Верруциформная эпидермодисплазия

 Верруциформная эпидермодисплазия. Это поражение кожи, связанное с ВПЧ, характеризующееся множественными бородавчатыми высыпаниями. Основные очаги обнаруживаются на лице, руках, предплечьях, ногах, подошвах стоп, в промежности. Элементы представлены плоскими бородавками, покрытыми роговой массой серо-черного цвета. Диагностическими критериями являются данные гистологического исследования, положительный результат ПЦР-теста на этиологически значимые серотипы вируса папилломы. Лечение состоит из общей и местной терапии интерфероном, удаления бородавчатых элементов криодеструкцией, лазером, хирургическим методом.

 Бородавчатая (бородавчатая) эпидермодисплазия Левандовски-Лутца - это папилломавирусная инфекция кожи, которая развивается у генетически предрасположенных людей. Заболевание также известно как диссеминированный (генерализованный) веррукоз, врожденные дискератотические бородавки. Патология кожи была подробно исследована в 1922 г. дерматологами Ф. Левандовски и У. Лутцем. На сегодняшний день описано более 200 случаев заболевания. Веррукозные элементы появляются уже в детстве или подростковом возрасте, сохраняются на протяжении всей жизни, имеют высокий потенциал злокачественности, что определяет актуальность бородавчатой эпидермодисплазии в клинической дерматологии.

 Бородавчатая эпидермодисплазия - генодерматоз папилломавирусной этиологии. У большинства пациентов есть дефекты генов EVER1 и EVER2, которые расположены на длинном плече хромосомы 17 и кодируют эндоплазматические трансмембранные белки. Генные мутации повышают восприимчивость кожи к определенным серотипам папилломавируса.
 У пациентов с бородавчатой эпидермодисплазией выявляется около 20 типов ВПЧ, включая ВПЧ-3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 19, 20, 21, 25, 36, 47, 49 и другие (иногда одновременно обнаружено несколько серотипов). Около 80% пациентов имеют ВПЧ-5 и ВПЧ-8, которые обладают высокой онкогенной активностью. Заражение происходит через микротравмы, воспаление кожи и слизистых оболочек.
 Большинство случаев генодерматоза носят спорадический характер, четверть случаев имеет аутосомно-рецессивное, иногда аутосомно-доминантное наследование, и можно проследить рецессивное X-наследование. Изредка заболевание не передается по наследству, а приобретается по своей природе, развивается у пациентов с вторичными иммунодефицитами различного происхождения: у ВИЧ-инфицированных, перенесших трансплантацию органов и получающих иммуносупрессивную терапию.

 Гены EVER1 / EVER2 кодируют белки, которые образуют комплекс с белком-носителем цинка ZnT-1 в мембране эндоплазматического ретикулума (ER) кератиноцитов. Цинк является важным кофактором, необходимым для синтеза вирусных белков, и нормальная активность генов EVER1 / EVER2, по-видимому, препятствует доступу вируса папилломы к хранилищам микроэлементов в ядре клеток-хозяев, предотвращая его посев и репликацию.
 Мутационная изменчивость приводит к повышенной восприимчивости микроорганизма к ВПЧ рода бета, усилению экспрессии вирусных генов, что сопровождается нарушением дифференцировки эпителиальных клеток и появлением рассеянных плоских бородавок. Подавление клеточного иммунитета играет важную роль в патогенезе, но пока не установлено, является ли это следствием инфекции или наследственной предрасположенности.
 Гистологическая картина диссеминированного веррукоза соответствует картине плоских бородавок: эпидермис утолщен, койлоциты находятся в зернистом слое, что свидетельствует о цитопатическом действии вируса. Характерной чертой бородавчатой дисплазии является наличие клеток с увеличенным объемом бледной цитоплазмы.

 С учетом типа ВПЧ и прогноза злокачественности бородавок выделяют две формы бородавчатой эпидермодисплазии: простую и диспластическую:
 • легкий. Это широко распространенное разрастание доброкачественных плоских папул, в основном на шее и теле. Сыпь связана с ВПЧ-3 и ВПЧ-10.
 • диспластический. Бородавки возникают на открытых участках тела в раннем детстве и обладают высоким онкогенным потенциалом. Упоминаются типы ВПЧ 5 и 8.

 Проявление заболевания можно наблюдать в младенчестве (7,5%), дошкольном возрасте (61,5%), в период полового созревания (22%), в подростковом возрасте. Поражения кожи полиморфны. Элементы - гипо- и гиперпигментированные плоские бородавчатые папулы, бляшки неправильной формы, очаги гиперкератоза, дисхромии. Образования вырастают до размеров горошины (3-5 мм), но есть и более крупные элементы. Их окраска может соответствовать цвету обычной кожи или быть розоватой, красновато-коричневой. Помимо элементов бородавок есть «кофейные» пигментные пятна, лентиго.
 Чаще всего высыпания обнаруживаются на открытых участках кожи: лице, шее, тыльной стороне рук, предплечьях, ногах. Иногда поражаются подмышечная область, область промежности и губы. Алопеция может возникнуть на коже черепа, пораженной сыпью. Элементы имеют тенденцию сливаться и образовывать большие конгломераты, покрытые серо-черной роговой массой. В запущенных случаях разросшиеся бородавки становятся похожими на ветки деревьев - отсюда и просторечное название патологии «Синдром древесного человека».

 В онкодерматологии бородавчатая эпидемодисплазия относится к предраковым состояниям. Папилломавирусный генодерматоз может осложняться болезнью Боуэна, бовеноидным папулезом. Примерно у 25-30% (по некоторым данным - 60%) пациентов в возрасте 30-40 лет на открытых участках кожи развивается немеланомный рак кожи, чаще всего плоскоклеточный рак, иногда базальноклеточный рак.
 Рак кожи, связанный с бородавчатой эпидемодисплазией, характеризуется периневральной и лимфатической инвазией, агрессивным клиническим течением, отдаленными метастазами, ведущими к смерти.

 Диагноз бородавчатой эпидемодисплазии основывается на клинических данных, подтвержденных результатами лабораторных исследований. Консультации дерматолога и иммунолога обязательны. Для проверки патологии выполняется следующее:
 • Биопсия кожных элементов. При взятии проб и гистологическом исследовании выявляются типичные изменения: умеренный гиперкератоз, гипергранулез, акантоз, эпидермис, перинуклеарная вакуолизация кератиноцитов, бледность цитоплазмы.
 • Обнаружение возбудителя. Метод ПЦР позволяет не только обнаружить папилломавирус в ткани, но и типизировать его, что чрезвычайно важно для прогнозирования риска злокачественного новообразования. Кроме того, для обнаружения возбудителя используются флуоресцентная гибридизация и иммуногистохимические методы.
 • Генетическое консультирование. Медико-генетическое консультирование пациентов и их близких родственников необходимо для расчета вероятности рождения детей с подобной патологией.

 Дифференциальный диагноз следует ставить с другими кожными заболеваниями, сопровождающимися генерализованными высыпаниями. Исследования генетики и молекулярной морфологии исключают:
 • вирусные бородавки;
 • остроконечные кондиломы;
 • бородавчатый акрокератоз Хопфа;
 • фолликулярно-вегетативный дискератоз (болезнь Дарье);
 • врожденная пойкилодермия с бородавчатым гиперкератозом;
 • пигментная ксеродермия;
 • другие генодерматозы.

 Методы генной терапии врожденных дискератотических кондилом не разработаны. В настоящее время доступны только лекарственные препараты и хирургические методы, позволяющие с временным успехом уменьшить проявления бородавчатой эпидермодисплазии. Оптимальную терапию, ее продолжительность и частоту курсов подбирает дерматолог. На практике используются:
 • Лекарства для системного и местного применения. Внутрь назначают иммуномодуляторы, витамин А, ретиноиды, препараты интерферона. Наружно применяют мази с кератолитическим действием, местные ретиноиды, мазь 5-фторурацил. Описаны положительные эффекты фотодинамической терапии 5-аминолевулиновой кислотой.
 • Разрушение элементов физическими методами. Для достижения приемлемого косметического и функционального результата бородавки удаляют с помощью криотерапии, лазерной коагуляции, электрокоагуляции и хирургического иссечения. Как правило, требуются многократные повторные процедуры по уничтожению кондилом.

 В настоящее время не существует методов полного излечения бородавчатой эпидермодисплазии. Несмотря на периодические курсы лечения и хирургическое удаление элементов бородавки, рецидивов предотвратить невозможно. Даже при доброкачественном течении болезнь значительно ухудшает качество жизни.
 Большое внимание при ведении пациентов с диспластическим вариантом заболевания уделяется профилактике элементарных злокачественных новообразований. Для этого рекомендуется регулярно проходить дерматологические осмотры, защищать кожу от прямых солнечных лучей одеждой и кремами с SPF. Профилактическая вакцинация против ВПЧ считается нецелесообразной, поскольку существующие вакцины не защищают от типов ВПЧ, вызывающих бородавчатую эпидермодисплазию Левандовски-Лутца.

 1. Доброкачественные эпидермальные новообразования кожи/ В.В. Козловская, А. Бёер-Ауер// Дерматология. сonsilium Medicum. 2018. №3.
 2. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных вирусными бородавками. 2015.
 3. Проблемы диагностики и лечения папилломавирусных инфекций кожи и слизистых оболочек/ Родин А.Ю., Сердюкова Е.А., Щава С.Н. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2011.
 4. Дерматологические болезни и инфекции, передаваемые половым путем/ В.М. Козин, Ю.В. Козина, Н.Н. Янковская - 2016.