиянием. Факторов риска развития болезни множество, основными из которых являются:
 • Сердечно-сосудистые заболевания. Атеросклеротические бляшки в артериях головы и шеи являются основным фактором, вызывающим ишемическое поражение. Кровоизлияния в мозжечок часто возникают на фоне повышенного артериального давления, аневризмы головного мозга, артериовенозной мальформации головного мозга.
 • Сопутствующие заболевания. Многие виды системных патологий инфекционно-аллергической природы сопровождаются васкулитами, при которых увеличивается риск тромбоза и нарушения кровообращения в сосудах головного мозга. Кроме того, вероятность инсульта увеличивается при геморрагическом диатезе, опухолях системы крови.
 • Злоупотребление наркотиками и психоактивными веществами. Возможны спонтанные мозжечковые кровоизлияния из-за гипокоагуляции крови при длительном бесконтрольном приеме антикоагулянтов, фибринолитиков. В группе риска находятся наркоманы, употребляющие кокаин, психостимуляторы амфетаминового ряда.
 • Неправильный образ жизни. Поддающиеся изменению факторы риска включают низкий уровень физической активности, избыточный вес, острые стрессовые ситуации или постоянное психоэмоциональное перенапряжение. Вероятность инсульта значительно увеличивается при курении и злоупотреблении алкоголем.

 В основе ишемической формы заболевания лежит нарушение кровоснабжения ограниченного участка ткани мозжечка, в результате чего погибают некоторые нейроны в центре очага и клетки периферии Софра. Кровоизлияние в ткань мозжечка возникает из-за разрыва сосуда или диапедеза - патологического увеличения проницаемости артерий, что способствует выбросу форменных элементов в нервную ткань.
 Традиционно мозжечок считается центром координации движений, из-за чего при его травме изменяется мышечный тонус и работа мышц-антагонистов становится несогласованной. Характер симптомокомплекса определяется точной площадью поражения.
 Кроме того, мозжечок имеет многочисленные связи с корой головного мозга. Поэтому при острых нарушениях мозжечкового кровообращения нередки когнитивные нарушения (дефицит речи, мышления, психических функций).

 Мозжечковые инсульты делятся на две большие категории: ишемические (инфаркт мозжечка) и геморрагические (кровоизлияние), что имеет первостепенное значение при определении прогноза и тактики лечения. Также в современной неврологии используется топографическая классификация поражений мозжечка, согласно которой выделяют 3 формы заболевания:
 • Территориальный. Патологический очаг охватывает таз верхней мозжечковой артерии (VMA) с ее медиальными ветвями, переднюю нижнюю (PNMA) или нижнюю заднюю (PICA) мозжечковую артерию с ее латеральными и медиальными ветвями.
 • Край (соединение). Пораженная нервная ткань располагается на границе двух основных артериальных бассейнов мозжечка.
 • Несколько. Изолированные инсульты затрагивают не менее 2 артериальных бассейнов, при этом между ними прослеживаются участки неизмененной паренхимы.

 Клинические признаки мозжечковых инсультов определяются их локализацией. При расположении очага в бассейне ЗНМА преобладают симптомы поражения вестибулярного аппарата. У больных возникают приступы головокружения, шаткая шаткая походка, нарушение координации движений. Также беспокоит сильная головная боль в затылочной области, заметны тошнота и рвота, непроизвольные подергивания глазных яблок (нистагм).
 При изолированном повреждении ткани мозжечка, снабжаемой ММА, преобладают нарушения координации. У 73% пациентов наблюдается атаксия, у 70% - шаткость походки, у 60% - нарушение функции речи. Частота появления тошноты, головокружения, нистагма не превышает 40%. Нарушения в области кровоснабжения ПНМА обычно проявляются внезапной глухотой на стороне очага, которая дополняется разнообразными церебральными симптомами.
 Ассоциированные симптомы: Рвота. Сильное головокружение. Скандированная речь. Тошнота. Шаткая походка.

 Обширные мозжечковые кровоизлияния могут вызвать быстрое усиление симптомов ствола головного мозга из-за дислокации головного мозга. Такие пациенты находятся в бессознательном состоянии, имеют нарушения жизнедеятельности. Также возможно появление неконтролируемой гипертермии, генерализованных судорог. Летальность 20-50%.
 Наиболее опасным последствием инфаркта мозжечка является выраженный отек пораженного участка, который формируется на 2-3 день болезни. Осложнение возникает у 5-15% пациентов, характеризующихся сниженной динамикой спинномозговой жидкости задней черепной ямки, острой окклюзионной гидроцефалией. При отсутствии своевременной помощи в 80% случаев состояние заканчивается летальным исходом из-за фатального повреждения ствола головного мозга.
 При инсульте, как правило, отмечаются внемозговые осложнения. К ним относятся инфекционные процессы: пневмония, воспаление мочевыводящих путей, перитонит. В тяжелых случаях развивается сепсис, присоединяется отказ нескольких органов. Из-за длительной принудительной иммобилизации могут возникнуть пролежни, атрофия мышц, тромбоз глубоких вен.

 Больной осмотрен неврологом. Первичные диагнозы включают проверку уровня сознания и рефлексов, оценку состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При выявлении подозрительных признаков инсульта, сочетающегося с нарушением координации, ставится предварительный диагноз мозжечкового инсульта. Расширенная диагностика состоит из следующих методов:
 • МРТ головного мозга. Магнитно-резонансная томография - самый информативный метод, который показывает очаговые поражения нервной ткани, помогая установить степень и место повреждения. Исследование дает надежные результаты с самых первых дней болезни.
 • Компьютерная томография головного мозга. Он используется как альтернатива МРТ для определения местоположения и объема гематомы в мозжечке во время кровотечения. При ишемических поражениях КТ менее информативна, достоверные признаки инфаркта мозжечка появляются через несколько дней.
 • Лабораторные методы. При подозрении на инсульт мозжечка проводится стандартный набор анализов, включающий клинические и биохимические анализы крови, оценку параметров острой фазы и коагулограмму. При необходимости исследуются маркеры сердечной мышцы, состав газометрии.

 Всем пациентам с мозжечковым инсультом проводится неспецифическая терапия, включающая поддержание жизненно важных функций, контроль артериального давления и коррекцию водно-электролитного баланса. При гипертермии эффективны нестероидные противовоспалительные препараты и методы физического охлаждения. Дифференцированная терапия при излиянии мозжечка включает:
 • Тромболитики. Специфические препараты (альтеплаза) наиболее эффективны при введении в течение первых 3-6 часов после начала ишемического инсульта. Они растворяют тромбы, восстанавливают кровоток к пораженному месту.
 • Антиагреганты. Ацетилсалициловую кислоту применяют через сутки после приема тромболитиков или сразу после установления диагноза ишемического инсульта, если применение альтеплазы невозможно.
 • Антикоагулянты. При доказанном кардиоэмболическом генезе инсульта рекомендуется прием антикоагулянтов (нефракционированный гепарин, надропарин). Одновременно назначают вазоактивные вещества (винпоцетин, ницерголин).
 • Гемостатики. Препараты являются приоритетными в лечении геморрагического мозжечкового инсульта. Для этого можно использовать препараты кальция, этамзилат, синтетические аналоги витамина.
 При тромбозе мозжечковой артерии возможно применение эндоваскулярной тромбэктомии в течение первых 6-8 часов после развития инсульта для восстановления кровотока. В случае кровоизлияний в ткань мозжечка рассматривается операция по удалению гематомы транскраниальным методом. При окклюзионной гидроцефалии желудочковый дренаж необходим для предотвращения вывиха ствола головного мозга.

 После инсульта часто сохраняются остаточные неврологические симптомы, требующие адекватных восстановительных мероприятий. Реабилитация начинается с назначения ноотропов, нейрометаболических препаратов, адаптогенов. После стабилизации состояния пациента подбирается физиотерапевтическая программа, лечебная физкультура по показаниям, проводится речевая реабилитация.

 Прогноз при инсульте мозжечка зависит от характера, локализации и степени повреждения. Несмотря на улучшение стандартов оказания медицинской помощи, смертность остается высокой: около 15-20% при ишемических поражениях, 50-80% при геморрагических. Профилактика включает комплексное лечение сердечных заболеваний, нормализацию липидного обмена и ведение здорового образа жизни.

 1. Неврология и нейрохирургия/ Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова. 2016.
 2. Особенности метаболизма головного мозга при инсульте мозжечка: автореферат диссертации/ И.В. Переверзев. 2011.
 3. Клинико-неврологическое и МР-томографическое исследования инсультов мозжечка/ Г.Р. Хузина, Э.И. Богданов// Казанский медицинский журнал. 2008. №2.
 4. Этиология, патогенез, клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения/ И.А. Измайлов //«РМЖ». 2003. №10.

• Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых